ERCP的臨床應(yīng)用實際案例

1、ERCPERCP的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用 ERCP的臨床應(yīng)用實際案例 的定義的定義 ERCP(endoscopic retrograde ERCP(endoscopic retrograde cholangiopancreatography)cholangiopancreatography)即內(nèi)鏡下逆即內(nèi)鏡下逆 行胰膽管造影，是將十二指腸鏡插入十二行胰膽管造影，是將十二指腸鏡插入十二 指腸降段，找到十二指腸乳頭，經(jīng)內(nèi)鏡活指腸降段，找到十二指腸乳頭，經(jīng)內(nèi)鏡活 檢孔道插入一造影導(dǎo)管，并進入乳頭開口檢孔道插入一造影導(dǎo)管，并進入乳頭開口 部，膽管或胰管內(nèi)，注入造影劑，做線部，膽管或胰管內(nèi)，注入造影劑，做線

2、 胰膽管造影，若胰管，膽管先后顯影稱為胰膽管造影，若胰管，膽管先后顯影稱為 ERCPERCP ERCPERCP是一種無創(chuàng)或微創(chuàng)的肝，膽，胰系疾是一種無創(chuàng)或微創(chuàng)的肝，膽，胰系疾 病的重要診治方法病的重要診治方法 ERCP的臨床應(yīng)用實際案例 ERCP的發(fā)展史的發(fā)展史 19681968年，美國喬治年，美國喬治. .華盛頓大學(xué)首次報道華盛頓大學(xué)首次報道ERCPERCP 操作操作, ,成功率僅有成功率僅有25%25%。 我國我國19781978年原衛(wèi)生部部長陳敏章進行了國內(nèi)第年原衛(wèi)生部部長陳敏章進行了國內(nèi)第 一例一例ERCPERCP。 經(jīng)過經(jīng)過3030多年的發(fā)展，目前多年的發(fā)展，目前ERCPERCP已經(jīng)

3、成為肝膽胰已經(jīng)成為肝膽胰 系疾病診斷和治療的重要方法。系疾病診斷和治療的重要方法。 9090年代以前以診斷性年代以前以診斷性ERCPERCP為主，用于肝膽胰系為主，用于肝膽胰系 疾病的診斷。疾病的診斷。9090年代以后以治療性年代以后以治療性ERCPERCP為主，為主， 廣泛用于胰膽道結(jié)石，炎性狹窄，腫瘤的診斷廣泛用于胰膽道結(jié)石，炎性狹窄，腫瘤的診斷 和治療中。和治療中。 ERCP的臨床應(yīng)用實際案例 ERCP現(xiàn)狀現(xiàn)狀 以治療性以治療性ERCPERCP占絕大多數(shù)占絕大多數(shù) 北京地區(qū)，上海地區(qū)，天津，廣東北京地區(qū)，上海地區(qū)，天津，廣東ERCPERCP開開 展普及縣級醫(yī)院可以常規(guī)開展展普及縣級醫(yī)院可

4、以常規(guī)開展 上海長海醫(yī)院每年上海長海醫(yī)院每年12001200例例 ERCPERCP成功率由成功率由7070年代年代8484提高到提高到9090年代年代9191 ERCP的臨床應(yīng)用實際案例 ERCP現(xiàn)狀現(xiàn)狀 ERCPERCP是衡量消化科業(yè)務(wù)水平的一個主要標是衡量消化科業(yè)務(wù)水平的一個主要標 準準 我院已成功開展我院已成功開展ERCPERCP，常規(guī)進行，常規(guī)進行ERCP.EST.ERCP.EST. 內(nèi)鏡下膽管取石內(nèi)鏡下膽管取石. .膽管內(nèi)外引流膽管內(nèi)外引流. .膽管細胞膽管細胞 刷檢等操作。刷檢等操作。 我院擁有先進的我院擁有先進的ERCPERCP設(shè)備，擁有強大技術(shù)設(shè)備，擁有強大技術(shù) 團隊。也得到胃

5、鏡室、普外科及導(dǎo)管室等團隊。也得到胃鏡室、普外科及導(dǎo)管室等 相關(guān)科室的大力支持。相關(guān)科室的大力支持。 ERCP的臨床應(yīng)用實際案例 ERCP的臨床應(yīng)用 ERCP的臨床應(yīng)用實際案例 膽管解剖膽管解剖 ERCP的臨床應(yīng)用實際案例 診斷性診斷性ERCP的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用 適應(yīng)證：適應(yīng)證： 1.1.疑有膽管結(jié)石疑有膽管結(jié)石, ,腫瘤腫瘤, ,炎癥炎癥, ,寄生蟲者或梗阻寄生蟲者或梗阻 性黃疸原因不明者性黃疸原因不明者. . 2.2.膽囊切除或膽道手術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)者膽囊切除或膽道手術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)者. . 3.3.臨床疑有胰腺腫瘤臨床疑有胰腺腫瘤, ,慢性胰腺炎者或復(fù)發(fā)性慢性胰腺炎者或復(fù)發(fā)性 胰腺炎胰腺炎(

6、(緩解期緩解期) )原因不明者原因不明者. . 4.4.懷疑有膽總管囊腫等先天性畸形及胰膽管懷疑有膽總管囊腫等先天性畸形及胰膽管 匯合異常者匯合異常者. . ERCP的臨床應(yīng)用實際案例 5.疑有十二指腸乳頭或壺腹部炎癥疑有十二指腸乳頭或壺腹部炎癥,腫瘤者腫瘤者. 6.原因不明的上腹痛而懷疑有胰膽疾病的原因不明的上腹痛而懷疑有胰膽疾病的 患者患者. 7.因胰膽疾病需收集膽汁因胰膽疾病需收集膽汁,胰液或進行胰液或進行Oddi 括約肌測壓者括約肌測壓者. 8.因胰膽病變需內(nèi)鏡下治療者因胰膽病變需內(nèi)鏡下治療者. 9.急性化膿性膽管炎急性化膿性膽管炎,膽石性急性胰腺炎需膽石性急性胰腺炎需 緊急引流及治療

7、者緊急引流及治療者. ERCP的臨床應(yīng)用實際案例 禁忌證禁忌證 有上消化道狹窄，梗阻，估計內(nèi)鏡不可有上消化道狹窄，梗阻，估計內(nèi)鏡不可 能抵達十二指腸降段者能抵達十二指腸降段者 有心肺功能不全等其他內(nèi)鏡檢查禁忌有心肺功能不全等其他內(nèi)鏡檢查禁忌 者者 非結(jié)石嵌頓性急性胰腺炎或慢性胰腺炎非結(jié)石嵌頓性急性胰腺炎或慢性胰腺炎 急性發(fā)作期急性發(fā)作期 有膽管狹窄或梗阻而不具備膽管引流技有膽管狹窄或梗阻而不具備膽管引流技 術(shù)者術(shù)者 ERCP的臨床應(yīng)用實際案例 治療性治療性ERCP的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用 內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（EST)EST) 膽總管碎石取石術(shù)膽總管碎石取石術(shù) 膽管引流術(shù)

8、膽管引流術(shù) ERCP的臨床應(yīng)用實際案例 乳頭括約肌切開術(shù)乳頭括約肌切開術(shù)(EST) 內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic endoscopic sphincteropapillotomy,EST)sphincteropapillotomy,EST)是在是在ERCPERCP診診 斷技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種內(nèi)鏡治療斷技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種內(nèi)鏡治療 方法，意在內(nèi)鏡下用高頻電刀切開乳頭括方法，意在內(nèi)鏡下用高頻電刀切開乳頭括 約肌及膽總管末端部分，此項技術(shù)目前已約肌及膽總管末端部分，此項技術(shù)目前已 廣泛應(yīng)用于膽管結(jié)石，膽管末端良性狹窄，廣泛應(yīng)用于膽管結(jié)石，膽管末端良

9、性狹窄， 急性膽源性胰腺炎等胰膽疾病的治療急性膽源性胰腺炎等胰膽疾病的治療 ERCP的臨床應(yīng)用實際案例 ERCP的臨床應(yīng)用實際案例 ESTEST的適應(yīng)證的適應(yīng)證 膽管結(jié)石膽管結(jié)石 膽道蛔蟲病膽道蛔蟲病 膽道內(nèi)壞死癌栓膽道內(nèi)壞死癌栓 膽總管末端梗阻膽總管末端梗阻 早期壺腹癌早期壺腹癌 ddiddi括約肌功括約肌功 能障礙能障礙 急性梗阻性化膿性膽管炎的減壓引流急性梗阻性化膿性膽管炎的減壓引流 急性膽源性胰腺炎急性膽源性胰腺炎 醫(yī)源性或外傷性膽漏的治療醫(yī)源性或外傷性膽漏的治療 其他診療前的必要步驟，如大口徑膽管支架的其他診療前的必要步驟，如大口徑膽管支架的 置入，多支架引流，金屬支架的置入置入，多

10、支架引流，金屬支架的置入 ERCP的臨床應(yīng)用實際案例 ESTEST取石操作過程取石操作過程 ERCP的臨床應(yīng)用實際案例 插管 ERCP的臨床應(yīng)用實際案例 切開 ERCP的臨床應(yīng)用實際案例 碎石 ERCP的臨床應(yīng)用實際案例 取石 ERCP的臨床應(yīng)用實際案例 膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石治療方案膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石治療方案 微創(chuàng)治療方案微創(chuàng)治療方案： 先行ERCP、EST、取石、ENBD 然后盡快LC（腹腔鏡膽囊切除術(shù)） ERCP的臨床應(yīng)用實際案例 微創(chuàng)治療方案優(yōu)勢 治愈率高，殘余結(jié)石率低 創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少 內(nèi)鏡治療成功后，即使LC中轉(zhuǎn)手術(shù)，也可以 避免膽總管探察取石并留置T型管 ERCP可重

11、復(fù)性好，即使LC后膽總管殘留結(jié) 石也可再次內(nèi)鏡下取石 ERCP的臨床應(yīng)用實際案例 ERCP治療膽管結(jié)石的主要并發(fā)癥 出血 穿孔 急性胰腺炎 結(jié)石嵌頓 文獻報告并發(fā)癥總發(fā)生率約為10.5% ERCP的臨床應(yīng)用實際案例 傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療膽管結(jié)石創(chuàng)傷大，并發(fā) 癥多，療程長，治療費用高，對患者術(shù)前準備和 狀態(tài)要求高。ERCP技術(shù)與之相比有很多優(yōu)點： 1、ERCP的檢查和治療都是微創(chuàng)的，微創(chuàng)是現(xiàn)代醫(yī) 學(xué)現(xiàn)代化、高科技化的特征。 2、ERCP相對簡便，對患者術(shù)前狀態(tài)要求相對較低。 3、ERCP可以重復(fù)操作，易于反復(fù)治療和復(fù)查。 4、 ERCP的主要并發(fā)癥已經(jīng)明確，發(fā)生率逐漸降低。 ERCP的臨床應(yīng)用實際

12、案例 ERCP的臨床應(yīng)用實際案例 支架引流術(shù)支架引流術(shù) 膽道支架引流膽道支架引流 胰管支架引流胰管支架引流 ERCP的臨床應(yīng)用實際案例 膽管引流術(shù)膽管引流術(shù) 經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流術(shù)分為外引流和內(nèi)引流兩經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流術(shù)分為外引流和內(nèi)引流兩 類類,前者又稱前者又稱鼻膽管引流鼻膽管引流,后者根據(jù)所采用的后者根據(jù)所采用的 引流材料不同引流材料不同,又分為塑料膽道支架引流和又分為塑料膽道支架引流和 金屬膽道支架引流金屬膽道支架引流,各種方法又可以聯(lián)合應(yīng)各種方法又可以聯(lián)合應(yīng) 用用,在臨床處理膽管梗阻性疾病中發(fā)揮出越在臨床處理膽管梗阻性疾病中發(fā)揮出越 來越大的作用來越大的作用. ERCP的臨床應(yīng)用實際案例 鼻膽管

13、引流術(shù)鼻膽管引流術(shù) 內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(endoscopic naso-biliary drainage,ENBD)是一種較為簡單的內(nèi)鏡膽道是一種較為簡單的內(nèi)鏡膽道 外引流方法外引流方法,它采用一根細長的塑料管通過它采用一根細長的塑料管通過 內(nèi)鏡從乳頭插入內(nèi)鏡從乳頭插入,一端置于膽管中一端置于膽管中,另一端經(jīng)另一端經(jīng) 鼻孔引出體外鼻孔引出體外. ENBD簡便安全簡便安全,是臨床常用的膽道引流措施是臨床常用的膽道引流措施. ERCP的臨床應(yīng)用實際案例 鼻膽管引流術(shù)應(yīng)用鼻膽管引流術(shù)應(yīng)用 不能耐受較長時間操作 多發(fā)結(jié)石不能一次取凈 不能確定結(jié)石已取凈或者左右肝管內(nèi)有碎 石很難取出 內(nèi)鏡

14、下取石困難且黃疸重、肝功者極差者 ERCP的臨床應(yīng)用實際案例 ENBDENBD的適應(yīng)證的適應(yīng)證 膽道減壓引流膽道減壓引流膽道注藥膽道注藥其它其它 急性化膿梗阻急性化膿梗阻 性膽管炎性膽管炎 腫瘤性膽管梗腫瘤性膽管梗 阻阻 膽管結(jié)石膽管結(jié)石 膽源性胰腺炎膽源性胰腺炎 膽瘺膽瘺 膽道感染的抗膽道感染的抗 生素沖洗生素沖洗 膽石癥的溶石膽石癥的溶石 治療治療 硬化性膽管炎硬化性膽管炎 的激素灌注的激素灌注 膽道出血的止膽道出血的止 血劑灌注血劑灌注 膽道功能檢測膽道功能檢測 膽道腫瘤腔內(nèi)膽道腫瘤腔內(nèi) 放療放療 巨大結(jié)石的體巨大結(jié)石的體 外震波碎石外震波碎石 ERCP的臨床應(yīng)用實際案例 療效療效 操作

15、成功率可達操作成功率可達9595 第二軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院第二軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院 5959例急性化膿性膽管炎例急性化膿性膽管炎 采用采用ENBDENBD引流三天引流三天 內(nèi)內(nèi)9595的病人體溫，血象恢復(fù)正常的病人體溫，血象恢復(fù)正常 ERCP的臨床應(yīng)用實際案例 塑料支架引流術(shù)塑料支架引流術(shù) 德國德國SoehendraSoehendra教授教授19791979年率先報道年率先報道 與與ENBDENBD比較恢復(fù)了膽汁的生理流向，術(shù)后比較恢復(fù)了膽汁的生理流向，術(shù)后 無需特殊護理，適于長期引流無需特殊護理，適于長期引流 ERCP的臨床應(yīng)用實際案例 適應(yīng)證適應(yīng)證 惡性腫瘤所致膽道梗阻惡性

16、腫瘤所致膽道梗阻 良性膽道狹窄，可在膽道擴張術(shù)后作為狹良性膽道狹窄，可在膽道擴張術(shù)后作為狹 窄段支撐使用窄段支撐使用 膽瘺膽瘺 ERCP的臨床應(yīng)用實際案例 療效療效 組別組別病例病例 數(shù)數(shù) 技術(shù)成技術(shù)成 功功 操作操作 并發(fā)癥并發(fā)癥 嚴重并嚴重并 發(fā)癥發(fā)癥 手術(shù)手術(shù) 組組 支架支架 組組 P P 101101 100100 9393 9595 1414 3 3 0.010.01 2929 1111 0.050.05 膽管遠端惡性梗阻的手術(shù)與內(nèi)鏡引流的對比研究膽管遠端惡性梗阻的手術(shù)與內(nèi)鏡引流的對比研究 ERCP的臨床應(yīng)用實際案例 表表2 2 組別組別黃疸黃疸 復(fù)發(fā)復(fù)發(fā) 住院住院 天數(shù)天數(shù)d d

17、3030天天 病死病死 率率 中位中位 存活存活 期期w w 手術(shù)手術(shù) 組支組支 架組架組 P P 2 2 3636 0.010.01 2626 2020 0.010.01 1515 8 8 0.010.050.05 ERCP的臨床應(yīng)用實際案例 結(jié)論結(jié)論 并發(fā)癥并發(fā)癥 病死率和術(shù)后住院天數(shù)上優(yōu)于手術(shù)病死率和術(shù)后住院天數(shù)上優(yōu)于手術(shù) 組組 降黃有效率降黃有效率 生存期不亞于手術(shù)組生存期不亞于手術(shù)組 可以更換支架可以更換支架 ERCP的臨床應(yīng)用實際案例 膽漏的引流治療療效膽漏的引流治療療效 作作 者者 病例數(shù)（）病例數(shù)（） 治愈治愈 （）（） 手術(shù)手術(shù) （例）（例） ChowChow （199719

18、97） 191995951 1 KahlerKahler （19981998）0 胡冰胡冰 （20012001） 8 888880 0 一周內(nèi)腹腔引流物減少。一般一周內(nèi)腹腔引流物減少。一般2 2到到4 4周，瘺口即可閉合。周，瘺口即可閉合。 ERCP的臨床應(yīng)用實際案例 并發(fā)癥并發(fā)癥 近期并發(fā)癥：高淀粉酶血癥，胰腺炎，膽近期并發(fā)癥：高淀粉酶血癥，胰腺炎，膽 道感染，穿孔，出血，心腦血管意外內(nèi)鏡道感染，穿孔，出血，心腦血管意外內(nèi)鏡 檢查并發(fā)癥。檢查并發(fā)癥。 遠期并發(fā)癥：支架堵塞，支架移位脫落遠期并發(fā)癥：支架堵塞，支架移位脫落 ERCP的臨床應(yīng)用實際案例 病例 田某 男 72歲 病歷號：3327942 既往因膽囊 結(jié)石膽囊切除手術(shù)，膽總管結(jié)石再次手術(shù)， 此次入院診斷 “膽總管結(jié)石，肝硬化膽總管結(jié)石，肝硬化 ” 行 ERCP、 EST、 內(nèi)鏡下膽管碎石取石、ENBD 治療，膽總管內(nèi)1枚結(jié)石，約1.6*2.0厘米， 一次取石成功。 ERCP的臨床應(yīng)用實際案例 ERCP的臨床應(yīng)用實際案例 病例 張某