肺炎教學（課件分享）

1、肺炎教學（課件分享） 作者：作者：Dr.FengDr.Feng 肺炎教學（課件分享） 2020/12/15肺炎教學（課件分享）2 教學查房目的 l掌握CAP的定義。 l掌握CAP的臨床表現(xiàn)。 l掌握CAP的診斷及鑒別診斷。 l掌握CAP的治療原則。 2020/12/15肺炎教學（課件分享）3 教學查房流程 l先集中，老師向同學介紹本次查房目的、要求和步驟。 l在床邊聽取同學匯報：病史、體檢、輔助檢查結(jié)果、入院診治經(jīng)過、治療措施及反應(yīng)、 目前存在的診療問題。 l注意站位：老師站床頭右側(cè)，被查學生站左側(cè)。 2020/12/15肺炎教學（課件分享）4 教學查房流程 l老師補充詢問病史，核實、修改病史

2、（注意隱私和保護性醫(yī)療），并說明補充詢問原 由。 查閱病史重點： 現(xiàn)病史的邏輯性 診斷的完整性 鑒別診斷的嚴密性 診療方案的個體化 2020/12/15肺炎教學（課件分享）5 教學查房流程 l同學作體格檢查（陽性體癥），老師點評學生體檢手法正確與否。 l作示范演示，注意體檢手法的規(guī)范性 l可選擇其他病例進行陽性體征的示范 （最好有鑒別診斷意義的病例） 2020/12/15肺炎教學（課件分享）6 CAP的定義 社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺 實質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入

3、院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。 2020/12/15肺炎教學（課件分享）7 CAP的診斷與鑒別診斷 l新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 l發(fā)熱。 lWBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移。 l肺實變體征和(或)濕性羅音。 l胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。 l以上14項中任何一款加第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、 肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。 2020/12/15肺炎教學（課件分享）8 什么樣的CAP病人需要收住入院 具備下列情形之一尤其是

4、兩種情形并存時，若條件允許建議住院治療。 l年齡65歲。 l存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素：慢性阻塞性肺疾病；糖尿病；慢性心、腎功能不全； 吸入或易致吸入因素；近1年內(nèi)因CAP住院史；精神狀態(tài)改變；脾切除術(shù)后狀 態(tài)；慢性酗酒或營養(yǎng)不良。 l體征異常：呼吸頻率30次/min；脈搏120次/min；血壓90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；體溫40或35；意識障礙；存在肺外感染病灶如敗血癥、 腦膜炎。 l實驗室和影像學異常：WBC20109/L，或4109/L，或中性粒細胞計數(shù) 1109/L；呼吸空氣時PaO260 mm Hg、PaO2/FiO2300，或PaCO250 mm Hg

5、； 血肌酐(Scr)106 mol/L或血尿素氮(BUN)7.1 mmol/L；Hb90 g/L或紅細胞壓 積(HCT)30%；血漿白蛋白2.5 g/L；敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的證據(jù)， 如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時間(PT)和部分凝血活酶時間(PTT)延長、血 小板減少；X線胸片病變累及一個肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴散或出現(xiàn)胸腔積 液。 2020/12/15肺炎教學（課件分享）9 肺炎病情嚴重程度的評價 意識障礙。 呼吸頻率30次/min。 PaO260 mm Hg、PaO2/FiO2300，需行機械通氣治療。 血壓90/60 mm Hg。 胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，

6、或入院48 h內(nèi)病變擴大50%。 少尿：尿量20 ml/h，或80 ml/4 h，或急性腎功能衰竭需要透析治療。 2020/12/15肺炎教學（課件分享）10 肺炎病情嚴重程度的評價 需要了解：PSI和英國胸科學會CURB-65、美國指南重癥CAP標準。 2020/12/15肺炎教學（課件分享）11 CAP病人入院后需要做什么檢查 痰培養(yǎng)：采集、送檢、實驗室處理。痰培養(yǎng)：采集、送檢、實驗室處理。 血培養(yǎng)：血培養(yǎng)： 血清學檢查：非典型病原體血清抗原或抗體檢查一般用于流調(diào)。重癥血清學檢查：非典型病原體血清抗原或抗體檢查一般用于流調(diào)。重癥CAPCAP推薦進行軍團推薦進行軍團 菌抗原或抗體檢查。菌抗原

7、或抗體檢查。 2020/12/15肺炎教學（課件分享）12 CAP 患者治療原則 l青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、 肺炎衣原體、流感嗜血桿菌等。肺炎衣原體、流感嗜血桿菌等。 抗菌藥物選擇：大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑、多抗菌藥物選擇：大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑、多 西環(huán)素西環(huán)素( (強力霉素強力霉素) )、第一代頭孢菌素、新喹諾酮類、第一代頭孢菌素、新喹諾酮類( (如左氧氟沙星、如左氧氟沙星、 司帕沙星、曲伐沙星等司帕沙星、曲伐沙星等) )。 l老年人或有基礎(chǔ)疾病患者：常見病原體：肺炎鏈球菌

8、、流感嗜血桿老年人或有基礎(chǔ)疾病患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿 菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。 抗菌藥物選擇：第二代頭孢菌素、抗菌藥物選擇：第二代頭孢菌素、內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑內(nèi)酰胺酶抑 制劑，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、新喹諾酮類。制劑，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、新喹諾酮類。 l需要住院患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復(fù)合菌需要住院患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復(fù)合菌 ( (包括厭氧菌包括厭氧菌) )、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、

9、呼吸道病毒等。呼吸道病毒等。 抗菌藥物選擇：第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；抗菌藥物選擇：第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類； 頭孢噻肟或頭孢曲松單用，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；新喹諾酮類或新頭孢噻肟或頭孢曲松單用，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；新喹諾酮類或新 大環(huán)內(nèi)酯類；青霉素或第一代頭孢菌素，聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖大環(huán)內(nèi)酯類；青霉素或第一代頭孢菌素，聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖 苷類。苷類。 2020/12/15肺炎教學（課件分享）13 CAP 患者治療原則 l重癥患者（無綠膿桿菌感染風險）：常見病原體：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、重癥患者（無綠膿桿菌感染風險）：常見病原體：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、 嗜肺軍

10、團桿菌、肺炎衣原體、金葡菌、流感嗜血桿菌等。嗜肺軍團桿菌、肺炎衣原體、金葡菌、流感嗜血桿菌等。 抗菌藥物選擇：大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松；靜脈注射抗菌藥物選擇：大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松；靜脈注射-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 /-/-內(nèi)酰胺酶抑制劑類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；呼內(nèi)酰胺酶抑制劑類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；呼 吸喹諾酮聯(lián)合氨基糖苷類。吸喹諾酮聯(lián)合氨基糖苷類。 l重癥患者（有綠膿桿菌感染風險）：以上病原體重癥患者（有綠膿桿菌感染風險）：以上病原體+ +銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 具有抗假單胞菌活性的具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類具有抗假單內(nèi)