冠心病的心電圖診斷及鑒別PPT課件

1、各型冠心病的心電圖各型冠心病的心電圖 診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷 根據(jù)冠狀動脈病變的部位、范圍、血管阻塞程度和心肌供血不 足的發(fā)展速度、范圍和程度的不同，分為五種臨床類型 一、無癥狀型冠心病 二、心絞痛型冠心病 三、心肌梗死型冠心病 四、缺血型心肌病型冠心病 五、猝死型冠心病 一、急性心肌梗死的心電圖診斷 （一）特征性改變 （二）動態(tài)性演變 （三）定位和定范圍 （一）特征性改變: 1、缺血性改變： 冠狀動脈閉塞后最早出現(xiàn)的改變是缺血性T波改變，最初期， 表現(xiàn)為T波振幅增高，雙肢對稱（心內(nèi)膜缺血），缺血進一步擴展至 心外膜，使外膜面復極延遲晚于心內(nèi)膜，復極程序發(fā)生改變出現(xiàn)對稱 性T波倒置。 心

2、臟的耗氧量較其它臟器為高，在心肌供血不足時首先表現(xiàn)為 缺氧，心肌的有氧代謝降低，能量供應減少，細胞內(nèi)K丟失較多， 使心肌復極時間延長及復極順序發(fā)生改變。 2、損傷性改變： 隨著缺血時間進一步延長，缺血程度進一步加重，出現(xiàn)心肌損傷，由 于心肌損傷，產(chǎn)生了損傷電流或除極波受阻，而出現(xiàn)損傷性圖形改變。主要表現(xiàn) 為ST段偏移，在超急期，ST段斜形抬高，與高聳的T波相連。在急性發(fā)展期，ST 段凸面向上抬高呈弓背狀，并與缺血性T波平滑地連接。一般地說，損傷不會持 久，要么恢復，要么進一步發(fā)展，發(fā)生壞死。 3、壞死性改變： 更進一步的缺血導致細胞變性、壞死。由于壞死的心肌細胞不能恢復為 極化狀態(tài)和產(chǎn)生動作電

3、流，壞死的這一片心肌不能除極，自然就不會產(chǎn)生心電向 量，因此，心電綜合向量背離梗死區(qū)，心電圖面向梗死部位的導聯(lián)產(chǎn)生病理性Q 波或呈QS型。 典型急性心肌梗死心電圖診斷的 三要素： 1、病理性Q波（壞死改變） 1）Q波增寬0.04S 2）Q波加深1/4 R Q波出現(xiàn)粗鈍與切跡 2、ST段弓背向上抬高 （損傷改變） 3、 T波倒置（缺血改變） （二）心電圖的動態(tài)演變及分期 1、超急性期： 時間：數(shù)分鐘至數(shù)小時（大多在3小時內(nèi)） 心電圖：1）ST段斜形抬高、T波高聳。 2）急性損傷阻滯：QRS振幅增高 及輕度增寬。 臨床意義： 此期因圖形不典型， 容易漏診。 心 肌尚未壞死，處于可逆階段，早期積極的

4、治療十分重要。 2、急性期： 時間：開始于數(shù)小時或數(shù)日，可持續(xù)數(shù)周 心電圖：ST段弓背抬高與T波形成單向曲線、 病理性Q波或呈QS形、T波由直立 轉為倒置并逐漸加深。心肌壞死、 損傷、缺血的心電圖特征在此期 可同時存在。 臨床意義：早期應嚴格臥床，并對患者進行 嚴密觀察。 3、亞急性期： 時間：數(shù)周至數(shù)月，一般為6周至6個月。 心電圖：抬高的ST段基本恢復至等電線， T波由倒置較深逐漸變淺， 病理性 Q波存在。 臨床意義：患者可逐漸開始體力活動。 4、陳舊性期： 時間：46月以后。 心電圖：ST段在等電線上，T波恢復正?；蚬?定不變，病理性Q波。如小范圍梗死， 病理性Q波可變小或消失。 近年來

5、，對急性心肌梗死實施溶栓或介入性治療后，可顯著縮 短整個病程，并可改變急性心肌梗死的心電圖表現(xiàn)，可不再呈現(xiàn)上述 典型的演變過程。 （三）心肌梗死的定位診斷 前間壁：V1、V2、V3 前壁： V3、V4、V5 廣泛前壁：V2V5（V1）（V6） 高側壁：、AVL 側壁：V5、V6、V7 下壁： 、AVF 正后壁：V7、V8、V9 右室：V3R、V4R、V5R 二、不典型心肌梗死 （一）非Q波型心肌梗死： （非透壁性心肌梗死） 1、普遍導聯(lián)ST段較顯著的抬高或壓低。 2、T波雙向或倒置，雙肢對稱，有時僅 見T波改變，出現(xiàn)巨大而倒置的T波ST 波，并有動態(tài)變化。 3、不出現(xiàn)病理性Q波 4、臨床癥狀及

6、酶學檢查符合心肌梗死 改變 （二）右室心肌梗死 1、V3R、V4R、V5R 導聯(lián)ST段抬高，T波倒置并出現(xiàn)病 理性Q波。 2、均合并下壁、后壁心肌梗死。 3、臨床可有右心功能不全的體征和血 流動力學障礙。 （三）心房梗死 當心室肌梗死合并有下列心電 圖改變，可考慮同時有心房梗死的可 能。 1、P-R段移位：升高或壓低。 2、P波增寬、粗鈍、畸形并有動態(tài)變化。 3、在血流動力學穩(wěn)定的情況下，出現(xiàn) 較為持久的房性心律失常。 4、常伴有其他心肌梗死的表現(xiàn) （四）持續(xù)性ST段抬高的心肌梗死 三、心肌梗死的心電圖鑒別診斷 變異型心絞痛 急性心包炎 早期復極綜合征 左束枝阻滯 肺心病 B型預激綜合征 慢性

7、冠狀動脈供血不足 （一）心電圖復極變化 1、缺血性T波變化 （1）T 波形態(tài)改變：雙肢對稱、波形變窄、頂端變 銳。 （2）T波振幅的改變：左胸導聯(lián)T波振幅逐漸降低 進一步所有導聯(lián)T波低平。 （3）T波方向的改變：T波雙向或倒置，甚至呈 “冠狀T”。 （4）缺血性T波改變常呈定位分布 （5）缺血性T波多有動態(tài)改變 2、缺血性ST段變化 （1）ST段平坦延長：在基線上平直延長0.12S， 常見于以R波為主的導聯(lián)，并在早期出現(xiàn)。 （2）缺血性ST段降低：以R波為主的導聯(lián)降低 0.05mV (0.5mm)(導聯(lián)除外)。 常見的幾種類型：水平型：R波頂點垂線 與ST段的交角等于90度。下垂型： R波 頂

8、點垂線與ST段的交角90 。近似缺 血型：R波頂點垂線與ST段的交角 90 ， 80 ，而且下移0.075mV 3、U波的變化： 在T波直立的導聯(lián)出現(xiàn)U波倒置 4、Q-T間期的變化 ：Q-T間期延長 （二）心電圖除極變化 1、QRS波群增寬，電壓降低。 2、傳導阻滯：房室傳導阻滯、完全 性或不完 全性左右束枝阻滯、房內(nèi)阻滯等。 3、心律失常：各種早搏及心房顫動， 以室早 最為常見。 4、PTF-V1負值增大 心 絞 痛 （急性冠狀動脈供血不足） 靜息時心電圖：約半數(shù)患者在正常范圍，也可能有心肌梗死的改變或非特異 性ST段和T波的異常。 心絞痛發(fā)作時心電圖：出現(xiàn)暫時性心肌缺血引起的 1、ST段偏

9、移，ST段水平型或下垂型下移0.1mV以 上，發(fā)作緩解后恢復。 2、T波倒置，原有T波倒置的患者，發(fā)作時可變?yōu)?直立（所謂“假性正常化”）。 3、一過性心律失常、一過性Q波、一過性Q-T、U 波的變化。 變異型心絞痛： 特征性表現(xiàn)為病變部位的導聯(lián) ： 1、ST段抬高，并伴有對應導聯(lián)的ST段下移。通常見于V2V6導聯(lián)， 特別是V4V6。ST段抬高一般是顯著的，有時呈單向曲線類似急 性心肌梗死的早期表現(xiàn)。發(fā)作緩解后ST段迅速恢復正常。 2、發(fā)作時T波增高，緩解后T波倒置。 3、一過性心律失常、一過性Q波、一過性Q-T、U波的 變化。 典型心絞痛 變異型心絞痛 發(fā)作時ST段降低 T波低平、雙向或對稱

10、性倒置 若心電圖不正常，發(fā)作時無“假性改 善” 發(fā)作時很少出現(xiàn)心律失常 運動試驗可出現(xiàn)陽性改變 以后若發(fā)生心肌梗死，部位難以預料 ST段抬高，對應導聯(lián)ST段降低 T波直立高大 發(fā)作時有“假性改善” 約半數(shù)發(fā)作時伴有心律失常，以室早及 AVB多見 運動試驗很少出現(xiàn)陽性改變 以后若發(fā)生心肌梗死，其部位往往是心 絞痛時ST段抬高的部位 診斷慢性冠狀動脈供血不足心電圖 的輔助試驗 （一）活動平板運動試驗 1、適應癥： 對不典型胸痛或可疑冠心病病人進行鑒別診斷； 評估冠心病病人的心臟負荷能力； 評價冠心病的藥物或手術治療效果； 進行冠心病易患人群流行病調查篩選實驗。 2、禁忌癥： （1）急性心肌梗死 （

11、2）不穩(wěn)定心絞痛 （3）心力衰竭 （4）中、重度瓣膜病或先天性心臟病 （5）嚴重的肺部疾患或高血壓，血壓超過 160/100mmHg以上者 （6）急性心包炎、心肌炎、嚴重主動脈瓣狹窄 （7）年老體衰、行動不便、骨骼、關節(jié)等疾患 3、陽性標準：運動中或運動后出現(xiàn)ST段缺血型下移0.1mV，持續(xù) 時間2分鐘 運動中出現(xiàn)心絞痛 出現(xiàn)嚴重心律失常 ST 段抬高，很少見 （二）動態(tài)心電圖 1、臨床應用范圍： 心悸、氣促、頭昏、暈厥、胸痛等癥狀性質的判斷。 心肌缺血的診斷和評價，尤其是發(fā)現(xiàn)無癥狀心肌缺血的重要手段。 心律失常的定性和定量診斷。 藥物的療效評價。 選擇安裝起搏器的適應癥、評價起搏器的功能。

12、2、心肌缺血的DCG診斷：ST段水平型或下垂型下移0.1mV，持續(xù)時 間1min，2次間隔1min以上。 (二)動態(tài)心電圖 幾個詞語： 非特異性ST-T改變 原發(fā)性ST-T改變 繼發(fā)性ST-T改變 “心肌勞損” 典型急性心肌梗死心電圖診斷的 三要素： 1、病理性Q波（壞死改變） 1）Q波增寬0.04S 2）Q波加深1/4 R Q波出現(xiàn)粗鈍與切跡 2、ST段弓背向上抬高 （損傷改變） 3、 T波倒置（缺血改變） 心 絞 痛 （急性冠狀動脈供血不足） 靜息時心電圖：約半數(shù)患者在正常范圍，也可能有心肌梗死的改變或非特異 性ST段和T波的異常。 心絞痛發(fā)作時心電圖：出現(xiàn)暫時性心肌缺血引起的 1、ST段

13、偏移，ST段水平型或下垂型下移0.1mV以 上，發(fā)作緩解后恢復。 2、T波倒置，原有T波倒置的患者，發(fā)作時可變?yōu)?直立（所謂“假性正?；保?3、一過性心律失常、一過性Q波、一過性Q-T、U 波的變化。 心 絞 痛 （急性冠狀動脈供血不足） 靜息時心電圖：約半數(shù)患者在正常范圍，也可能有心肌梗死的改變或非特異 性ST段和T波的異常。 心絞痛發(fā)作時心電圖：出現(xiàn)暫時性心肌缺血引起的 1、ST段偏移，ST段水平型或下垂型下移0.1mV以 上，發(fā)作緩解后恢復。 2、T波倒置，原有T波倒置的患者，發(fā)作時可變?yōu)?直立（所謂“假性正常化”）。 3、一過性心律失常、一過性Q波、一過性Q-T、U 波的變化。 （二）動態(tài)心電圖