肌電圖神經(jīng)科醫(yī)生(1)

1、 神經(jīng)電生理神經(jīng)電生理 應用范圍應用范圍 神經(jīng)內(nèi)、外科骨科康復科精神科內(nèi)分泌，兒科等 頸叢頸叢 臂叢臂叢 胸神經(jīng)前支胸神經(jīng)前支 腰叢腰叢 骶叢骶叢 C5T1 L4-L5 全部全部S ，CO 腰骶干 T1T12 T12L4 C1C4 S1S2S3 * *運動神經(jīng)傳導（運動神經(jīng)傳導（MCVsMCVs）：）：單位：d-mm L-ms CV-m/s R S1 CMAP CMAP 波幅波幅 d1d2 L2 t1=L2-L1 t2=L3-L2 CV1=d1/t1 CV2=d2/t2 L1 S2 * *感覺神經(jīng)傳導（感覺神經(jīng)傳導（SCVs）：）：單位：d-mm L-ms CV-m/s S S R R dd

2、S L SNAP SNAP 波幅波幅 多次刺激、疊加平均 CV=d/t (L) 逆向法逆向法順向法順向法 MUAP的變異性 A：穩(wěn)定的MUAP B-D：神經(jīng)源性損害時MUAP不穩(wěn)定 E-F：MG（重癥肌無力）時的MUAP不穩(wěn)定性 MUAP波幅波幅 MUAP時限時限 MUAP相位和轉(zhuǎn)折相位和轉(zhuǎn)折 典型的神經(jīng)源性損害改變： MUP時 限增寬、波幅增高，長時限高波幅 的多相電位增多，募集減少 典型的肌源性損害改變： MUP的 時限縮短、波幅降低，短時限低 波幅的多相電位增多，早募集 新生電位：短時限低波幅的復雜MUAP；與肌源性損 害的區(qū)別主要在于不穩(wěn)定性以及伴有大量自發(fā)電位。 三、三、 1、檢測內(nèi)

3、容 測定參數(shù)主要包括F波出現(xiàn)率以及F波傳導速度或潛伏期。 2、結(jié)果判斷和意義 與周圍神經(jīng)MCV不同的是，它可以反映運動神經(jīng) 近端的傳導功能，特別當刺激點遠端正常時，F(xiàn)波異?？梢蕴崾旧窠?jīng)根、 神經(jīng)叢、近端運動神經(jīng)的病變。F波出現(xiàn)率下降，是脫髓鞘病變最早的 表現(xiàn)。F波傳導速度的減慢，提示近端存在脫髓鞘病灶。當刺激點遠端 存在嚴重的病變，例如嚴重的腕管綜合征或肌病等，遠端CMAPS波幅 明顯下降時，也會導致F波的異常。 3、臨床應用 1）急性炎性脫髓鞘性神經(jīng)?。ˋIDP）和CIDP等神經(jīng)根神經(jīng)病的診斷： AIDP早期可以僅僅表現(xiàn)為F波的出現(xiàn)率降低。F波與病情有一定的相關(guān) 性，如AIDP無力較輕微者，

4、F波往往正常。 2）頸椎病、腰椎病神經(jīng)根病變的輔助判斷：臨床和F波之間有絲毫不 平行，F(xiàn)波異常，可以提示近端存在病變；如果F波正常，并不能排除 近端病變。因為F波可通過多個根上傳，僅為部分前角細胞興奮后傳出 的結(jié)果。 s s R 脊髓前角運動神經(jīng)元脊髓前角運動神經(jīng)元 F F波檢測原理波檢測原理 F F波提供了一種檢測波提供了一種檢測( (上肢上肢) ) 周圍神經(jīng)近心端功能狀況的手段周圍神經(jīng)近心端功能狀況的手段 刺激點至脊刺激點至脊 髓傳導時間髓傳導時間 t t/2/2 F F M Ms s t t t tM M t tF F t= tt= tF Ft tM M 出現(xiàn)率出現(xiàn)率79% 79% 刺激

5、強度刺激強度 小小 大大 s s 四、重復神經(jīng)電刺激（四、重復神經(jīng)電刺激（RNS） 1、檢測參數(shù) 包括低頻RNS（刺激頻率5Hz）和高頻 RNS（刺激頻率5Hz ）。低頻RNS主要觀察波幅是否遞減 和遞減的程度；高頻RNS主要觀察波幅是否存在遞增和遞增 的程度。 2、結(jié)果判定和意義 RNS主要用于神經(jīng)肌肉接頭部位病變的 診斷，而且可以鑒別突觸前膜和突觸后膜的病變。 1）低頻刺激波幅遞減，反映突觸后膜的病變，如重癥肌無力。 2）高頻刺激波幅遞增，反映突觸前膜的病變，如Lamber- Eaton綜合征和肉毒桿菌毒素中毒。 3）神經(jīng)肌肉接頭處存在病變即有可能產(chǎn)生RNS測定的異常， 如ALS、代謝性肌

6、病或離子通道肌病以及某些藥物的使用等， 連續(xù)重復刺激后也可以出現(xiàn)波幅的遞減或遞增。臨床解釋時 需要注意。 3、 臨床應用 主要用于重癥肌無力、 Lamber-Eaton綜合征 和肉毒桿菌毒素中毒的診斷和鑒別診斷。 乙酰膽乙酰膽 堿酯酶堿酯酶 神經(jīng)軸突末梢神經(jīng)軸突末梢 乙酰膽乙酰膽 堿囊泡堿囊泡 肌細胞肌細胞 乙酰膽堿受體乙酰膽堿受體 終終 板板 后后 膜膜 終板前膜終板前膜 結(jié)構(gòu)：結(jié)構(gòu)：機理：機理： 肌松藥作用機理：肌松藥作用機理： 阻止囊泡釋放、乙酰膽堿失活、阻止囊泡釋放、乙酰膽堿失活、 酶失活、受體失活酶失活、受體失活 重癥肌無力：重癥肌無力： 乙酰膽堿酯酶缺乏癥乙酰膽堿酯酶缺乏癥 終板病

7、的類型：終板病的類型： 前膜病變、后膜病變、酶前膜病變、后膜病變、酶 正常正常 重癥肌無力重癥肌無力 波形波形 刺激：連續(xù)脈沖刺激：連續(xù)脈沖 周圍神經(jīng)周圍神經(jīng) 頻率頻率1、3、5、10、30Hz 記錄：小指展肌、三角肌、記錄：小指展肌、三角肌、 眼輪匝肌眼輪匝肌 觀察：觀察：CMAP波幅、面積波幅、面積 衰減百分比衰減百分比 神經(jīng)：尺、腋、面神經(jīng)：尺、腋、面 陽性：增減大于陽性：增減大于15% 判定：低頻判定：低頻(3-5Hz)遞減遞減 重癥肌無力重癥肌無力 高頻高頻(10-30Hz)遞增遞增 L_E綜合征、癌性肌病綜合征、癌性肌病 五、瞬目反射（五、瞬目反射（Blink反射）反射） 1、檢測

8、內(nèi)容 包括同側(cè)和對側(cè)刺激三叉神經(jīng)，在雙側(cè)眼 輪匝肌記錄其反應的潛伏期，包括雙側(cè)的R1、R2、R2. 2、結(jié)果判斷和意義 根據(jù)雙側(cè)潛伏期異常的特點，可以 反應三叉神經(jīng)傳入、或面神經(jīng)傳出以及腦橋中樞的病變。 3、臨床應用 1）三叉神經(jīng)通路和面神經(jīng)通路周圍和中樞病變的輔助 定位診斷，特別是腦干外病變的診斷。 2）判斷面神經(jīng)炎的預后。 3）眼瞼痙攣或面肌痙攣者，可以出現(xiàn)瞬目反射的潛伏 期縮短，波幅增高的現(xiàn)象。 4）部分帕金森病患者也可以出現(xiàn)瞬目反射的波幅增高。 S SL L S SR R R Ra a R Rr r R Ra a R Rr r 面面N N 面面N N 展展N N核核 三叉脊束核三叉脊束

9、核 外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu) 內(nèi)的中間內(nèi)的中間N N元元 S SR R R2R2 S SR R R1R1R2R2 S SL L R1R1R2R2 S SL L R2R2 面面N N核核 三叉三叉N N節(jié)節(jié) 三叉三叉N N主核主核 六、H反射 1、測定參數(shù) 最有價值的參數(shù)是H反射的潛伏期，部分研 究者也測定其波幅。 2、結(jié)果判斷和意義 可以反映感覺傳入和運動傳出通路 的病變，有助于發(fā)現(xiàn)反射弧近端的病變。正常人腓腸肌 較易記錄到H反射，而其他部位也可以記錄到H反射。上 肢或其他部位H波檢測時應注意雙側(cè)對比。 3、臨床應用 1）S1神經(jīng)根病變的診斷：一般常于腘窩刺激脛神經(jīng)，腓 腸肌記錄，用于腰骶神經(jīng)

10、根病變的輔助診斷。 2）脫髓鞘性神經(jīng)根神經(jīng)病也表現(xiàn)為H反射異常。 sMH S 刺激強度增大刺激強度增大 S 反射弧機理反射弧機理 tH tMt t= tHtM 刺激點至脊刺激點至脊 髓傳導時間髓傳導時間 t/2t/21/21/2突觸延擱時間突觸延擱時間 H H反射提供了一種檢測反射提供了一種檢測( (下肢下肢) ) 周圍神經(jīng)近心端功能狀況的手段周圍神經(jīng)近心端功能狀況的手段 VEP VEP 原理原理 棋盤格模式翻轉(zhuǎn)刺激棋盤格模式翻轉(zhuǎn)刺激VEP PRVEPVEP PRVEP 是臨床實用的是臨床實用的VEP VEP 閃光刺激閃光刺激VEPVEP 可以用于各種年齡、各種意識狀態(tài)的病人。可以用于各種年齡

11、、各種意識狀態(tài)的病人。 例如嬰幼兒、昏迷病人等例如嬰幼兒、昏迷病人等 波形不穩(wěn)定、變異較大，僅供參考波形不穩(wěn)定、變異較大，僅供參考 Oz O1O2 FPz 單眼全視野單眼全視野 距離距離70-100cm70-100cm 棋盤格模式棋盤格模式 翻轉(zhuǎn)刺激演示翻轉(zhuǎn)刺激演示 PRVEP PRVEP 波形波形 意義意義 視覺暫留視覺暫留 BAEP 10ms SLSEP 40ms 刺激屏刺激屏 視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜 錐細胞錐細胞 視皮層視皮層 光光化學化學電電 ms級級 視神經(jīng)視神經(jīng) 光速光速 有髓纖維有髓纖維 Ms級級 O1 O2 Oz 三個波三個波 主要觀察主要觀察P100 波幅、潛伏期波幅、潛伏期 P100

12、 N75 N145 P100的改變反映視覺通路的功能的改變反映視覺通路的功能 O1、O2分別反映分別反映 左右視皮層反應左右視皮層反應 正常成人正常成人P100潛伏期潛伏期:1025 P100來源于視角中心來源于視角中心6-12 比較比較BAEP、SLSEP、PRVEP的潛伏期的潛伏期 結(jié)合結(jié)合PRVEP原理分析原理分析 P100既不是一級既不是一級 視覺皮層原發(fā)反應，更不是視覺通路的視覺皮層原發(fā)反應，更不是視覺通路的 電活動，是視覺中樞對電活動，是視覺中樞對“棋盤格模式翻轉(zhuǎn)棋盤格模式翻轉(zhuǎn)” 刺激的刺激的“感知感知” 單側(cè)完成后轉(zhuǎn)換單側(cè)完成后轉(zhuǎn)換 受檢者注視紅色標志受檢者注視紅色標志 半視野刺

13、激半視野刺激 PRVEPPRVEP 可定位視交叉前后病變可定位視交叉前后病變 1 2 3 交叉前交叉前 左眼，左右半野左眼，左右半野 交叉交叉 左眼，右半野左眼，右半野 右眼，左半野右眼，左半野 交叉后交叉后 左眼，左半野左眼，左半野 右眼，右半野右眼，右半野 PRVEP PRVEP 應用應用 1、眼科應用、眼科應用 視力障礙的鑒別視力障礙的鑒別 2、視神經(jīng)炎、視神經(jīng)炎 3、多發(fā)性硬化、多發(fā)性硬化 4、前視路壓迫性疾病、前視路壓迫性疾病 5、彌散性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、彌散性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 6、后視路病變、后視路病變 P100P100的改變反映視覺通路的功能改變的改變反映視覺通路的功能改變 PR

14、VEP PRVEP 應用應用 PRVEP與眼底檢查、視網(wǎng)膜電圖等結(jié)合與眼底檢查、視網(wǎng)膜電圖等結(jié)合 可以定位視力損害的部位可以定位視力損害的部位 *識別詐病者識別詐病者 與與BAEP不同，不同，PRVEP因為其神經(jīng)發(fā)生源因為其神經(jīng)發(fā)生源 在視覺皮層，所以它可以直接反映視覺功能在視覺皮層，所以它可以直接反映視覺功能 即：即：PRVEP正常，視力正常正常，視力正常 反之，視力正常，反之，視力正常，PRVEP異常，則說明了異常，則說明了 PRVEP的敏感性高，可以發(fā)現(xiàn)臨床下改變的敏感性高，可以發(fā)現(xiàn)臨床下改變 眼科應用眼科應用 PRVEP PRVEP 應用應用 * *視神經(jīng)炎與視神經(jīng)脊髓炎視神經(jīng)炎與視神

15、經(jīng)脊髓炎 PRVEPPRVEP異常率可高達異常率可高達100%100%；應與下肢；應與下肢SEPSEP結(jié)合結(jié)合 * *多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 PRVEPPRVEP已成為該病診斷的必行檢查；應與已成為該病診斷的必行檢查；應與SEPSEP結(jié)合結(jié)合 * *前、后視路壓迫性疾病前、后視路壓迫性疾病 PRVEPPRVEP可以定位后顱窩占位等的準確位置可以定位后顱窩占位等的準確位置 * *彌散性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病彌散性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 各種原因引起的腦部改變，均可以通過各種原因引起的腦部改變，均可以通過PRVEPPRVEP評價評價 視覺通路的功能改變，進而評估病變程度和預后視覺通路的功能改變，進而評估病變程度

16、和預后 神經(jīng)科應用神經(jīng)科應用 5.6ms5.6ms 刺刺 激激 側(cè)側(cè) 掩掩 蔽蔽 側(cè)側(cè) 圖圖 形形 方法方法 神經(jīng)發(fā)生源神經(jīng)發(fā)生源 喀喇聲喀喇聲 白噪聲掩蔽白噪聲掩蔽 脈沖電流脈沖電流 BAEP BAEP 原理原理 A2A2 Cz A1A1 A2A2CzCzA1A1CzCz 掩蔽側(cè)波形反映了腦干掩蔽側(cè)波形反映了腦干 聽覺系統(tǒng)交叉通路的功能聽覺系統(tǒng)交叉通路的功能 、波波 主要觀察主要觀察、波波 聽神近腦段聽神近腦段 聽神經(jīng)近蝸段聽神經(jīng)近蝸段 耳蝸核耳蝸核 上橄欖核上橄欖核 下丘腦（斜方體）下丘腦（斜方體） 出波穩(wěn)定、變異小、定位明確出波穩(wěn)定、變異小、定位明確 臨床應用價值大臨床應用價值大 特特

17、點點 刺激刺激 記錄記錄 反映：反映：耳蝸耳蝸下丘腦（聽輻射前）下丘腦（聽輻射前） SLSEPSLSEP原理原理 * *傳導傳導 * *刺激刺激 脊髓深感覺（本體感覺）傳導通路脊髓深感覺（本體感覺）傳導通路 到達頂葉本體感覺皮層到達頂葉本體感覺皮層 脈沖電流脈寬脈沖電流脈寬0.1-0.2ms 0.1-0.2ms 、頻率、頻率3-5Hz3-5Hz 上肢上肢 腕腕 正中神經(jīng)正中神經(jīng) 下肢下肢 內(nèi)踝內(nèi)踝 脛神經(jīng)脛神經(jīng) Cz FPz C3 FPz C4 SLSEPSLSEP 記錄記錄 上肢上肢 C3/C4 C3/C4 -FPz-FPz下肢下肢 Cz-FPzCz-FPz SLSEPSLSEP波形及意義波

18、形及意義 波形命名波形命名 方向方向+ +時間時間 上肢上肢 右右 C3C3 左左 C4C4 N20N20 P25P25 N35N35 N9N9 右右 ErbErbs s 左左 ErbErbs s 下肢下肢 10ms/D10ms/D 右右 CzCz 左左 CzCz P40P40 N50N50 P60P60 N8N8 右腘窩右腘窩 左腘窩左腘窩 SLSEP神經(jīng)發(fā)生源、應用價值神經(jīng)發(fā)生源、應用價值 一級皮層原發(fā)反應一級皮層原發(fā)反應 SLSEPSLSEP 特點：圖形穩(wěn)定特點：圖形穩(wěn)定 個體差異小個體差異小 重復性好重復性好 不受意識狀態(tài)影響不受意識狀態(tài)影響 N20N20 P40 丘腦腹后外側(cè)核丘腦腹后外側(cè)核 神經(jīng)發(fā)生源的研究是各種誘神經(jīng)發(fā)生源的研究是各種誘 發(fā)電位研究的一個很重要的發(fā)電位研究的一個很重要的 方面方面 明確的傳導通路和神經(jīng)發(fā)生明確的傳導通路和神經(jīng)發(fā)生 源是誘發(fā)電位應用的基礎(chǔ)源是誘發(fā)電位應用的基礎(chǔ) SLSEP觀察指標與常見異常改變觀察指標與常見異常改變 潛伏期潛伏期 波幅波幅 msms uVuV 波幅波幅: :軸索及髓鞘的完整性軸索及髓鞘的完整性 潛伏期潛伏期: :