神經(jīng)外科基本知識及解答.doc

1、神經(jīng)外科基本知識及解答一、頭皮分幾層？答：頭皮是覆蓋于顱骨之外的軟組織，在解剖學上可分為五層：（1）皮層：較身體其他部位的厚而致密，含有大量毛囊、皮脂腺和汗腺。含有豐富的血管和淋巴管，外傷時出血多，但愈后較快。（2）皮下層：由脂肪和粗大而垂直的纖維束構成，與皮膚層和帽狀腱膜層均由短纖維緊密相連，是結合成頭皮的關鍵，并富含血管神經(jīng)。（3） 帽狀腱膜層：帽狀腱膜層為覆蓋于顱頂上部的大片腱膜結構，前連于額肌，后連于枕肌，且堅韌有張力。（4）腱膜下層：由纖細而疏松的結締組織構成。腱膜下間隙：是位于帽狀腱膜與顱骨外膜之間的薄層疏松結締組織。此間隙范圍較廣，前置眶上緣，后達上項線。頭皮借此層與顱骨外膜疏松

2、連接，故移動性大，頭皮撕裂多沿此層。腱膜下間隙出血或化膿時 ，血液可沿此間隙蔓延。此間隙內的靜脈可經(jīng)若干導靜脈與顱骨的板障靜脈及顱內的硬腦膜竇相通，因此，此間隙內的感染可經(jīng)上述途徑繼發(fā)顱骨骨髓炎或向顱內擴撒。所以該間隙被稱為顱頂部的“危險區(qū)”。（5）骨膜層：緊貼顱骨外板，可自顱骨表面剝離。二、頭顱由哪幾塊顱骨組成？答：共23塊.腦顱:8塊,構成顱腔;面顱:15塊,構成面部支架. 另外有3對聽小骨位于顳骨內。腦顱位后上方，略呈卵圓形，內為顱腔，容納腦。面位于前下方，形成面部的基本輪廓，并參與構成眼眶、鼻腔和口腔。 三、腦分為哪幾部分？答：分為大腦，小腦，腦干（間腦，中腦，橋腦，延腦。）四、大腦分

3、為哪幾葉？答： 額、顳、頂、枕、島五、腦脊液循環(huán)通路為何？答：腦脊液的流動具有一定的方向性。兩個側腦室脈絡叢最豐富，產(chǎn)生的腦脊液最多，這些腦脊液經(jīng)室間孔流入第三腦室，再經(jīng)中腦導水管流入第四腦室。各腦室脈絡叢產(chǎn)生的腦脊液都匯至第四腦室并經(jīng)第四腦室的正中孔和外側孔流入腦和脊髓的蛛網(wǎng)膜下腔。最后經(jīng)矢狀竇旁的蛛網(wǎng)膜顆粒將腦脊液回滲到上矢狀竇，使腦脊液回流至靜脈系統(tǒng)。腦脊液的回流（或吸收）主要取決于顱內靜脈壓和腦脊液的壓力差以及血腦屏障間的有效膠體滲透壓。腦和脊髓的血管、神經(jīng)周圍間隙和室管膜也參與腦脊液的吸收。六、 12 對顱神經(jīng)的名稱？答：一嗅二視三動眼，四滑五叉六外展，七面八聽九舌咽，十迷及副舌下完

4、。七、主要腦供血血管有哪幾條？答：人腦的血液供應非常豐富，在安靜狀態(tài)下僅占體重的腦，大約需要全身供血總量的20左右，所以腦組織對血液供應的依奈性很強，對缺氧十分敏感。腦血管的特點：動脈壁較薄；靜脈壁缺乏平滑肌、無瓣膜，靜脈不與動脈伴行，形成獨特的硬腦膜竇，血液與神經(jīng)元間有血腦屏障，此屏障有重要的臨床意義。正常的腦功能依奈于通過致密的血管網(wǎng)不斷的運輸充足的氧氣和營養(yǎng)。腦、臉和頭皮的血液主要由二組血管來供應：即雙側的頸動脈系統(tǒng)和椎動脈系統(tǒng)。腦組織由四條大動脈供血，即左右兩條頸內動脈構成的頸內動脈系統(tǒng)和左右兩條椎動脈構成的椎-基底動脈系統(tǒng)。腦部血液供應量約80%-90%來自頸內動脈系統(tǒng)，10-20%

5、來自椎-基底動脈系統(tǒng)。八、小腦的主要功能是什么？ 答：（1）維持身體平衡，由前庭小腦完成，前庭小腦 (絨球小結葉)。（2）調節(jié)肌緊張(脊髓小腦);脊髓小腦(小腦前葉和后葉的中間帶區(qū)-蚓部和半球中間部)（3）協(xié)調隨意運動(脊髓小腦)。九、簡述肌力分級？答：0級 肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無收縮力 級 肌肉有主動收縮力，但不能帶動關節(jié)活動 【可見肌肉輕微收縮】級 可以帶動關節(jié)水平活動，但不能對抗地心引力 【肢體能在床上平行移動】 級 能對抗地心引力做主動關節(jié)活動，但不能對抗阻力 肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面級 能對抗較大的阻力，但比正常者弱 【肢體能做對抗外界阻力的運動】級 正常肌力 【肌力

6、正常，運動自如】十、何謂淺昏迷、中度昏迷、深昏迷？ 答：昏迷的定義：昏迷是覺醒狀態(tài)與意識內容以及軀體運動均完全喪失的一種極嚴重的意識障礙，對強烈的疼痛刺激也不能覺醒。根據(jù)程度分為：淺昏迷。對強烈痛刺激有反應，基本生理反應存在，生命體征正常。中度昏迷。對痛刺激的反應消失，生理反應存在，生命體征正常。深昏迷。除生命體征存在外，其他均消失。過度昏迷。即腦死亡。某些部位的病變可出現(xiàn)一些特殊的昏迷：醒狀昏迷。又稱去皮質狀態(tài)。兩側大腦半球廣泛性病變。無動性緘默癥。網(wǎng)狀結構及上行激活系統(tǒng)病變。閉鎖綜合征。橋腦腹側病變?；杳誀顟B(tài)的鑒別(1)癔病性不反應狀態(tài) 病人常伴有眼瞼眨動，對突然較強的刺激可有瞬目反應甚至

7、開眼反應，拉開其眼瞼有明顯抵抗感，并見眼球向上翻動，放開后雙眼迅速緊閉； 感覺障礙與神經(jīng)分布區(qū)域不符，如暴露部位的感覺消失，而隱蔽部位的感覺存在； 腦干反射如瞳孔對光反射等存在，亦無病理反射； 腦電圖呈覺醒反應； 暗示治療可恢復常態(tài)。(2)木僵狀態(tài) 開眼存在； 可伴有蠟樣屈曲、違拗癥等，或談及病人有關憂傷事件時，可見眼角噙淚等情感反應； 夜間人靜時可稍有活動或自進飲食，詢問時可低聲回答； 腦干反射存在； 腦電圖正常。(3)閉鎖綜合征 開眼反應存在，能以開眼或閉眼表示“是”或“否”和周圍人交流； 第腦神經(jīng)以上的腦干反射存在，如垂直性眼球運動、瞳孔對光反射存在； 腦電圖多數(shù)正常。(4)醒狀昏迷 醒

8、狀昏迷是覺醒狀態(tài)存在、意識內容喪失的一種特殊的意識障礙。臨床上表現(xiàn)為語言和運動反應嚴重喪失，而皮質下的大多數(shù)功能和延髓的植物功能保存或業(yè)已恢復，自發(fā)性開眼反應及覺醒-睡眠周期等都存在?？梢娪谌テべ|狀態(tài)、無動性緘默及植物狀態(tài)。(5)去皮質狀態(tài) 臨床表現(xiàn)為意識內容完全喪失，病人對自身及外界環(huán)境毫不理解，對言語刺激無任何意識性反應，常伴有去皮質強直、大小便失禁。但覺醒-睡眠周期保存或紊亂，覺醒時病人睜眼若視，視線固定有瞬目，或眼球無目的轉動，茫無所知。皮質下植物功能的無意識活動存在，咀嚼、吞咽動作、呼吸、循環(huán)功能正常，角膜反射、瞳孔對光反射不受影響。可伴有不自主哭叫，對疼痛刺激有痛苦表情及逃避反應。

9、(6)無動性緘默癥 主要表現(xiàn)為緘默不語，四肢運動不能，疼痛刺激多無逃避反應，貌似四肢癱瘓?？捎袩o目的睜眼或眼球運動，睡眠-覺醒周期可保留或有改變，如呈睡眠過度狀態(tài)。伴有自主神經(jīng)功能紊亂，如體溫高、心跳或呼吸節(jié)律不規(guī)則、多汗、皮脂腺分泌旺盛、尿便潴留或失禁等，無錐體束征。一般肢體并無癱瘓及感覺障礙，緘默、不動均由意識內容喪失所致。(7)植物狀態(tài) 對自身或環(huán)境毫無感知，且不能與周圍人接觸； 對視、聽、觸或有害刺激，無持久的、重復的、有目的或自主的行為反應； 不能理解和表達語言； 睡眠-覺醒周期存在； 丘腦下部和腦干功能保存； 大小便失禁； 顱神經(jīng)（瞳孔、眼腦、角膜、眼-前庭、咽）和脊髓反射保存。(

10、8)暈 厥 暈厥是一種急起而短暫的意識喪失，常有先兆癥狀，如視覺模糊、全身無力、頭昏眼花、出冷汗等。然后暈倒，持續(xù)時間很短，一般數(shù)秒鐘至1min即可完全恢復?；杳缘某掷m(xù)時間更長，一般為數(shù)分鐘至若干小時以上，且通常無先兆，恢復也慢。(9)發(fā)作性睡病 臨床表現(xiàn)在通常不易入睡的場合下，如行走、進食、上課或某些操作過程中，發(fā)生不可抗拒的睡眠，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒鐘至數(shù)小時不等。發(fā)作時瞳孔對光反射存在，且多數(shù)可被喚醒，故與昏迷不難區(qū)別。十一、腦穿的目的有哪些？腰穿的禁忌癥有哪些？腰穿可能發(fā)生的并發(fā)癥有哪些？ (1)目的 取腦脊液并進行腦脊液壓力檢查，椎管內注入氧氣或碘注射劑進行腦和脊髓造影，以助診斷，椎管內

11、注入藥物進行治療；從椎管內引流炎性分泌物、血性腦脊液或造影劑，放出適量腦脊液，以改善臨床癥狀。 (2)適應證 常用于腦血管病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性病變、顱腦手術后、顱腦外傷、脊髓病變等。 (3)禁忌證 1.顱內壓明顯增高，特別是后顱凹占位性病變，或已疑有早期腦疝的患者為防止導致腦疝、突然死亡而禁忌腰椎穿刺。 2.穿刺部位皮膚或皮下組織有感染病灶者，為防止細菌帶入中樞神經(jīng)系統(tǒng)而禁做腰椎穿刺。 3.全身感染疾病如敗血癥者。病情極其危重、躁動不安或高位頸椎外傷、占位病變者不宜強行腰椎穿刺。(4)腰穿并發(fā)癥：肥胖患者的界標很難確定，這對于醫(yī)師是一種挑戰(zhàn)。骨關節(jié)炎、強直性脊柱炎、脊柱后側凸、腰部手術史、退

12、行性椎間盤疾病可能使腰椎穿刺較難完成。對于有此類疾病的患者，可能需要請麻醉科醫(yī)師或介入放射科醫(yī)師會診，以提高腰椎穿刺的成功率。 腰椎穿刺的并發(fā)癥包括腦疝、心肺功能受損、局部或牽涉痛、頭痛、出血、感染、蛛網(wǎng)膜下表皮囊腫和CSF漏。最常見的并發(fā)癥是頭痛，其在腰穿后48小時內的發(fā)生率高達36.5%。頭痛的原因是CSF從穿刺部位滲漏的速度超過CSF的生成速度。頭痛發(fā)生率的增加與所用腰穿針的粗細有關。最嚴重的并發(fā)癥是腦疝，如果顱腔與脊髓腔之間的壓力差大，就有可能導致腦疝。在腰椎穿刺過程中，這種壓力差可增加，導致腦干疝形成。醫(yī)師通過詳細詢問病史和神經(jīng)系統(tǒng)體檢，可以發(fā)現(xiàn)易發(fā)生腦疝的高?；颊?。如果醫(yī)師對進行腰

13、椎穿刺仍有顧慮，CT可能有幫助，但顱內壓升高不一定都能被影像學檢查發(fā)現(xiàn)。但是，不是所有的患者都需要接受CT檢查，因為它可延誤診斷和治療。有出血性素質的患者非常容易發(fā)生出血，出血可導致脊髓受壓。關于凝血障礙程度與出血危險的關系，尚無絕對標準，所以醫(yī)師必須根據(jù)臨床情況進行判斷。蛛網(wǎng)膜下表皮囊腫是因皮膚栓子進入蛛網(wǎng)膜下腔引起的，采用有針芯的穿刺針就可避免其發(fā)生。十二、小腦幕切跡疝的典型表現(xiàn)是什么？答：小腦幕切跡疝：典型表現(xiàn)是在顱內壓增高基礎上出現(xiàn)進行性意識障礙（出現(xiàn)早）；患側瞳孔先縮小后進行性散大，對光反應消失；病變對側肢體癱瘓、肌張力增加、腱反射亢進、病理征陽性；繼續(xù)發(fā)展深昏迷，四肢全癱、去皮質強

14、直、生命體征（出現(xiàn)晚）嚴重紊亂、呼吸心搏停止死亡。十三、感覺包括哪些？1.一般感覺：（1）淺感覺：為皮膚黏膜感覺，如痛覺、溫度覺和觸覺。（2）深感覺：來自肌肉、肌腱、骨膜和關節(jié)的本體感覺，如運動覺位置覺和振動覺。（3）皮質感覺（復合感覺）：包括定位覺、兩點辨別覺圖形覺和實體覺等。2.特殊感覺：如視覺聽覺嗅覺和味覺等。十四、正常瞳孔直徑為多少？多少為瞳孔絕對散大？答：瞳孔直徑一般在25毫米，平均為4毫米，最小可到05毫米，最大可到8毫米。小于2毫米者稱為瞳孔縮小(mi0sis)，大于5毫米者稱瞳孔開大(mydriasis)。兩側瞳孔等大，若不等大稱為瞳孔不均(anisocoria)。瞳孔大小受多

15、種因素影響如：年齡：新生兒、老人瞳孔小，幼兒或成人瞳孔大，以青春期最大；種族：虹膜含色素少者瞳孔大，含色素多者瞳孔??；性別：女性者大于男性，屈光狀態(tài)：近視眼者大于遠視眼者。瞳孔縮小，見于：副交感神經(jīng)受刺激如橋腦出血；交感神經(jīng)受抑制如Horner氏瞳孔；光反射；熟睡下，由于瞳孔收縮中樞失去大腦皮質的控制及阻斷了交感性 對其之抑制；中樞神經(jīng)受抑制；全麻下第三期；深呼吸下，虹膜炎；房水流出后；瞬目反射下；藥物作用如滴用毛果蕓香鹼，服用嗎啡等；其他如老年外傷、輕度意識減退等。瞳孔開大，見于：交感神經(jīng)受刺激如精神緊張、神經(jīng)刺激如支氣管癌，主動脈瘤；副交感神經(jīng)受抑制；暗處；過度中樞神經(jīng)消耗如重度昏迷狀態(tài)、

16、醉酒、全麻的第四期；強烈痛覺刺激；接觸藥物如阿托品、新福林等；近視眼；眼外傷；其他如虹膜萎縮，視網(wǎng)膜、視神經(jīng)病所致的失明、青光眼、癲癇等。十五、何謂脊髓半切綜合癥？答：脊髓半切綜合征（BROWN-SEQUARD SYNDROME）：脊髓損傷平面以下同側肢體上運動神經(jīng)元癱，深感覺消失，精細觸覺障礙，血管舒縮功能障礙，對側肢體痛溫覺消失，雙側觸覺保留。由于后角細胞發(fā)出的纖維先在同側上升2-3個節(jié)段后再經(jīng)白質前連合交叉至對側組成脊髓丘腦束，故對側傳導束性感覺障礙平面較脊髓損害節(jié)段水平低。其原因為：脊髓向大腦皮質傳入的上行纖維束中，薄束和楔束傳導來自身體同側的本體感覺（深感覺）和精細性觸覺，而脊髓丘腦

17、束傳導對側痛覺、溫覺，粗觸覺等。十六、正常顱內壓為多少？何謂低顱壓、高顱壓？答：成人：0.72.0kPa (70200mmH2O)；兒童：0.51.0kPa (50100mmH2O)。平臥時成人顱內壓持續(xù)超過200mmH2O(兒童100mmH2O)稱為顱內壓增高。由顱內壓形成的兩個要素可知，引起顱內壓升高的原因也是兩個方面，首先是顱腔內容物增加，包括腦組織體積增加、顱內出現(xiàn)不正常的物質、腦血容量增加、腦脊液量增加，其次是顱腔變小，包括狹顱癥、較大的凹陷骨折等。顱內壓增高是神經(jīng)外科常見的臨床病理綜合征，是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱內炎癥等疾病所共有征象。成人的正常顱內壓為0.72.0k

18、Pa（70200mmH20），兒童的正常顱內壓為0.5-1.0kPa（50100mmH20）。十七、顱內壓增高的常見病因有哪些？答：1.顱內壓增高的病因 （一）顱腔內容物的體積增大 1.腦水腫常因腦缺氧、腦外傷、腦及腦膜感染、汞或砷中毒等原因造成。 2.腦積水常因腦脊液分泌過多、循環(huán)受阻或吸收障礙而導致腦脊液在顱內過多蓄積所致。 3.顱內靜脈回流受阻或過度灌注腦血流量增加，使顱內血容量增多。（二）顱內占位性病變使顱內空間相對變小 1.顱內血腫多因顱腦外傷所致，包括硬腦膜外、硬腦膜下、腦內血腫。 2.顱內腫瘤分為原發(fā)性和繼發(fā)性腫瘤兩大類。一般腫瘤體積愈大，顱內壓增高越明顯，但腫瘤的部位、性質和生

19、長速度也有很大的影響。 3.顱內感染腦膿腫、化膿性與病毒性腦膜炎多伴有顱內壓增高，結核性腦膜炎晚期，因顱底部炎性粘連，使腦脊液循環(huán)通路受阻，引起梗阻性腦積水，以致出現(xiàn)顱內壓增高。 4.腦寄生蟲病含腦血吸蟲病、腦棘球蚴（包蟲）病、腦絳蟲病、腦肺吸蟲病等。（三）先天性畸形使顱腔內的容積變小多種病因可引起顱內壓增高，如嬰幼兒先天性腦積水、顱底凹陷和先天性小腦扁桃體下疝畸形、狹顱癥等十八、何謂顱內占位性病變？ 答：顱內占位性病變顱內占位性病變是在顱腔內占據(jù)一定空間位置的一組疾病的總稱，臨床上以顱內壓增高（即成人顱壓1.96kPa或200mmH2O）和局灶性神經(jīng)損害為特征，其中以顱內腫瘤，腦膿腫等為常見

20、。十九、顱內壓增高的三主征是什么？答：頭痛：顱內壓增高時其腦膜、重要的血管神經(jīng)受牽拉引起。發(fā)病初起不典型，重時可逐漸呈持續(xù)性，甚至難以忍受。嘔吐：是腦干移位和牽拉或腫瘤直接刺激延髓的嘔吐中樞，嘔吐呈噴射性，不伴有其他消化道癥狀，常在頭痛劇烈時出現(xiàn)，嘔吐后頭痛稍緩解。兒童因腫瘤常發(fā)生在后顱凹，早期即可出現(xiàn)嘔吐，易被誤診為消化道疾病。視乳頭水腫：顱內壓增高，眼靜脈回流受阻，視乳頭邊界欠清、靜脈充血、滲出或出血 。顱內壓增高：早期視力正常，中晚期因繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮而視力逐漸減退。二十、慢性顱內壓增高的顱骨X 光片有何異常表現(xiàn)？答：A、顱縫增寬B、腦回壓跡增多C、蝶鞍擴大，前后床突骨質吸收D、蛛網(wǎng)膜顆

21、粒壓跡擴大。二十一、簡述上單位、下單位損害的部位和臨床表現(xiàn)。答： 錐體系主要包括上、下兩個運動神經(jīng)元。上運動神經(jīng)元的胞體主要位于大腦皮質體運動區(qū)的錐體細胞，這些細胞的軸突組成下行的錐體束，其中下行至脊髓的纖維稱為皮質 脊髓束；沿途陸續(xù)離開錐體束，直接或間接止于腦神經(jīng)運動核的纖維為皮質核束。臨床上，上運動神經(jīng)元損傷引起的隨意運動麻痹，伴有肌張力增高，呈痙攣性癱瘓；深反射亢進；淺反射(如腹壁反射、提睪反射等)減弱或消失；可出現(xiàn)病理反射(如Babinshi 征)；因為下運動神經(jīng)元正常，病程早期肌不出現(xiàn)萎縮在錐體系中下運動神經(jīng)元的胞體位于腦神經(jīng)運動核和脊髓前角運動細胞，它們的突分別組成腦神經(jīng)和脊神經(jīng)，

22、支配全身骨骼肌的隨意運動。下運動神經(jīng)元受損時，由于肌失去神經(jīng)支配，肌張力降低，呈弛緩性癱瘓；肌因營養(yǎng)障礙而萎縮；因為所有反射弧都中斷，淺、深反射均消失；無病理反射。二十二、腦脊液中蛋白、糖、細胞數(shù)的正常值是多少？腦脊液常規(guī)正常值范圍1、顏色：無色水樣液體。2、透明度：清晰透明。3、凝塊：靜置24小時不形成薄膜，凝塊或沉淀。4、蛋白質定性：陰性。5、糖定性：弱陽性。6、細胞計數(shù)：成人為15個/ul，兒童為015個/ul，多為淋巴細胞，偶見內皮細胞。7、細菌：無。臨床意義1、顏色：（1）紅色多為念珠網(wǎng)膜下腔出血，腦出血，硬膜下血腫，如穿刺時損傷出血，則僅最初幾滴為血性，隨后流出者漸轉清。（2）白色

23、米湯樣為各種化膿性腦膜炎。（3）黃色為腦瘤，陳舊性出血，腦栓塞腦血栓形成等。（4）微綠色為綠膿桿菌性腦膜炎，甲型鏈球菌性腦膜炎。（5）黑色或褐色為中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性黑色素瘤。2、透明度：（1）微混為乙型腦炎，脊髓灰質炎，腦膿腫。（2）米湯樣為膿性腦膜炎。（3）毛玻璃狀為結核性腦膜炎，病毒性腦膜炎，霉菌性腦膜炎，腦炎等。3、凝塊：化膿性腦膜炎其腦脊液于12小時即可形成粘膜樣凝塊沉入管底，結核性腦膜炎時需放置1224小時后可見纖細的網(wǎng)膜形成薄膜，黃色凝塊為脊髓腔中瘤后期。4、蛋白質定性：有腦膜炎或腦實質炎癥，腦腫瘤，腦出血或珠網(wǎng)膜下腔有硬阻時均可致腦脊液蛋白質含量增加。5、糖定性：化膿性腦膜炎明顯減

24、低或消失，結核性或霉菌性腦膜炎減低。6、細胞計數(shù)與分類：增高以嗜中性粒細胞為主者見于化膿性腦膜炎，乙型腦炎早期，腦膿腫，以嗜酸性粒細胞為主者見于腦部寄生蟲感染尤其是囊蟲病，無反應性腦膜炎，以淋巴細胞為主者見于結核性腦膜炎，霉菌性腦膜炎，病毒性腦膜炎，脊髓灰質炎，腦腫瘤等，以紅細胞為主者見于腦出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦血栓，硬膜下血腫。7、細菌：見到腦膜炎雙球菌，肺炎球菌，葡萄球菌，流行性感冒桿菌等提示各菌引起的化膿性腦膜炎，見到新型隱球菌等提示為霉菌性腦膜炎，抗酸染色后見到結核桿菌，提示為結核性腦膜炎。1.蛋白質：腰穿正常CSF蛋白含量0.150.45gL（1545mgdl），增高見于Guill

25、ain-Barr6綜合征、脊髓壓迫癥、CNS感染等。 2.糖：CSF糖含量受血糖水平影響。正常值2.54.4mmolZL（5075mgdl），為血糖的50%70%.2.25mmolL（45mgdl）為異常。醫(yī)學教育網(wǎng)搜集整理糖含量顯著降低見于化膿性腦膜炎，輕至中度降低見于結核性或隱球菌性腦膜炎及腦膜癌病等；糖含量增加見于糖尿病。 3.氯化物：正常值120130mmolL（700750mgdl），減低見于化膿性腦膜炎、結核性腦膜炎、真菌性腦膜炎。二十三、何謂感覺分離、感覺過敏？答：感覺過敏：hyperesthesia， 即感覺增強。感覺閾值降低或強烈的情緒因素造成。臨床表現(xiàn)為患者對一般強度的刺激

26、反應特別強烈和敏感，顯得難以忍受。如感到陽光特別刺眼，聲音特別刺耳，輕微的觸摸皮膚感到疼痛難忍等是。多見于丘腦或周圍神經(jīng)病變，精神科見于神經(jīng)衰弱、癔癥、疑病癥、更年期綜合征等。分離性感覺障礙是指同一部位的痛覺、溫覺、粗略觸覺或深感覺、精細觸覺部分喪失。深、淺感覺傳導通路的不同是分離性感覺障礙的解剖學基礎。脊髓后部的后索破壞了，使深感覺不能向上傳導。不管是深感覺還是淺感覺，都是通過周緣神經(jīng)的傳導進入脊髓.進入脊髓以后就分道揚鐮，各奔東西了.深感覺的沖動進入脊髓后部叫后索的地方向上到腦干的最下方的延髓交叉到對側，再向上到后腦.請不要忘記神經(jīng)支配，不管是感覺還是運動都存在交叉現(xiàn)象.而淺感覺進入脊髓后

27、立刻通過脊髓中央到對側，最后也到丘腦。這就是說，在丘腦深淺感覺又合二為一了，一起走向大腦半球.也許因為觸覺在生活中是最重要的，如一個盲人可以手摸盲文讀書，用手摸可以辨別各種東西。所以觸覺的傳導分為兩路，一路隨深感覺上行;另一路跟痛覺一塊走. 分離性感覺障礙是指在意識清晰的情況下患者對刺激不能感知。感覺缺失區(qū)可受到嚴重損傷(如燙傷)而不覺知。感覺缺失有痛覺缺失、觸覺缺失、溫度覺缺失和深感覺障礙(如皮膚溫、痛缺失)，而其他感覺(如皮膚觸覺)仍保存者，稱為分離性感覺障礙;只有深感覺缺失，而淺感覺(痛、溫、觸覺)保存者亦稱為分裂性感覺障礙。偏側性感覺障礙(hemianesthesia)(一)腦干損害

28、腦橋上部和中腦損害時出現(xiàn)偏側性感覺障礙，對側面部和偏身感覺障礙，脊髓空洞型表現(xiàn)為痛，溫覺減弱而深感覺正常，脊髓癆型表現(xiàn)為深感覺與識別觸覺障礙而痛溫覺正常，嚴重者深淺感覺全部障礙。感覺障礙以面部較輕，病變恢復時亦從面部開始，順次使感覺障礙上界下移。(二)丘腦損害 病灶對側面部及軀體的偏身深、淺感覺減退或缺失，以深感覺和觸覺障礙為著，痛、溫覺障礙較輕。閉早退時因手指位置覺障礙而呈手足徐動樣不隨意運動。常伴有感覺過度或感覺倒錯。特征性的感覺障礙為偏身自發(fā)性疼痛，即丘腦痛，常為發(fā)作性劇痛或持續(xù)性刺痛或持續(xù)痛呈發(fā)作性加劇，可因各種刺激(如磨擦、壓迫、寒冷、聲響等)而使疼痛加重。主要見于腦血管病。(三)內

29、囊損害 對側顏面、頰粘膜、舌、軀干及上、下肥等部位痛、溫、觸覺減退或缺失，與運動障礙，視野障礙形成三偏征(對側偏癱、偏身感覺障礙、同側同向偏盲)。上肢位置覺障礙突出，上、下肢遠端較近端感覺障礙突出，痛溫覺障礙較深感覺障礙嚴重，軀干正中線或距正中線23cm的范圍內感覺障礙較輕。1.痛覺:用大頭針均勻刺激皮膚，觀察并詢問其疼痛程度。2.溫度感:用分別裝有510和4045的試管，在閉目的情況下，輪番接觸患者皮膚，囑其說出冷或熱的感覺。接觸時間為23秒。3.觸覺:患者閉眼，用毛刷或棉簽輕觸其皮膚，問其有無感知或觸到幾次，此種方法用于檢查原始觸覺。檢查識別知覺時，令患者閉眼，在檢查部位寫字或劃些簡單圖形

30、，囑患者說出所定文字與圖形。4.位置覺:患者閉眼，被動檢查患者的肢體，如指、趾等，患者能正確說出這些部位的活動、方向和所處的位置;拇指試驗:患者閉眼，囑其伸直前臂和拇指，使其作腕關節(jié)伸屈活動23次，然后囑其用對側拇指或示指去摸該側的拇指，正常時呈直線運動摸到;合掌試驗:患者閉眼，囑兩手合掌，兩手能交互合掌為正常。5.震動覺:用128HZ的音叉置于突出的骨上，詢問有無震動,并作雙側和上下對比。6.實體覺:患者閉眼，囑其指出刺激點是一點還是二點，并指出兩點刺激的最小距離，與正常范圍作對照;用手撫摸物體，讓其說出物體的名稱。二十四、外傷性顱內血腫分哪幾種？ 答：1、按血腫在顱內結構的解剖層次不同分類

31、(1)硬腦膜外血腫系指血腫形成于顱骨與硬腦膜之間者。硬腦膜外血腫的主要來源是腦膜中動脈；除此之外，硬腦膜表面小血管、顱內靜脈竇、腦膜中靜脈、板障靜脈或導血管損傷也可釀成硬腦膜外血腫。(2)硬腦膜下血腫系指血腫形成于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間者。急性和亞急性硬腦膜下血腫的出血來源主要是腦皮質血管。(3)腦內(包括腦室內)血腫系指血腫形成于腦實質內或腦室內者。腦內淺部血腫多由于挫裂的腦皮質血管破裂所致，常與硬腦膜下血腫同時存在；腦內深部血腫系腦深部血管破裂所引起，腦表面無明顯挫裂傷。2、按癥狀出現(xiàn)時間的不同分類(1)急性型傷后3日內出現(xiàn)者，其中大多數(shù)發(fā)生在24小時以內。(2)亞急性型傷后4-21日出現(xiàn)者。

32、(3)慢性型傷后3周以后出現(xiàn)者。二十五、什么叫開放性顱腦損傷？答：開放性顱腦損傷是指顱骨和硬腦膜破損，腦組織直接或間接地與外界相通。約占顱腦損傷的17%。平時多因銳器、鈍器打擊和墜傷與跌傷所造成，戰(zhàn)時則多由火器致傷。二十六、腦震蕩病人應如何處理？答：腦震蕩無需特殊治療，一般只須臥床休息57天，給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜對癥藥物，減少外界刺激，做好解釋工作，消除病人對腦震蕩的畏懼心理，多數(shù)病人在2周內恢復正常，預后良好。但有少數(shù)病人也可能發(fā)生顱內繼發(fā)病變或其他并發(fā)癥，因此，在對癥治療期間必須密切觀察病人的精神狀態(tài)，意識狀況、臨床癥狀及生命體征，并應根據(jù)情況及時進行必要的檢查。二十七、顱底骨折的臨床表現(xiàn)？ 答

33、：1、顱后窩骨折：骨折累及顳骨巖部后外側時，醫(yī)學.教育網(wǎng)原創(chuàng)多在傷后23日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血(Battle征)。骨折累及枕骨基底部時可在傷后數(shù)小時出現(xiàn)枕下部腫脹及皮下瘀血;骨折累及枕大孔或巖骨尖后緣，尚可出現(xiàn)個別或全部后組顱神經(jīng)(即顱神經(jīng))受累的癥狀，如聲音嘶啞，吞咽困難。2、顱中窩骨折：常累及顳骨巖部，腦膜和骨膜均破裂時，腦脊液經(jīng)中耳由鼓膜裂孔流出形成腦脊液耳漏;如鼓膜完好，腦脊液則經(jīng)咽鼓管流往鼻咽部，常合并第或顱神經(jīng)損傷。如骨折累及蝶骨和顳骨內側可傷及腦垂體和第、及顱神經(jīng)。如果傷及頸內動脈海綿竇段可形成頸內動脈海綿竇瘺而出現(xiàn)搏動性突眼;頸內動脈如在破裂孔或在頸內動脈管處破裂，則可發(fā)生致命性

34、鼻出血或耳出血。3、顱前窩骨折：常累及額骨眶板和篩骨，引起的出血經(jīng)前鼻孔流出;或流進眶內，眶周皮下及球結合膜下形成瘀血斑，稱之“熊貓”眼征。骨折處腦膜破裂時，腦脊液可經(jīng)額竇或篩竇由前鼻孔流出，成為腦脊液鼻漏，空氣也可經(jīng)此逆行進入顱腔內形成顱內積氣。篩板及視神經(jīng)管骨折可引起嗅神經(jīng)和視神經(jīng)損傷。二十八、顱底骨折的處理原則？答：顱底骨折一般為開放性損傷，骨折本身無需特殊處理，其治療原則為：（1）單純腦脊液漏者，鼻部或外耳道局部消毒，不宜填塞沖洗，不要擤鼻，保持頭高位，全身抗感染治療；（2）著重腦損傷、顱神經(jīng)損傷和其他并發(fā)傷的治療；（3）腦脊液漏持續(xù)4周以上或伴顱內積氣引起腦受壓，應開顱手術修補漏孔；

35、（4）合并視神經(jīng)、面神經(jīng)損傷，應早期行神經(jīng)管減壓術。二十九、顱蓋骨折的處理原則？答：1.凡有顱蓋骨骨折時，都要觀察有無合并顱內血腫、腦挫傷與顱神經(jīng)損傷，需同時進行治療。 2.線形骨折、輕微凹陷骨折、無骨折片移位的粉碎骨折，都可待其自愈。顱骨骨折3個月以上可達纖維愈合，骨性愈合有時需1年或1年以上。 3.下列情況需要手術處理骨折并發(fā)顱內血腫。凹陷骨折位于運動區(qū)或凹陷深度達1cm以上，凹陷范圍較大引起腦受壓。骨折片刺破破腦膜，引起腦挫裂傷、出血。骨折片傷及大靜脈竇。開放性顱骨骨折或傷口不愈，有碎骨片存留。生長性骨折。 4.手術方法凹陷骨折，在骨折緣鉆孔，撬起復位。骨折片移位重疊者，摘出骨折片重新整

36、復。位于靜脈竇的凹陷骨折，先摘出周圍骨片，再去除刺于竇內的骨片，隨即用肌膜修補靜脈竇破口。生長骨折早期修補硬腦膜。顱骨缺損行顱骨修補。三十、簡述頭皮血腫的分類及臨床特點？答： 1.皮下血腫：因皮下組織與皮膚層和帽狀腱膜層之間的連接緊密故在此層內的血腫不易擴散而范圍較局限血腫周圍軟組織腫脹觸之有凹陷感壓痛明顯易與凹陷骨折混淆有時需頭顱X線攝片檢查才能明確2.帽狀腱膜下血腫：由該層內小動脈或導血管破裂引起帽狀腱膜下層疏松血腫易于擴展甚至蔓延至整個帽狀腱膜下層含血量可多達數(shù)百毫升張力低疼痛輕3.骨膜下血腫：出血多來源于板障出血或骨膜剝離范圍限于骨縫質地較硬三十一、簡述顱骨線狀骨折與顱縫的區(qū)別？答：顱

37、骨線形骨折（lineal fracture of the skull），指顱骨骨折處主要以線狀分離為特征，而沒有明顯骨質凹陷或缺失的一類顱骨骨折。線形骨折：平片上顯示為僵硬線條狀低密度影像，骨折線細者如發(fā)絲，最寬者可達lcm骨縫連結（sutura）是骨或外殼等不動連結的一種形態(tài)。兩塊骨之間以薄層的結締組織相結合，將其結合線稱之為骨縫。典型的是哺乳動物頭蓋骨的扁平骨之間的骨縫連結處，有鋸齒狀交錯的凹凸互相咬合（鋸齒狀骨縫連結sutura serrata）。有的是兩個骨緣斜著重合（鱗狀骨縫連結sutura squamosa），有的兩個骨緣幾乎呈直線的連結（直線骨縫連結sutura plana）等頭

38、顱平片：正常頭顱因個體、年齡和性別而有明顯差別。1.顱壁：兒童較薄，成人較厚，還因部位不同而有差異。成人顱壁分內、外板及障三層。內、外板為致密骨，呈高密度線狀影，板障居其間為松質骨，密度較低。2.顱縫：冠狀縫、矢狀縫及人字縫為顱蓋骨縫，呈鋸齒狀線狀透明影。兒童期比較清楚。后鹵和人字縫間有時可見多余之骨塊，為縫間骨，數(shù)目不定?？p間骨多無病理意義。但不可誤認為骨折。3.顱壁壓跡：腦回壓跡是大腦腦回壓迫內板而形成的局限變薄區(qū)，X線表現(xiàn)為圓形或卵圓形的較透明影，見于顱蓋骨。其多少與顯著程度正常差別較大。2歲以前和成人較不明顯，鹵門閉合后，腦發(fā)育較快，壓跡較顯蓍。腦膜中動脈壓跡是腦膜中動脈對內板壓迫所致

39、，側位上呈條狀透明影，分前后兩支，前支較清楚，居冠狀縫稍后，后支細小，較不易顯示。板障靜脈壓跡粗細不均呈網(wǎng)狀或樹狀排列，多見于頂骨。粗細、多少及分布正常差別較大。蛛網(wǎng)膜粒壓跡表現(xiàn)為邊緣清楚而不規(guī)則的低密度區(qū)，位于額頂骨中線兩旁。多在內板，有時形成薄的外突骨殼，甚至造成骨缺損。壓跡本身無病理意義，但應同骨破壞鑒別。4.蝶鞍：側位上可觀察蝶胺大小、形狀及結構。正常蝶鞍差較大。正常蝶鞍前后徑為716mm，平均為11.5mm，深徑為714mm，平均為9.5mm.形分橢圓形、扁平形和圓形。蝶鞍各部厚度與密度不同，年老可因骨質疏松而密度減低。正位上可觀察鞍底，呈一平臺。正常寬度為820mm，平均為15mm

40、.還可計算蝶鞍體積。5.巖骨及內耳道：后前位片可從眶內觀察。內耳道兩側基本對稱，大小相差一般不超過0.5mm.內耳道寬徑最為10mm，平均為5.5mm.內耳道口居內端，呈弧狀。6.顱內非病理性鈣斑：松果體鈣斑側位上居巖骨上后方，后前位上居中線。大小、形狀及密度不同。成人顯影率高達40。其位置較恒定，可根據(jù)其移位方向，判斷腫瘤或血腫的大致位置。大腦鐮鈣斑后前位上呈三角或帶狀致密影，居中線。顯影率近顯影率近10。床突間韌帶骨化側位上呈帶狀致密影居蝶鞍前后床突之間，使蝶鞍呈“橋形”。顯影率為4。側腦室脈絡叢球鈣斑少見，顯影率不及0.5。三十二、何謂原發(fā)性腦損傷？何謂繼發(fā)性病變？答：1.原發(fā)性腦損傷指

41、暴力作用于頭部時立即發(fā)生的腦損傷，主要有腦震蕩、腦挫裂傷及原發(fā)性腦干損傷等。2.繼發(fā)性腦損傷指受傷定時間后出現(xiàn)的腦受損病變，主要有腦水腫和顱內血腫。腦水腫繼發(fā)于腦挫裂傷；顱內血腫因顱骨、硬腦膜或腦的出血而形成，與原發(fā)性腦損傷可相伴發(fā)生，也可單獨發(fā)生；繼發(fā)性腦損傷國產(chǎn)生顱內壓增高或腦壓迫而造成危害。原發(fā)性腦損傷如果有癥狀或體征，是在受傷當時立即出現(xiàn)，并且不再繼續(xù)加重。同樣的癥狀或體征，如果不是在受傷當時出現(xiàn)，而是在傷后過一段時間(長短依病變性質和發(fā)展速度而定)出現(xiàn)，且有進行性加重趨勢；或受傷當時已出現(xiàn)的癥狀或體征，在傷后呈進行性加重趨勢，皆屬于繼發(fā)性腦損傷所致。 3.區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷有重

42、要臨床意義：前者無需開顱手術，其預后主要取決于傷勢輕重；后者，尤其是顱內血腫往往需及時開顱手術，其預后與處理是否及時正確有密切關系，尤其是原發(fā)性腦損傷并不嚴重者。三十三、簡述急性外傷性硬腦膜外血腫的臨床特點？答：硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)可因出血速度、血腫部位及年齡的差異而有所不同，但從臨床特征看，仍有一定規(guī)律及共性，即昏迷清醒再昏迷?，F(xiàn)以幕上急性硬腦膜外血腫為例，概述如下：1.意識障礙：由于原發(fā)性腦損傷程度不一，這類病人的意識變化，有三種不同情況：原發(fā)性腦損傷較輕，傷后無原發(fā)昏迷，至顱內血腫形成后，始出現(xiàn)進行性顱內壓增高及意識障礙，這類病人容易漏診。原發(fā)性腦損傷略重，傷后曾一度昏迷，隨后即完全清醒

43、或有意識好轉，但不久又再次陷入昏迷狀態(tài)，這類病人即所謂典型病例，容易診斷。原發(fā)性腦損傷嚴重，傷后持續(xù)昏迷，且有進行性加深表現(xiàn)，顱內血腫的征象常被原發(fā)性腦挫裂傷或腦干損傷所掩蓋，較易誤診。2.顱內壓增高：隨著顱內壓增高，病人常有頭疼、嘔吐加劇，躁動不安和四曲線的典型變化，即Cushings反應，出現(xiàn)血壓升高、脈壓差增大、體溫上升、心率及呼吸緩慢等代償性反應，等到衰竭時，則血壓下降、脈搏細弱及呼吸抑制。3.神經(jīng)系統(tǒng)體征：單純的硬膜外血腫，早期較少出現(xiàn)神經(jīng)受損體征，僅在血腫形成壓迫腦功能區(qū)時，才有相應的陽性體征，如果病人傷后立即出現(xiàn)面癱、偏癱或失語等癥狀和體征時，應歸咎于原發(fā)性腦損傷。當血腫不斷增大

44、引起顳葉鉤回疝時，病人則不僅有意識障礙加深，生命體征紊亂，同時將相繼出現(xiàn)患側瞳孔散大，對側肢體偏癱等典型征象。偶爾，因為血腫發(fā)展急速，造成早期腦干扭曲、移位并嵌壓在對側小腦幕切跡緣上，則要引起不典型體征：即對側瞳孔散大、對側偏癱；同側瞳孔散大、同側偏癱；或對側瞳孔散大、同側偏癱。應立即借助輔助檢查定位。最常見出血來源？部位？伴隨損傷？三十四、簡述急性外傷性硬腦膜下血腫的臨床特點？答：硬腦膜下血腫意識障礙常為持續(xù)昏迷或進行性加深三十五、腦外傷病人應注意觀察哪些方面？答：嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，并做好記錄。密切觀察意識、瞳孔的變化，密觀二便情況，密觀抽搐情況，密觀四肢活動情況。如患者

45、在病程中突然出現(xiàn)意識改變，表情淡漠、嗜睡或躁動、昏睡，進一步發(fā)生頻繁驚厥、瞳孔出現(xiàn)大小不等、對光反射消失或呼吸節(jié)律不整，是腦疝形成的早期標志三十六、顱腦外傷病人的急救處理應注意哪些方面？急答：診室工作中，腦外傷急癥占有相當比例。予以其正確、及時的處理可減少患者痛苦并使之轉危為安，進而為下一步搶救創(chuàng)造條件，反之則有可能延誤病情甚至危及生命。故臨床醫(yī)師應掌握腦外傷急癥處理的基本原則和技能，在臨床搶救工作中做到心中有數(shù)。1現(xiàn)場急救目的：為原發(fā)性腦損傷提供恢復條件；避免繼發(fā)性腦損傷。1.1患者生命體征相對平穩(wěn)進行傷口和全身對癥處理及傷員轉運。1.1.1傷口局部處理傷口止血，采用加壓包扎、縫合，后者止血

46、更為可靠；允許不清創(chuàng)，待轉診由上級醫(yī)療單位重新處理；異物、血塊、骨片不能輕易移除，以免引起大出血；開放性腦損傷腦組織外露，應予以保護；耳鼻腦脊液漏時不能予以塞堵。1.1.2全身對癥處理抗癲癇；開放性腦損傷應早期應用抗菌素及TAT；有明顯顱高壓癥狀時先行脫水；給予吸氧、輸液等一般支持治療；嚴禁使用麻醉鎮(zhèn)痛劑如杜冷丁；應用激素。1.1.3轉運允許轉運的條件：呼吸道通暢，血壓、脈搏、呼吸正常。瀕危傷員，有休克、病理性呼吸等情形不宜轉診，應就地搶救直到傷情相對穩(wěn)定方可轉運。轉運時應做好記錄，包括受傷時間、意識與瞳孔以及生命體征的變化、傷口處理情況及采取過的其他治療措施等。途中應繼續(xù)給予相應治療。1.2

47、患者生命體征不平穩(wěn)原則是就地搶救（從事故現(xiàn)場移出傷員至能有效開展搶救工作的地點不包括在內）：保持呼吸道通暢；抗休克；傷口及全身的對癥處理同生命體征相對平穩(wěn)病人的處理。需強調指出，生命體征不平穩(wěn)臨床上更多見于復合外傷，應仔細了解有無胸、腹外傷及骨折。2急診室處理了解病史后，進行簡明扼要的全身檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查；必要的輔助檢查，如X線平片、CT等。應根據(jù)以上檢查結果及患者的意識狀況，決定下一步治療方案。2.1一般對癥處理頭皮創(chuàng)口清創(chuàng)止血、應用抗菌素及TAT等。2.2疑有復合外傷請相關科室會診協(xié)助處理。2.3生命體征不平穩(wěn)就地搶救，疏通呼吸道，抗休克并行其他對癥處理。不能輕易搬動病人做檢查。2.4經(jīng)

48、初步處理傷情危重待生命體征相對穩(wěn)定后應即住院進一步搶救。2.5病人傷情穩(wěn)定可急診室留觀治療，即使病人不愿留觀要求回家，亦應向其交待注意意識瞳孔變化必要時即刻復診。2.6有意識障礙以及頻繁惡心嘔吐、煩躁不安、抽搐強烈提示顱內有病變，不能放病人回家，原則上應收住院治療。3腦外科急癥處理的相關問題3.1意識與瞳孔的改變?yōu)槟X外科急癥搶救最重要的基本概念，也是腦外科病人最重要的臨床癥狀和體征，應予以高度重視。不能因病人意識暫時清醒而忽略了可能存在的顱內病變，甚至輕易打發(fā)其離院。一旦不幸出現(xiàn)延遲發(fā)生的顱內出血而病人又已回家，有可能貽誤搶救并引發(fā)醫(yī)患糾紛。由清醒轉煩躁常為顱內出血的信號應予警惕。意識進行性惡

49、化強烈提示顱內存在病變，而一側瞳孔擴大伴意識障礙更是小腦幕切跡疝的典型臨床表現(xiàn)，應立即著手搶救。一側瞳孔散大原因很多，只有與意識障礙同時出現(xiàn)判斷腦疝方有意義。了解患者能否正確描述受傷經(jīng)過，是判斷病人有無逆行性遺忘，進而判斷其有無原發(fā)性腦損傷的重要依據(jù)。應仔細甄別癔癥、心肌梗死、糖尿病、尿毒癥、肝病、中毒等非外傷性昏迷病變。3.2腦挫裂傷與顱內血腫的區(qū)別前者一般行對癥處理及脫水治療，后者常需手術。區(qū)別要點為：進行性顱內壓增高的癥狀體征，如頭痛、嘔吐等；意識障礙進行性加重，尤其是清醒病人意識轉為朦朧、煩躁、昏迷者；一側瞳孔擴大合并意識改變，出現(xiàn)腦疝；頭顱X線平片示骨折線，尤其是骨折線跨過硬腦膜中動

50、脈溝、靜脈竇時；早期出現(xiàn)柯興氏反應。以上各點提示顱內血腫可能，特別是各點同時存在時。對甘露醇試驗治療，顱內血腫時脫水效果差，維持時間短。而腰穿在顱高壓時有誘發(fā)腦疝之虞，故應列為禁忌，待病情穩(wěn)定方可謹慎行之。3.3甘露醇的使用原則顱內血腫時應用甘露醇可導致：加速出血；延誤診斷；縮小腦組織代償空間，一旦出現(xiàn)腦疝時再用甘露醇無效。因此，甘露醇不能濫用，尤其是診斷不明時不能作為常規(guī)用藥。下列情形可以使用甘露醇：明確診斷為腦挫裂傷；病人轉運；出現(xiàn)腦疝；雖未明確診斷，但有明確診斷的條件如行CT檢查等，可先應用甘露醇保證檢查安全；已決定手術的病人；估計出血已停止的顱內血腫患者行保守治療，在密切觀察病情變化的

51、前提下可以使用甘露醇。另外，對血管源性腦水腫，因血腦屏障廣泛破壞，使用甘露醇效果差，如甘露醇滲透逸至病變區(qū)甚至加重腦水腫，故應慎用或小劑量配合速尿及激素使用。下列情形不宜用甘露醇：嚴重內環(huán)境紊亂，如休克；嚴重腎功能障礙，血尿；血腦屏障已廣泛破壞；診斷不明。3.4鎮(zhèn)靜劑的使用原則腦外傷病人常有癲癇發(fā)作，增加機體尤其是腦組織氧耗，加重原有腦損害甚至因屏氣危及患者生命，故常需應用鎮(zhèn)靜抗痙劑。但對于診斷不明、處于觀察期的腦外傷病人原則上不應給予鎮(zhèn)靜劑，因其混淆病情，使臨床難以觀察意識變化，有可能延誤診斷和搶救。下列情形應給予鎮(zhèn)靜劑：診斷明確；出現(xiàn)癲癇發(fā)作；雖診斷不明，但具備明確診斷的條件設備如CT等，

52、為便于進行檢查，可先行使用鎮(zhèn)靜劑；擬手術探查者進行術前處理。3.5與其他疾病的鑒別應強調病史的采集與生命體征的檢查。如心肌梗死發(fā)病時跌倒摔傷頭部，伴意識障礙，誤以為腦外傷收治導致誤診及延誤治療；噴灑農(nóng)藥時中毒跌倒，亦可誤診為腦外傷。尤其需注意腦外傷病人如存在難以糾正的休克，除瀕死者外，一般均有復合外傷，應仔細檢查胸、腹有無臟器損傷出血以及骨盆、四肢有無骨折，避免漏、誤診致貽誤病情搶救。3.6復合外傷處理順序對生命體征干擾大的損傷應先行處理。如診斷為脾破裂合并硬膜外血腫，應先處理脾破裂，再處理腦部情況（有條件的醫(yī)院則可同時處理）。因脾破裂失血直接導致循環(huán)衰竭危及生命，而硬膜外血腫即使有小腦幕切跡

53、疝仍有一發(fā)展過程。事實上生命體征常指血壓、脈搏、呼吸，并未將一側瞳孔散大列入。不能只看局部不看全身，只考慮?？魄闆r而忽略其他，在病人生命體征不穩(wěn)時，除非必須（如從事故現(xiàn)場將患者移至能有效開展搶救工作的地點），切忌隨意搬動病人做各項操作檢查，必須時亦應盡可能根據(jù)病情，同時采取疏通呼吸道、擴容等措施。傷情不明時，重要的原則是先行抗休克治療。三十七、腦外傷轉診時應注意什么答：1 意識、瞳孔、生命體征的觀察 重型顱腦損傷患者病情重、病情變化快。如搬運時出血未能控制或有再次出血時，顱內壓增高突發(fā)腦疝。如疝出的腦組織直接壓迫生命中樞引起急性枕骨大孔疝，出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙。疝出的腦組織壓迫動眼神經(jīng)或腦干引起小

54、腦幕裂孔疝。重型顱腦損傷合并頸椎骨折，搬運不當壓迫生命中樞致呼吸停止。這些病情變化都會危及病人的生命。因此，須嚴密觀察病情變化，并做好記錄。生命體征的變化常提示病情變化。及時發(fā)現(xiàn)問題并采取相應的措施，對于搶救病人生命尤其重要。搬運前監(jiān)測生命體征，病人病情平穩(wěn)的情況下搬運病人。同時根據(jù)病情對途中可能出現(xiàn)的情況要有充分評估，備好急救藥品、物品。 1.1 體溫 體溫可反映病情的嚴重程度。高熱可加重腦組織的缺氧，進一步加重腦組織的損害。持續(xù)高熱時應給予持續(xù)有效的物理降溫或藥物降溫，以降低腦耗氧量。休克患者血容量不足，末梢循環(huán)差，體溫低者需加蓋被保暖或熱水袋熱敷。搬運途中應做好皮膚護理，嚴防皮膚凍傷或燙

55、傷。 1.2 血壓與脈搏 可反映生命中樞功能及顱內壓變化。血壓升高結膜水腫，常提示顱內壓增高；血壓下降提示循環(huán)功能不良尤其是中樞循環(huán)功能不良。腦血灌注量不足可加重腦細胞繼發(fā)性損害，影響患者的預后。 1.3 呼吸 不規(guī)則的呼吸類型是顱內壓增高的特征。臨床常見潮式呼吸、淺而快呼吸、抽泣樣呼吸。有顱后窩血腫時呼吸減慢較多見。腦干損傷時呼吸不規(guī)則、潮式呼吸多見。腦疝晚期呼吸減慢。 1.4 意識與瞳孔 意識的變化與病情輕重密切相關。當病人意識清楚轉為蒙眬或嗜睡，由安靜轉為煩躁不安，由昏迷轉為意識清楚后出現(xiàn)劇烈頭痛或頻繁嘔吐，以及意識障礙逐漸或突然加深時，均為顱內血腫、腦疝先兆。雙側瞳孔散大、對光反射消失

56、是腦疝晚期或腦干缺氧的表現(xiàn)。 2 供氧的護理 腦組織缺氧可進一步加重腦損傷對腦細胞造成不可逆的損害，直接影響患者預后?；杳圆∪耍Ｒ?guī)的體位?？蓪е碌脱跹Y，對于重型顱腦損傷患者已經(jīng)缺血的腦組織輕度的低氧血癥可造成損害，而且有礙部分壞死組織的康復。研究表明：昏迷病人左側臥位時血氧飽和度最低。如存在一側偏癱的，右側偏癱的病人，左側臥位與右側臥位血氧飽和度差異有顯著性。當病人有肺部感染或其他呼吸系統(tǒng)疾病易導致低氧血癥時，尤其注意不能把病人置于左側臥位3。 重型顱腦損傷患者常并發(fā)中樞呼吸功能不全使患者喪失排痰功能，易致誤吸4。搬運途中應注意體位調整，保持呼吸道通暢，搬運前吸凈口腔、鼻腔、氣道內的分泌物、血液、嘔吐物。吸引時動作輕柔，略超過氣管插管的深度，防止分泌物阻塞氣道。必要時可備20ml注射器和吸痰管。氣切處用無菌生理鹽水紗布覆蓋并固定，防止運送途中異物掉入氣道內阻塞氣道引起窒息。運送途中保證持續(xù)有效的供氧。 3 胃內食物反流的護理 正常人具有吞咽功能及咳嗽反射，可將少于15ml的反流食物吞咽或通過咳嗽反射排出。重型顱腦損傷病人吞咽功能及咳嗽反射減弱甚至消失。當患者體位突然改變或搬運劇烈時，胃內食物反流，患者不能自己處理反流的胃內容物，異物極易進入氣道內引起嗆咳、窒息。搬運前1h暫停鼻飼飲食，并且鼻飼量少于200ml。搬運時