張學(xué)文臨證用藥心得

1、張學(xué)文臨證用藥心得黃芪是臨床應(yīng)用最廣的一味補(bǔ)氣中藥， 幾千年來被廣泛地用于多 種病證的治療，而且其作用不斷有新的發(fā)現(xiàn)，所治病證也越來越多。補(bǔ)氣升陽用廣效良 關(guān)于黃芪之甘溫補(bǔ)氣升陽，神農(nóng)本草經(jīng)即有類似記載。藥理研究發(fā)現(xiàn)，其有類性激素作用和興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)， 提高免疫功 能的作用，因此應(yīng)用很廣，也確有很好的療效。張學(xué)文應(yīng)用黃芪幾十年，體會到此藥的補(bǔ)氣作用和升陽作用非常顯著，如辨證準(zhǔn)確，配伍 得當(dāng)，往往可以收到理想效果。補(bǔ)氣療虛 主治久病元?dú)馓摀p，身體羸弱之少氣懶言，語言低弱，四肢疲乏，精神不振等。此時常與人參等配伍。古人認(rèn)為，黃 芪善補(bǔ)肌表氣虛，人參善補(bǔ)五臟之氣，兩藥合用，則內(nèi)外表里氣虛皆 補(bǔ)，適

2、用于元?dú)馓摀p較重者。如保元湯、十全大補(bǔ)湯等均是參、芪并 用，補(bǔ)力強(qiáng)勁。補(bǔ)氣健脾 黃芪補(bǔ)氣，尤長于補(bǔ)中益氣。脾胃氣虛，疲乏無力，四肢倦怠，食少便溏或泄瀉者，炙黃芪配伍白術(shù)、茯苓、黨參、 山藥等，有很好的益氣健脾作用。如古之名方補(bǔ)中益氣湯、黃芪健中 湯等。補(bǔ)氣生血 黃芪補(bǔ)氣為主，而氣血同源，故可用于氣虛兼血虛之證，通過補(bǔ)氣而生血。適用于勞倦內(nèi)傷之肌熱面赤， 脈洪大而虛或血虛頭昏頭暈者。常配伍當(dāng)歸，如當(dāng)歸補(bǔ)血湯，也可配伍桂圓肉、 鹿角膠、雞血藤、阿膠等補(bǔ)血藥。補(bǔ)氣攝血 用于氣虛不攝之便血、崩漏、月經(jīng)過多等。常配伍人參、白術(shù)、桂圓肉、當(dāng)歸等，如歸脾湯。補(bǔ)氣助陽 氣虛日久，常兼陽虛。黃芪甘溫，如配伍附子

3、、肉桂等，可用于氣陽兩虛之證。如再造散即益氣助陽兼解表證之方, 黃芪在方中可補(bǔ)元?dú)猓碳”?，助藥勢，有助于?qū)邪外出。補(bǔ)氣升陽 黃芪補(bǔ)氣，味薄而主升清，本身就有一定升提清陽作用，如配伍人參、白術(shù)、柴胡、升麻之品，貝何升發(fā)脾胃清陽, 主治中氣下陷之久泄、脫肛、胃下垂、子宮脫垂等清陽下陷之證， 如 補(bǔ)中益氣湯、升陷湯。補(bǔ)氣生津 對氣陰兩傷、氣化不行之消渴，亦可用黃芪之補(bǔ)氣作用，敷布津液而治消渴，如玉液湯。補(bǔ)氣活血其功卓越 黃芪之益氣作用，世所公認(rèn)，而對其活血作用，尚認(rèn)識不足。其實(shí)，早在名醫(yī)別錄中就有它 逐五臟間惡血”的記載，本經(jīng)逢 源云其可以 通調(diào)血脈，流行經(jīng)絡(luò)，可無礙于壅滯也 ”。從臨床實(shí)踐看，瘀

4、血證存在于眾多疾病的各種階段及證型中，而氣虛血瘀又是造成血瘀證的一種常見病因。因黃芪能補(bǔ)氣；氣 為血帥，氣行則血行，氣虛則血運(yùn)無力，必然運(yùn)行遲滯而瘀，故氣壯則血暢行。本經(jīng)疏證說：黃芪利營衛(wèi)之氣，故凡營衛(wèi)間阻滯, 無不盡通，所謂源清流自潔也?！爆F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，黃芪有強(qiáng)心、增加心搏出量、擴(kuò)張外周血管等作用。因此，黃芪的補(bǔ)氣活血作用,不僅在理論上而且在臨床實(shí)踐中均是有充分根據(jù)的，以此來治療疑難 病證，用途甚廣。補(bǔ)氣活血，擅治氣虛血瘀中風(fēng) 黃芪大補(bǔ)脾胃元?dú)猓箽馔源傺?，可用于氣虛血瘀所致的中風(fēng)。常用炙黃芪2030克，配 合當(dāng)歸、赤芍、桃仁、紅花、川芎、地龍等，如補(bǔ)陽還五湯，用治半 身不遂、口眼歪

5、斜、言語謇澀、下肢痿廢、小便頻數(shù)等癥。經(jīng)多年臨 床運(yùn)用，確有較好療效。病久氣虛甚者，黃芪用量可逐漸加大至60 90克。補(bǔ)氣通滯，可治血痹 黃芪補(bǔ)氣，使?fàn)I衛(wèi)氣足，可推動血運(yùn),如配合養(yǎng)血活血藥，可治血痹。如黃芪配伍桂枝、白芍、生姜、大棗, 即黃芪桂枝五物湯，治療血痹證之肢體麻木。現(xiàn)代用此方化裁，可用 于坐骨神經(jīng)痛等疑難病證，有較好療效。若以黃芪配伍姜黃、當(dāng)歸、 赤芍、防風(fēng)、羌活等即蠲痹湯，可用于上肢風(fēng)濕痹痛，現(xiàn)用于肩周炎 等，也取其補(bǔ)氣活血通痹之功。 故在臨床上，凡屬血痹證者可大膽用 之。補(bǔ)氣活血，可消癥散結(jié) 部分癥積、腫瘤病人，元?dú)馓撊?不但因氣虛無力推動氣血運(yùn)行而致血滯痰凝，而且因氣虛血弱，無

6、力 抵抗病邪，驅(qū)邪外出，致成癥積、腫瘤?？捎命S芪配伍其他扶正、活 血、化痰軟堅(jiān)、消散癥積之品，用于腫瘤的防治，起到扶正祛邪，補(bǔ) 氣活血的作用。現(xiàn)代許多腫瘤防治方中均配伍黃芪， 其意即在于補(bǔ)氣 扶正，消癥散結(jié)。補(bǔ)氣活血，可治折傷、惡血凝滯腫痛 普濟(jì)方有黃芪散（黃芪、白芍、生地、附子、當(dāng)歸、續(xù)斷、桂心、干姜、大黃、花椒）可 治跌打、骨折所致惡血瘀滯，凝滯疼痛，具有補(bǔ)氣活血消腫之功。該 書還用黃芪配桔梗治療胸痹，也是此意。益氣解毒托毒生肌 現(xiàn)代藥理研究已證實(shí)，黃芪的補(bǔ)氣作用可以提高機(jī)體免疫功能，從而可用于多種因免疫功能低下之慢性炎癥及瘡癰潰后久不收口 之癥，能取得良好效果。益氣解毒，可治慢性肝炎、慢

7、性胃炎、腎炎等疾病黃芪補(bǔ)氣作用顯著，具有保護(hù)肝臟，防止肝糖原減少的作用，配伍白術(shù)、茯 苓、五味子、甘草等益氣健脾藥及茵陳、板藍(lán)根、白花蛇舌草、虎杖、 蚤休等解毒利濕藥，可治療慢性肝炎（尤其是 乙肝”，現(xiàn)已廣泛地運(yùn) 用于臨床，效果良好。若配伍郁金、烏梅、金錢草，可治慢性膽囊炎;配伍黃柏、知母、蒲公英、芡實(shí)等，可治慢性泌尿系感染；配伍黨參、 白術(shù)、益母草、茯苓、白茅根、防己等可用于慢性腎炎，消除蛋白尿;配伍肉桂、吳茱萸、枳殼、桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)等，可用于治療 萎縮性胃炎，其他如慢性骨髓炎，陰性膿腫等的某些證型，也多有配 伍黃芪的。益氣托毒，可用于瘡瘍潰后久不收口等 黃芪有良好的益氣托毒生肌之功

8、，古今廣泛應(yīng)用它治療氣虛無力托毒外出之陰疽久不潰 破或潰后久不收口者。如黃芪配伍當(dāng)歸、穿山甲、皂角刺、川芎（即外科正宗透膿散），用于瘡癰已成膿，外不易潰破且漫腫無頭等癥。若配伍人參、當(dāng)歸、熟地、川芎、茯苓、官桂等，可治瘡瘍潰后 久不收口者，如內(nèi)補(bǔ)黃芪湯。益氣固表表虛自汗必用 黃芪具有很好的益衛(wèi)固表作用， 是治療表虛自汗要藥。如配伍防風(fēng)、白術(shù)，即玉屏風(fēng)散，專治表虛自汗、易感冒者。配伍牡蠣、 小麥、麻黃根，即牡蠣散，可治表虛之自汗或盜汗；配伍當(dāng)歸、生熟 地、黃連、黃柏、黃苓，即當(dāng)歸六黃湯，治陰虛火擾之盜汗。因黃芪 最擅長益氣走表，故表虛自汗者多視為必用之品。利水退腫可治風(fēng)水、皮水 黃芪的利尿作用較

9、顯著，用藥后尿量可增加 64 %，已為實(shí)驗(yàn)證實(shí)。古方防己黃芪湯，以黃芪配伍防己、白術(shù)、甘草，主治汗出 惡風(fēng)、身重、小便不利之風(fēng)水；防己茯苓湯，以黃芪配伍茯苓、防己、 桂枝、甘草，主治水在皮膚之四肢腫屬皮水者。 現(xiàn)代對氣虛水腫病人 也常用黃芪，但以生者為佳。黃芪是補(bǔ)氣的上品，扶正的良劑，性甘溫質(zhì)柔和，許多疑難病中凡氣虛、氣陷、氣虛血瘀、氣虛水腫、癰瘍久潰不收等證，黃芪 皆為首選。但用量差異很大，輕者 1015克即可，若配桂枝、甘草 等可益氣升陽升壓；中等1530克，可補(bǔ)中益氣，降壓攝血；大量 3060克，可補(bǔ)氣化瘀。益氣，固表宜炙用，托毒利水宜生用。黃 芪性總屬甘溫，用大量又欲避其溫性時，可稍配

10、知母等，制其偏溫燥 之弊，以免化熱助熱。三棱，首載于唐代陳藏器的本草拾遺。其味苦性平,歸肝、脾兩經(jīng)。歷代本草記載其能破血行氣， 消積止痛，可治癥瘕積 聚、氣血凝滯、心腹疼痛、脅下脹痛、經(jīng)閉、產(chǎn)后瘀血腹痛、跌打損 傷、瘡腫堅(jiān)硬等。習(xí)慣看法認(rèn)為其為破血之品，或認(rèn)為其攻破之力甚 強(qiáng)，久服易傷正氣，故臨床多畏其力而少用。張學(xué)文認(rèn)為，治療一些疑難重癥或久病屬瘀血所致者， 如萎縮性胃炎、肝硬化、經(jīng)閉日久等，用一般活血化瘀藥而力嫌不足者, 用三棱后往往能收到較好療效。 如一李姓老翁，65歲，因口干口苦、 納差、胃脘部疼痛10余年而就診?；颊咦允銎淇诟擅黠@但不欲飲水, 時有口苦，納食較差，且進(jìn)食后自覺消化不良

11、，時有胃脘部疼痛不適 感。曾在多家醫(yī)院診治無效，胃鏡檢查示“萎縮性胃炎”，并有“氣 管炎”、“尿路感染”、“增生性脊柱炎”等病史。舌質(zhì)暗紅，苔薄 黃，舌下脈絡(luò)迂曲、瘀絲明顯，脈弦緩。張學(xué)文辨為肝胃不和證，治 以疏肝和胃，方用六君子湯加白芍、烏梅、山楂、石斛、丹參，服 10劑而諸癥稍減，病情改善不明顯，張學(xué)文認(rèn)為可能是此方藥化瘀力 不足，故而收效差。于是在上方中加三棱10克，服后胃脘疼痛銳減。此后則以柴胡疏肝散與香砂六君子湯兩方為基礎(chǔ)，交替加減，但每次 均用三棱，調(diào)治3個月而愈。于是臨證每遇頑固之胃脘痛，時間經(jīng) 久不愈，有瘀血癥，用一般化瘀止痛藥如丹參、延胡索等作用不佳者, 均加三棱，收效均很理

12、想，且未見不良反應(yīng)。醫(yī)學(xué)切要載三棱“破一切血，下一切氣”，王好古認(rèn)為其“破血中之氣”，本草綱目認(rèn)為其能“破氣散結(jié)，故能治諸病,其功可近于香附而力峻，故難久服”，則知古今醫(yī)家對其“破氣破血, 久服損真”的認(rèn)識是一致的。然其力究竟是峻是緩，損傷正氣是強(qiáng)是 弱，還需臨床驗(yàn)證。張錫純醫(yī)學(xué)衷中參西錄三棱條下，謂其“氣味俱淡，微有辛意，性微溫，為化瘀之要藥，以治男子痃癖，女子癥瘕、月經(jīng)不 通，性非猛烈而建功甚速，其行氣之力，又能治心腹疼痛，脅下脹痛, 一切血凝氣滯之證。”張學(xué)文認(rèn)為前人所謂“破氣破血”之說，無非 說明力強(qiáng)而已，而臨床一些疑難久病，氣滯血瘀頑固不化者，三棱為 其首選之品。筆者臨證對萎縮性胃炎

13、遷延日久， 癥見痛處不移，痛時 拒按，夜晚較甚，舌下絡(luò)脈迂曲或怒張，舌質(zhì)淡紫者，常以香砂六君 子湯加焦三仙、丹參、三棱等，收效甚捷。尤其對一般化瘀止痛藥不 效或初用有效而久用無效者，加用三棱或莪術(shù)后，每見止痛之效甚顯。其次對慢性肝炎肝硬化，脾大等久治乏效者，三棱均可應(yīng)用。惟其劑 量不宜過大，一般610克即可。水蛭，咸、苦、平，有小毒，歸肝經(jīng)，首載于神農(nóng)本草經(jīng)，謂其“治惡血、瘀血、月閉，破血瘕積聚利水道”。張仲景的大黃蟲丸以水蛭與大黃、蟲、桃仁、虻蟲等藥配伍，治五勞虛極羸瘦、干血內(nèi)結(jié)、肌膚甲錯，兩目黯黑，婦女經(jīng)閉不通等癥?，F(xiàn)用此方治肝 硬化，亦有很好的療效。在鱉甲煎丸、抵當(dāng)湯、抵當(dāng)丸中，均配有水

14、 蛭一藥，以治瘧母、蓄血證。細(xì)審仲景用水蛭所治之證， 多為瘀血日 久成積聚或癥瘕，需緩消漸化者，且多入丸散劑。查古代文獻(xiàn)，水蛭 所治之癥雖較廣，均言有破血逐瘀通經(jīng)之功效， 用于蓄血、癥瘕、積 聚、婦女經(jīng)閉、干血成癆、跌撲損傷、目赤痛、云翳等癥。本草經(jīng)百種錄記載：“凡人身瘀血方阻，尚有生氣者易治，阻之久，則無生氣而難治。蓋血既離經(jīng)，與正氣全不相屬，投之 輕藥則拒而不納，藥過峻，又反能傷未敗之血，故治之極難。水蛭最 喜食人之血，而性又遲緩善入，遲緩則生血不傷，善入則堅(jiān)積易破, 借其力以攻積久之滯，自有利而無害也?！苯Y(jié)合現(xiàn)代藥理研究，水蛭 主要含蛋白質(zhì)，新鮮水蛭唾液中含有一種抗凝血物質(zhì)水蛭素， 水蛭

15、素 不耐熱，稀鹽酸易破壞，還有肝素、抗血栓素，能阻止凝血酶對纖維 蛋白原之作用，阻礙血液凝固，其醇提取物抑制血液凝固的作用， 強(qiáng)于虻蟲、蟲、桃仁。古今論述均說明，水蛭是一種較好的活血祛瘀藥，其力較強(qiáng),善緩化慢消人體之瘀血，而又不傷新血，故對疑難病中瘀阻較久，難 以化除消散者，加用水蛭可以提高療效，尤其是中風(fēng)、心痛等心腦血 管疾病中的頑病痼疾，水蛭不失為一個要藥，臨床實(shí)踐也證明了這一 點(diǎn)。近年還報(bào)道水蛭可用于肺心病、高脂血癥、腦出血及顱內(nèi)血腫、 血栓性靜脈炎等。但水蛭總屬力量比較強(qiáng)的化瘀消瘕藥。一般活血祛瘀藥可以奏效的，不一定要用水蛭，以免耗散正氣太過；一些易出血的病人也 不宜用之。前人所謂水蛭

16、有“小毒”的結(jié)論，張學(xué)文認(rèn)為即指其活血 化瘀之力較猛，用之不當(dāng)可以產(chǎn)生出血等副作用而言， 并非對人有毒 害作用。另外，對水蛭用法，有主張焙干研粉沖服者，也有水煎內(nèi)服者，當(dāng)視其病情而論。張學(xué)文一般水煎用36克，焙干沖服者13 克即可，丸散劑也用13克，未見毒副反應(yīng)。牛膝，因其形狀象牛之膝，又善治腰膝部疾病 ，故謂其名牛膝。牛膝首載于神農(nóng)本草經(jīng)，其性平，其味甘、苦、酸，臨床用途甚 廣。神農(nóng)本草經(jīng)載其 主寒濕痹痿，四肢拘攣，膝痛不可曲伸, 逐血?dú)?，傷熱火爛，墮胎”?，F(xiàn)代藥理研究已知其對子宮和腸胃有收 縮作用，并能擴(kuò)張心腦血管、降壓、利尿等。此藥性平，無寒熱燥膩 之弊，補(bǔ)消兼長，臨床常用。牛膝有川牛膝

17、、懷牛膝之分，補(bǔ)消之力各有擅長。川牛膝擅長用治頭腦部、心胸部瘀阻及下焦、肝腎沖任等處瘀滯之證，故認(rèn)為 其有引血、引熱、引水下行之力，其通滯化瘀之力強(qiáng)于懷牛膝；懷牛 膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨之力稍強(qiáng)，善治腰膝酸軟之疾，但多以通為補(bǔ)取效?；钛铕?，引血下行 善治頭部諸疾 牛膝之功，驗(yàn)之臨床，消多于補(bǔ)，活血祛瘀，弓I血下行，實(shí)屬其主要功能?？?引血下行”之語，自本草衍義補(bǔ)遺提出以后, 遂為后世所重視。本草經(jīng)疏曰其 走而能補(bǔ)，性善下行”。尤其張錫純醫(yī)學(xué)衷中參西錄說：牛膝善引上部之血下行，為治腦充血 證之好品”，所以其鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、建瓴湯中均重用此品至30克，臨床 收效頗佳。名醫(yī)別錄有牛膝 填骨髓，除腦中痛及腰脊

18、痛”之語, 張學(xué)文根據(jù)多年臨床體會，認(rèn)識到牛膝活血祛瘀、引血下行，尤善治 腦部諸疾。肝陽上亢 患者常有血壓高，或不穩(wěn)定頭痛，頭麻木，四肢困乏等癥者，以川牛膝為主，配合菊花、磁石、天麻、川芎、稀薟草、地龍等，取其既可補(bǔ)益肝腎，又可引血下行之功，常用川牛膝15克 左右，療效較好。中風(fēng)證屬中經(jīng)絡(luò) 常表現(xiàn)為肢體麻木，偏癱，言語謇澀，手足痿廢不用等，可用川牛膝配合丹參、赤芍、地龍、川芎、桃仁、紅 花，兼氣虛者可加炙黃芪等，具有較好的活血化瘀止痛及引瘀血下行 之功。美尼爾氏綜合征 以眩暈不能站立，甚則嘔惡等癥為主，用川牛膝配合二陳湯，加磁石、丹參、桑寄生、鉤藤、天麻等，治療多 例，甚為效驗(yàn)。老年性癡呆癥

19、表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、記憶力明顯減退等，若屬腎虛血瘀者，可用懷牛膝配合熟地、山萸肉、菟絲子、巴戟天、菖蒲、 川芎等品。頭痛 牛膝性平微苦，凡實(shí)火或虛火上沖之頭痛、瘀血頭痛均可以其為主藥，引瘀熱下行，而頭痛可愈。實(shí)火頭痛用川牛膝配黃 連、石膏、龍膽草、梔子、菊花、川芎等；虛火頭痛配生地、玄參、 知母、黃柏、蔓荊子等；瘀血頭痛可配川芎、白芷、丹參、桃仁、當(dāng) 歸、赤芍等。其他 心絞痛、心肌炎、牙痛齦腫、口舌生瘡、吐衄、咽腫者，亦可在辨證方中酌加牛膝以引血引熱下行。總之，牛膝之活血化瘀、引血下行之功，在頭部及胸部等瘀熱所致疑難病證中應(yīng)用甚廣，其證以實(shí)證或虛實(shí)夾雜證較多?；钛?，引藥達(dá)病所 善治婦產(chǎn)科疑難病證 牛膝也常用于肝腎、沖任、胞宮等下部瘀阻之證，具有引血下行、引藥直達(dá)病所、化瘀止痛等多種作用。經(jīng)閉、痛經(jīng) 牛膝配伍當(dāng)歸、丹參、桃仁、紅花、延胡索等,可治婦女經(jīng)閉、痛經(jīng)屬瘀血阻滯者，有很好的化瘀止痛調(diào)經(jīng)作用。產(chǎn)后惡露