胰腺外科的發(fā)展史

1、整理ppt1 胰腺外科的發(fā)展史 整理ppt2 胰腺外科概述 胰腺外科發(fā)展至今 已有百余年的歷史， 在眾多外科學(xué)家、 解剖學(xué)家及病理學(xué) 家的努力下，形成 了一套較為完整的 外科學(xué)理論體系與 手術(shù)學(xué)方案。 整理ppt3 胰腺外科的范疇 整理ppt4 胰腺外科發(fā)展史概述 人類對(duì)胰腺解剖與生理認(rèn)識(shí)人類對(duì)胰腺解剖與生理認(rèn)識(shí)1 胰腺癌胰腺癌2 重癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎3 慢性胰腺炎慢性胰腺炎4 整理ppt5 胰腺外科發(fā)展史概述 人類對(duì)胰腺解剖與生理認(rèn)識(shí)人類對(duì)胰腺解剖與生理認(rèn)識(shí)1 整理ppt6 胰腺解剖的認(rèn)知 公元前300年，“解剖學(xué)之父”Herophilus首先 描述了胰腺這一器官，當(dāng)時(shí)認(rèn)為胰腺給臨近

2、器 官提供了附著、支持與保護(hù)的作用。 公元100年，Ephesus在古希臘的文獻(xiàn)中首次對(duì) 胰腺提出了pancreas的命名。該命名來源于古 希臘文字pan（全部）與kreas（血肉或筋肉） ，因?yàn)橐认俪尸F(xiàn)一致的黃褐色，質(zhì)地均勻，其 內(nèi)沒有骨骼和肌肉。 整理ppt7 胰腺解剖的發(fā)展 1540年解剖學(xué)家Vasalies提出胰腺是腺體器官 1642年Wirsung最早描述了人類胰腺的主胰管； 1685年Bidleo描述了胰管與膽總管以“共同通路 ”匯入十二指腸乳頭的結(jié)構(gòu) 1720年Vater描述了十二指腸壺腹部； 1742年，Santorini描述了副胰管的結(jié)構(gòu)； 整理ppt8 胰腺解剖的認(rèn)知 19

3、世紀(jì)胰腺的解剖 已清晰地展現(xiàn)在人 們面前。 整理ppt9 Baylis與 Starling提出小 腸內(nèi)分泌素確 定了胰腺的外 分泌機(jī)制 Langerhans首 先發(fā)現(xiàn)胰液可 以乳化脂肪， 使淀粉轉(zhuǎn)變?yōu)?糖苷并能溶解 蛋白質(zhì)。 胰島素被發(fā)現(xiàn) 從而證實(shí)了胰 腺的內(nèi)分泌機(jī) 制 胰腺生理的認(rèn)知 1856年1902年1922年 整理ppt10 胰腺外科發(fā)展史概述 胰腺癌的認(rèn)知與發(fā)展胰腺癌的認(rèn)知與發(fā)展2 整理ppt11 人類最早對(duì)胰腺癌的認(rèn)識(shí) 胰腺癌首先是由Morgagni描述，但當(dāng)時(shí)對(duì)胰腺癌的病理尚 不清楚。 1882年，Trendelenberg第一次成功進(jìn)行胰腺的實(shí)體腫瘤 切除術(shù)，病理證明是胰體和胰

4、尾的梭形細(xì)胞癌。 1887年，Kappeler首先報(bào)道采用膽囊空腸吻合術(shù)作為治療 胰腺癌的姑息手術(shù)，該術(shù)式使患者癥狀明顯緩解并存活14 個(gè)月以上。 1898年，Weir經(jīng)十二指腸切除了十二指腸乳頭的腫瘤，但 術(shù)后患者復(fù)發(fā)，并于9個(gè)月后死亡。 整理ppt12 胰腺癌手術(shù)的發(fā)展 1 1898年意大利外科和骨科 醫(yī)師Codivilla首先為一例 胰腺癌患者實(shí)施了胰十二 指腸切除術(shù)，開創(chuàng)了胰腺 癌手術(shù)切除的先河。 2 1935年Whipple在總結(jié)前人經(jīng) 驗(yàn)的基礎(chǔ)上，為一例壺腹癌患 者成功地行分期手術(shù)治療，即 一期行膽總管切斷結(jié)扎，膽囊 空腸吻合術(shù)減黃及胃空腸吻合； 30天后行二期的胰頭十二指 腸切除

5、、胰管結(jié)扎、十二指腸 斷端及胰腺斷端縫合閉鎖。 25個(gè)月患者死于肝轉(zhuǎn)移。 3 1940年Whipple改進(jìn)了之前的 手術(shù)方式，即以膽管空腸吻合 代替了膽囊胃吻合，并與結(jié)腸 前行胃空腸吻合。隨后于 1941年，他描述了消化道重 建的順序?yàn)槟懝?、胰、胃分別 與空腸吻合。這種術(shù)式具有里 程碑意義，因此人們也把經(jīng)典 的胰十二指腸切除術(shù)（PD） 成為Whipple術(shù)。 整理ppt13 胰腺癌手術(shù)發(fā)展 Whipple（1881-1963） Whipple術(shù)術(shù) 整理ppt14 胰腺癌外科治療的進(jìn)一步發(fā)展 1944年Child對(duì)重建胃腸道的三個(gè)吻合術(shù)做了改進(jìn)：他提 出將空腸斷端上提先于胰腺斷端吻合，繼而再其下

6、方約 10cm處行膽總管或肝總管空腸吻合，然后做胃空腸端側(cè) 吻合。 這樣一旦發(fā)生胰瘺，則僅有胰液流出而無膽汁漏出，只要 引流通暢也可痊愈；而用經(jīng)典Whipple法一旦發(fā)生胰瘺， 混合的膽汁與胰液會(huì)進(jìn)入腹腔，胰酶激活后腐蝕血管，發(fā) 生致命性大出血。由于Child法重建消化道較為合理，故此 種吻合方式為國內(nèi)外眾學(xué)者接受并廣泛應(yīng)用于臨床。 整理ppt15 胰腺癌外科治療的進(jìn)一步發(fā)展 Child法重建 消化道 整理ppt16 胰腺癌治療的發(fā)展 手術(shù)技術(shù)的發(fā)展 麻醉及監(jiān)護(hù)技術(shù)的 發(fā)展 圍手術(shù)期的進(jìn)步 外科營養(yǎng)的進(jìn)步 胰腺癌治療的進(jìn) 一步發(fā)展 手術(shù)的創(chuàng)新 保留幽門的胰十二指腸 切除術(shù) 擴(kuò)大胰十二指腸切除術(shù)

7、 區(qū)域性擴(kuò)大切除術(shù) 全胰切除術(shù) 整理ppt17 胰腺癌治療的發(fā)展 患者術(shù)后5年生存率從 5%提高到20%以上。 小于小于2% 20世紀(jì)世紀(jì)70年代年代 20世紀(jì)世紀(jì)80年代年代 20世紀(jì)世紀(jì)90年代年代 21世紀(jì)世紀(jì) 10%-20% 2%-3% 20%-40% 整理ppt18 胰腺外科發(fā)展史概述 重癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎3 整理ppt19 概述 重癥急性胰腺炎（SAP）是一種特殊類型的外科急腹癥，外科治療 逐漸被確立為SAP主導(dǎo)地位的治療方式。 20世紀(jì)70年代總體病死率達(dá)40%以上，而近年來SAP的病死率已下 降到10-15%。 整理ppt20 早期對(duì)SAP的認(rèn)識(shí) 1889年美國麻省總醫(yī)

8、院病理學(xué)家Fitzl年首先對(duì)急性胰腺炎 （AP）做了較為全面的描述 1963年英國外科醫(yī)師Watts等首次對(duì)AP進(jìn)行胰腺全切除術(shù)， 胰腺切除治療AP的成功揭開了AP治療的歷史。 當(dāng)時(shí)由于對(duì)AP的分類、病理進(jìn)展機(jī)制的認(rèn)識(shí)有限，針對(duì) AP主要采用早期手術(shù)引流、胰腺壞死清除、胰腺切除的手 術(shù)方式，因而手術(shù)死亡率極高，這種狀況一直持續(xù)了二十 多年。 整理ppt21 進(jìn)一步認(rèn)識(shí) Beger首先對(duì)AP的病理過程及與細(xì)菌感染的關(guān)系開始系統(tǒng)的研究， 他總結(jié)了1099例AP病例（1991），將AP分為間質(zhì)-水腫型、壞死 型、膿腫型及假性囊腫型，進(jìn)而又把壞死型分為無菌性與感染性。 整理ppt22 制定標(biāo)準(zhǔn) 199

9、2年美國亞特蘭大第四屆國際胰腺炎專題研討會(huì)提出了具有劃 時(shí)代意義的以臨床為基礎(chǔ)的關(guān)于急性胰腺炎的分類方法 推薦Ransons標(biāo)準(zhǔn)和APACHE 評(píng)分對(duì)整體情 況作出評(píng)估 AP伴有臟器功能衰竭和（或）局部并發(fā)感染性壞死、膿腫伴全身性 感染，Ransons標(biāo)準(zhǔn)3項(xiàng)或APACHE 評(píng)分8分者定義為SAP。 整理ppt23 我國的情況 在我國，有關(guān)SAP相關(guān)問題的討論起自1984年的全國胰腺外科會(huì)議。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組在1992年第四屆全國胰腺外科學(xué) 術(shù)會(huì)議上提出了最初步的重癥急性胰腺炎臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)； 1996年貴陽的第六屆全國胰腺外科學(xué)術(shù)會(huì)議上，提出我國AP的第二 次方案，該方

10、案與國際接軌，參考了亞特蘭大分類，結(jié)合我國具體經(jīng) 驗(yàn)，取得較為一致的觀點(diǎn)之一是對(duì)SAP采用以壞死感染為主要外科手 術(shù)指征的綜合治療。 整理ppt24 制定國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn) 胰腺外科學(xué)組 2000年 第八屆全國胰腺 外科學(xué)術(shù)會(huì)議 重癥胰腺炎診 療草案 1. AP伴臟器功能障礙 2. 出現(xiàn)壞死、膿腫或假 性囊腫等局部并發(fā)癥； 3. 可發(fā)生一個(gè)活多個(gè)臟 器功能障礙及嚴(yán)重代謝 紊亂； 4. APACHE 評(píng)分8 5. Balthazar CT分級(jí)2 6. 其中無臟器功能障礙 者為嚴(yán)重度級(jí) 7. 有臟器功能障礙者為 級(jí) 1. 膽源性SAP有膽道梗 阻者，急診手術(shù)解除梗 阻 2. 無梗阻者保守治療 3. 非膽源性

11、SAP壞死未 感染時(shí)保守治療 4. 感染者在ICU觀察24 小時(shí)，若病情加重則手 術(shù)。 SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)SAP手術(shù)治療手術(shù)治療 整理ppt25 我國的情況 草案的提出與推廣，提高了我國 SAP的治療水平，存活率達(dá)70%- 80%，早期非手術(shù)治療的成功率高 達(dá)90%。經(jīng)過近20年的艱苦探索， 對(duì)SAP的治療由20世紀(jì)90年代初的 具有我國特色的“個(gè)體化方案”逐 步形成到目前的“綜合治療體系”。 整理ppt26 進(jìn)一步發(fā)展及概念的更新 2004年的第十屆全國胰腺外科學(xué)術(shù)會(huì)議在2000年草案的基礎(chǔ)上提 出了重癥急性胰腺炎診治指南 列出了爆發(fā)性胰腺炎（FAP）、早起重癥急性胰腺炎（ESAP）、

12、SAP合并ACS以及高脂性SAP等特殊亞型的診治原則。 早起液體復(fù)蘇 機(jī)體臟器支持保護(hù)性治療 遵循微創(chuàng)的原則 及時(shí)開腹減壓，行腹腔、腹膜后引流 形成以外科治療為主的多元化綜合治療模式 整理ppt27 胰腺外科發(fā)展史概述 慢性胰腺炎慢性胰腺炎4 整理ppt28 慢性胰腺炎的認(rèn)知 1878年 Friedreich通過尸檢發(fā)現(xiàn)酗酒患者的胰腺中細(xì)胞 減少，而間質(zhì)結(jié)締組織增加等慢性簡直炎癥，首 先提出酗酒是慢性胰腺炎的病因之一。 1901年 Opie提出胰管膽管共同開口理論解釋胰腺炎的 發(fā)病機(jī)制。 整理ppt29 慢性胰腺炎的認(rèn)知 會(huì)議制定了“第一次胰腺炎分類法”，將胰腺炎分為四種 類型，即急性胰腺炎、

13、復(fù)發(fā)性急性胰腺炎、慢性胰腺炎以 及慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎。 1963年在法國發(fā)賽舉行了第一次關(guān)于胰腺炎分類的國際研討會(huì) 確立了慢性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1984年仍在馬賽舉行了第二次有關(guān)胰腺炎分類的國際研討會(huì) 對(duì)第一次分類進(jìn)行了修訂 整理ppt30 慢性胰腺炎的分類制定 至今病理形態(tài)學(xué)為依據(jù)分類法仍是診斷慢性胰腺炎的金標(biāo)準(zhǔn)。 但臨床上又很難以胰腺組織作為疾病的診斷依據(jù)，這是病理形 態(tài)學(xué)為依據(jù)分類法的不足之處。 1988年，在馬賽、羅馬的胰腺炎會(huì)議中，制定以病理形態(tài)學(xué)改變 為主要依據(jù)的馬賽分類法 1996年在瑞士蘇黎世胰腺炎會(huì)議中，制定以臨床表現(xiàn)為主要依據(jù) 的蘇黎世分類法 整理ppt31 慢性胰腺炎的治療

14、 1944年 Waugh首次對(duì)慢性胰腺炎患者實(shí)施全胰切除術(shù) 1954年 Daval切除胰體尾部，再行胰腺殘端-空腸吻合術(shù) 1960年 Partington行胰管縱形切開及胰管空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù) 1965年 Frey和Child行胰頭切除術(shù)或胰體尾切除術(shù) 整理ppt32 慢性胰腺炎治療的發(fā)展 保留十二指腸的胰頭切除術(shù)（DPRHP）是目前所提倡的治療慢性 胰腺炎胰頭腫塊或和周圍器官并發(fā)癥的一類手術(shù)方法。 1985年對(duì)DPRHP進(jìn)行 了改良 Frey術(shù)式不切斷胰腺， 而作縱形切開胰管聯(lián)合 胰頭殘余部分與空腸的 側(cè)側(cè)吻合。 Beger Frey 首先與1972年提出 DPRHP術(shù) Beger術(shù)式在門靜脈前方 橫斷胰腺，作胰體空腸的 端端吻合，胰頭殘余部分 與空腸側(cè)側(cè)吻合。 胰頭次全切 除術(shù)，保留 十二指腸降 部的血供和 胰周的器官 共 同 點(diǎn) 整理ppt33 整理ppt34 慢性胰腺炎治療 DPRHP治療的慢性胰腺炎5年隨訪疼痛緩解率在85%-95%， 手術(shù)死亡率低于1