心源性休克-臨床病例討論

1、整理課件 臨臨 床床 病病 例例 討討 論論 心源性休克 北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科 嚴(yán)曉偉 整理課件 病歷特點(diǎn)病歷特點(diǎn) ： 1、患者，男性58歲，因發(fā)作性心前區(qū)悶痛10 天，加重伴氣短、不能平臥8小時(shí)就診 2、92年至入院10天前，癥狀偶發(fā)，誘因明確， 病情穩(wěn)定 3、近10天發(fā)作頻繁、程度劇烈、持續(xù)時(shí)間延 長(zhǎng)，含服硝酸甘油效果不佳 4、入院前8小時(shí)癥狀加劇，并出現(xiàn)呼吸困難、 青紫、冷汗、不能平臥 5、冠心病、心肌梗死家族史 整理課件 病歷特點(diǎn)（續(xù)）：病歷特點(diǎn)（續(xù)）： 6、PE：煩躁、紫紺、四肢涼、端坐。BP：60/0 mmHg，心率136次/分。頸靜脈稍充盈，雙中下肺中 水泡音。律齊，心音低鈍，心尖

2、部舒張期奔馬律 7、心電圖：竇速，ST I，aVL，V16弓背向上抬高與T 波形成單項(xiàng)曲線，ST II，III，aVF壓低 8、胸片：心影增大，雙肺對(duì)稱性陰影，為肺間質(zhì)水 腫和肺泡滲出性病變 9、血?dú)猓篜H7.156，PO2 58.7mmHg，PCO2 29.8 mmHg，BE-15.8mmol/L 整理課件 整理課件 整理課件 診診 斷斷 ？ 整理課件 心心 源源 性性 休休 克克 擬診：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性廣泛前壁、高側(cè)壁心肌梗死 心源性休克 整理課件 治治 療療 ？ 整理課件 心心 源源 性性 休休 克克 急診室處理：1、心電、血壓、血氧監(jiān)測(cè) 2、高流量吸氧 3、西地蘭 0.2

3、mg 稀釋后靜脈慢推 4、多巴胺 16g/kg/min iv 泵入 5、硝普鈉 10g/min iv 泵入 6、多巴酚丁胺 10g/kg/min 泵入 7、r-SK 150萬(wàn)u 靜脈滴入 整理課件 心心 源源 性性 休休 克克 處理后患者癥狀改善不明顯 PE： 仍煩躁、紫紺、四肢涼、端坐。BP： 70/40 mmHg，心率142次/分。頸靜脈稍充盈， 雙中下肺中水泡音。心音低鈍，心尖部舒張 期奔馬律 整理課件 進(jìn)一步處理進(jìn)一步處理 ？ 整理課件 心心 源源 性性 休休 克克 置入Swan-Ganz導(dǎo)管行血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 目的：1、通過(guò)測(cè)定PCWP了解LVEDP，以 獲得最適前負(fù)荷 2、計(jì)算出肺和

4、體循環(huán)阻力，指導(dǎo)擴(kuò)血 管藥物應(yīng)用 3、計(jì)算心輸出量和心指數(shù) 整理課件 心心 源源 性性 休休 克克 壓力監(jiān)測(cè)壓力監(jiān)測(cè)： （單位：mmHg） 1、右心房壓：正常平均壓26 2、右心室壓：收縮壓：2030 ；舒張壓： 05 ；舒張末壓：26 3、肺動(dòng)脈壓：收縮壓：2030 ；舒張末 壓：812；平均壓：1020 4、肺毛細(xì)血管嵌頓壓：反映左心房壓力。 平均412 整理課件 心心 源源 性性 休休 克克 心指數(shù)：CICO/BSA （L/min/m2） 2.64.2 L/min/m2 肺血管阻力：（MPAPMLAP）80/CO 130 dynes-sec-cm-5 體循環(huán)阻力：（MABPMRAP）80

5、/CO 1700 dynes-sec-cm-5 整理課件 心心 源源 性性 休休 克克 患者血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：患者血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)： RAP：24mmHg; PCWP: 22 mmHg; CO: 3.5L/min (CI: 1.89) 整理課件 心心 源源 性性 休休 克克 CI PCWP18 mmHg 2.2 L/m in/m2 III IIIIV 整理課件 心心 源源 性性 休休 克克 增加硝普鈉劑量增加硝普鈉劑量 速尿速尿 整理課件 心心 源源 性性 休休 克克 患者血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：患者血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)： RAP：20mmHg; PCWP: 22 mmHg; CO: 3.1L/min (CI:

6、 1.68) 整理課件 心心 源源 性性 休休 克克 I A B P ？ 整理課件 整理課件 整理課件 整理課件 心心 源源 性性 休休 克克 處理后患者心悸、氣短稍改善 PE： 稍安靜、紫紺減輕、四肢涼、端坐。 BP：70/86 mmHg，心率112次/分。頸靜脈 稍充盈，雙中下肺中水泡音。心音低鈍，心 尖部舒張期奔馬律 整理課件 心心 源源 性性 休休 克克 血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)： RAP：15 mmHg; PCWP: 16 mmHg; CO: 4.0L/min (CI: 2.16) 整理課件 冠造冠造PTCA ？ 心心 源源 性性 休休 克克 整理課件 整理課件 整理課件 心心 源源 性