醫(yī)療糾紛處理協(xié)議書_第1頁
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編號： _醫(yī)療糾紛處理協(xié)議書甲方： _乙方： _簽訂日期： _年 _月_日第1頁共3頁患者基本情況：姓名：性別：年齡：住址：住院號：患者于年月日在甲方住院 , 診斷為：，住院天，患者治療結果：（死亡、傷殘、好轉、痊愈）后造成糾紛。經(jīng)過協(xié)商，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協(xié)議：一、甲乙雙方自愿放棄上訴、申訴、起訴、醫(yī)療事故鑒定等權利，同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協(xié)商或調(diào)解解決。二、由甲方一次性補償乙方生活補助費共計人民幣：元。三、補償款給付時間乙方或直系親屬憑身份證（復印件）、戶口本打領條領取補助款。四、違約責任本協(xié)議一次性處理終結，任何一方不得反悔，在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議，則需向對方支付補償金額倍違約金，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。五、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式四份，甲乙雙方各執(zhí)一份，公證處公證一份，報衛(wèi)生局備案一份。第2頁共3頁甲方：乙方（或直系親屬）：見證律師（或公證）:年月日第3頁共3頁

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