中醫(yī)診斷學筆記(詳細);

1、 中醫(yī)診斷學上篇 四診部分筆記緒 論概念：根據中醫(yī)學理論體系，運用一定的方法來收集資料，再加以分析判斷從而對疾病進行辨證、診斷的一種方法【目的要求】1、掌握中醫(yī)診斷學的含義、內容，中醫(yī)診斷的基本原理和原則2、了解中醫(yī)診斷學的發(fā)展簡史，明確學習方法第一節(jié) 中醫(yī)診斷學發(fā)展簡史1、公元前五世紀扁鵲 “切脈、望色、聽聲、寫形”2、公元前三世紀黃帝內經 從理論上奠定了中醫(yī)診斷學的基礎3、西漢 淳如意 創(chuàng)“診籍”4、東漢 張仲景傷寒論 創(chuàng)六經辨證，概念清楚，層次分明5、東漢 華佗中藏經 論癥、論脈、論臟腑寒熱虛實，甚為精當中醫(yī)診斷學發(fā)展簡史6、西晉王叔和脈經為我國最早的脈學專著7、隋巢元方諸病源候論，是我

2、國第一部病源診斷的專著8、元朝敖氏點點金金鏡錄為論舌的第一部專著9、明朝張景岳景岳全書10、明朝李時珍瀕湖脈學11、清朝林之翰四診抉微四診并重，色脈并重第二節(jié) 中醫(yī)診斷學的范圍與原則一、審察內外必須從整體上進行多方面的考察，而不能只看到局部的表現。1、人體是一個有機的整體；2、人與自然是一個有機的整體；二、辨證求因病證結合，以證為主三、中醫(yī)診斷疾病的基本法則“證”和“癥”和概念“證”指的是一組癥狀群，這類癥狀具有相同的性質，或由某一共同的病機所引起。辨證就是對疾病的本質作出決定 如：痰熱壅肺證 腎陰虛證 衛(wèi)分證三、四診合參四診并重，不可偏廢第三節(jié) 中醫(yī)診斷學的主要內容（一）四診：是中醫(yī)診察收集

3、病情的基本方法 望診察病人的神、色、形、態(tài) 聞聽聲音、嗅氣味 問詢問有關疾病的情況 切診脈和按診中醫(yī)診斷學的主要內容（二）八綱（三）辨證：對表現出來的癥狀確定證型 辨證的方法病因辨證氣血津液辨證臟腑辨證六經辨證衛(wèi)氣營血辨證第四節(jié) 學習中醫(yī)診斷學的方法一、打好基礎：掌握基本理論知識二、博覽群書：以教材為主，兼看一些其它書籍三、參加臨床實踐： “熟讀王叔和，不如臨證多”第二章 四診第一節(jié) 望診望診注意事項：（1）光線（2）動作熟練、敏捷“一望而得”（3）有步驟、有重點先全身分部；上下，頭足第一節(jié) 全身望診一、望神二、望色三、望形態(tài)四、望姿態(tài)一、望神（一）望神的含意：神是人體生命活動的總稱 廣義指整

4、個人體生命活動 的外在表現：生命 狹義人體的精神活動：精神（二）望神的原理和意義 先天之精神滋養(yǎng)后天之精 神、精、氣三者同盛同衰 精能生神，神能御精，精足則形健，形健神旺望神可以了解臟腑精氣的盛衰“得神者昌，失神者亡”（三）望神的要點 目光（重點）、神情、氣色 體態(tài)、言談舉止、應答反應得神的臨床表現及臨床意義 得神：有神、精充氣足神旺 面色：面色潤澤 兩目：活動靈敏、精彩內含、炯炯有神 言語呼吸：言語正常、呼吸氣息平順 形態(tài)：形體壯實、肌肉不削、形體活動正常精神：精神充沛、神清、對外界反應合理 飲食：正常或稍減 臨床：正氣未傷,臟腑功能未衰，病輕預后好 得神失神的臨床表現及臨床意義 失神：無神

5、、精損氣虧神衰 面色：晦暗暴露 兩目：活動遲鈍、目無精采 言語呼吸：言語失常、呼吸氣息低弱 形態(tài)：形體瘦弱、大肉已脫、強迫體位、反 應遲鈍、煩躁不安、循衣摸床、攝空理線精神：神志不清，精神萎靡不振，對外界反 應失常 臨床意義：正氣已傷，臟腑功能衰?。ㄌ摚┦窦偕竦呐R床表現及臨床意義假神：垂危病人出現精神暫時好轉的假象， 臨終前預兆（回光反照，殘燈復明）面色：突然顴紅如妝兩目：目光突然轉亮、浮光外露言語呼吸：突然言語不休、聲音轉亮精神：突然精神轉佳、意識似清飲食：突然思食、索食 臨床意義：臟腑精氣耗竭，陰陽即將離決 陰不斂陽，虛陽外越 假神1、神氣不足：輕度失神 虛證患者2、神志異常癲抑郁型（濕

6、痰蒙閉）狂興奮型（痰火擾心）癇發(fā)作型（肝風挾痰上擾）望神的注意事項 1、重視診察病人時的第一印象 2、做到神形合參 3、抓住重要癥狀和體征 4、注意假神與重病好轉的區(qū)別二、望面色 望色，又稱色診，是醫(yī)生通過觀察病人全身皮膚色澤變化來診察病情的方法。 一般以望面部色澤為主（一）面部色診原理 面部色診原理：面部血脈分部豐富“十二經脈，三百六十五絡，其氣血皆上于面而走空竅” （1）色澤是臟腑氣血之外榮 （2）面色與臟腑有內在聯(lián)系（二）面部色診的意義1、判斷氣血的盛衰：2、識別病邪的性質：3、確定疾病的部位：氣色正常：臟腑未傷，正氣未挫，預 后較好，其病易治 氣色不正常：臟腑已傷，正氣已虛， 預后不佳

7、，其病難治色與澤的關系色與澤，又稱“氣色”色屬陰，主血，反映血液的盈虧澤屬陽，主氣，反映臟腑精氣和津液盛衰內經記載望色的方法（1）按照五色與五臟對應的關系青肝赤心黃脾白肺黑腎按照顏面的臟腑分部位診圖（1）按照顏面的臟腑分部位診圖（2）（三）望色十法（四）常色與病色1、常色：健康人面部的色澤 紅黃隱隱，明潤含蓄有胃 氣，有神氣 （1）主色面色、膚色一生不變的色澤 （2）客色因季節(jié)、氣候不同而發(fā)生正常變化的面色常色2、病色 (1)五色善惡順逆 善色五色光明潤澤雖病臟腑精氣未衰，胃氣尚榮于面，“氣至”，預后良好 惡色枯槁、晦暗、暴露氣血匱乏，臟腑精神衰敗，不能上榮于面，“氣不至”，預后較差素問五臟生

8、成篇青如翠羽、赤如雞冠、黃如蟹腹、 白如豕膏、黑如烏羽 青如草茲、赤如 血、黃如枳實、 白如枯骨、黑如炲(2) 五色主病1、青色 主寒證、痛證、瘀血和驚風 面色淡青或青黑陰寒內盛 面色青灰，口唇青紫心陽虛衰 面色青灰，突發(fā)劇烈心痛心陽暴脫 眉間、唇周青灰小兒驚風五色主病2、赤色主熱證，亦可主戴陽證 實熱：滿臉通紅、目赤 虛熱：午后顴紅 戴陽證：面紅如妝五色主病3、黃色主虛證、 濕證 虛證：脾虛黃胖（黃而虛?。?血虛萎黃（淡黃枯槁無光） 黃疸：陽黃黃而鮮明如橘子 陰黃黃而晦暗如煙熏五色主病4、白色主虛證、寒證、脫血、奪氣 淡白無華氣血不足恍 白 陽虛水泛蒼 白陽氣暴脫或陰寒凝滯 大失血證五色主病

9、5、黑色主腎虛、寒證、痛證、水飲和瘀血 腎虛：陽虛面黑暗淡 陰虛黑而干焦 水飲：眼眶黑 瘀血：黧黑，肌膚甲錯（五）色、脈、證合參 1.注意病色與常色的比較 2.注意整體色診與分部色診相結合 3.注意面部色澤的動態(tài)變化 4.注意非疾病因素對面色的影響小結1、神的含義、得神、失神、假神2、常色：主色、客色3、病色：五色善惡4、五色主病 三、望形態(tài)扁平胸肺腎陰虛或氣陰兩虛桶狀胸肺腎虛損、伏飲積痰雞胸先天不足、后天失養(yǎng)呼吸節(jié)律不整多為重病腹部膨隆肝氣郁滯、水腫病、積聚腹壁青筋暴露多屬肝郁血瘀臍部突起水腫、臌脹腹部凹陷腹皮甲錯，深凹著脊（舟狀 腹）：精氣耗竭，多屬病重四肢腫脹多見于水腫病膝部腫大熱痹：風

10、濕郁久化熱 鶴膝風：寒濕久留氣血虧虛 龜背先天不足、或后天調理失宜背曲肩隨心肺精氣衰敗脊疳極度消瘦，脊骨突出“膝內翻”（“o”型腿）“膝外翻”（“x”型腿） 二者均屬先天不足，或后天失養(yǎng)小腿青筋暴露多屬血瘀手指變形梭狀指：風濕久蘊，筋脈拘攣 杵狀指：心肺氣虛，血瘀濕阻 四、望姿態(tài) 喜動仰臥常揭衣被者陽證 喜靜俯臥喜加衣被者陰證 角弓反張肝風內動 循衣摸床，撮空理線邪熱擾心四、望頭頸五官九竅（一）望頭面頸項與頭發(fā)（一）望頭面1、頭形過小囟門早閉 過大先天性腦積水 均屬先天性發(fā)育不良，多伴智力不全（腎精虧虛）2、囟門 高突：“囟填”多屬實證、熱證下陷：“囟陷”多屬虛證遲閉、不閉：“解顱” 腎氣不足

11、3、頭搖4、面腫水腫：陽水、陰水 火腫：紅腫焮熱火毒邪 熱上攻5、腮腫：耳下腫痛感受時邪熱毒6、口眼歪斜：中風三、望軀體2、望頸項癭瘤頸前頜下結喉之處，有腫物如 瘤，逐漸 長大，可隨吞咽移動。 肝郁氣結痰凝，或與地方水土有關瘰疬頸側頜下，腫塊如壘，累累如串 珠，歷歷可數。 肺腎陰虛、感受風火時毒項強溫病火毒上攻，或太陽經證項軟腎氣虧虛、或病危頸脈搏動安靜明顯：肝陽上亢（高血壓）、水腫病臥位怒張：哮喘、征忡（心腎陽虛，水氣凌心）4、特殊面容： “驚恐貌”小兒驚風、狂犬病 “苦笑貌”新生兒臍風、破傷風 “獅面”麻風病 3、頭發(fā) 發(fā)黑濃密潤澤腎氣盛，精血充足 發(fā)黃稀疏干枯精血不足 片狀脫發(fā)血虛受風

12、白發(fā)腎虛 稟賦 小兒發(fā)結如穗疳積（二）望目五輪學說： 心內外眥的血絡血輪 肝黑睛風輪 肺白睛氣輪 脾眼胞肉輪 腎瞳人水輪 目部色診 目赤腫痛熱證 眥赤：心火 白睛赤：肺火 全目赤腫：肝火、肝經風熱上攻 眼胞紅腫濕爛：脾火白睛黃黃疸（濕熱、寒濕）、脂肪沉著目眥淡白血虛、失血目胞色黑晦暗腎虛 目形主病目胞浮腫水腫 老人下瞼虛腫：腎脾氣虛，失于約束目窠凹陷傷津耗液，氣血不足眼球突出癭瘤、肺脹、腫瘤（單側）目形主病針眼、眼丹風熱邪毒或脾胃蘊熱上攻眼生翳膜（白內障）、胬肉攀睛昏睡露晴脾虛、疳積目態(tài)主病瞳孔縮小肝膽火熾、中毒（川烏、有機 磷農藥）瞳孔擴大腎精耗竭、中風、綠風內障 目翻上視、瞪目直視、戴眼反

13、折危重眼瞼下垂脾腎雙虧、外傷（三）望耳 正常人耳廓紅潤，厚薄適中 （腎精充足） 1、色澤變化： 潤枯潤：腎氣充足 枯：先天腎陰不足淡白氣血虧虛，白而薄腎?。ù刮＃┣嗪谕?、寒干枯焦黑腎精虧耗紅腫脹大肝膽濕熱、熱毒上攻耳背絡紅、耳根發(fā)涼小兒麻疹先兆 2、形態(tài)變化： 肉厚潤澤先天之腎精充足耳薄干枯腎精不足耳廓甲錯久病瘀血、腸癰 3、耳道分泌物膿耳耳內流膿：肝膽濕熱，腎陰不足、虛火上炎(四)望鼻1、五色變化鼻頭色青腹中冷痛鼻頭色黃里有濕熱鼻頭色白亡血鼻頭色赤脾肺二經有熱鼻頭色微黑有水氣鼻頭色明潤無病 或病將愈（四）望鼻 2、形態(tài)變化與意義：鼻紅腫生瘡胃熱、血熱鼻端色紅生粉刺酒齄鼻：肺胃蘊熱鼻柱塌陷，眉

14、毛脫落麻風惡候鼻煽肺熱、哮喘、肺氣將絕（久?。┍橇髑逄橥飧酗L寒或陽氣虛弱鼻流濁涕外感風熱鼻流腥臭膿涕（鼻淵）肝膽濕熱鼻衄肺胃蘊熱、陰虛肺燥灼傷鼻絡（五）望口與唇1、色澤 唇色紅潤：胃氣充足，氣血調和 淡白血虛、氣血兩虛（血不上榮） 深紅實熱 深紅而干熱盛傷津 赤腫而干熱極 紫暗或暗黑瘀血 2、形態(tài)變化與意義（1）口唇干裂熱盛傷津，陰虛火旺（2）口角流涎小兒脾虛濕盛或成人中風（3）口唇靡爛色紅：脾胃積熱 淡紅：虛火 鵝口瘡：心脾積熱（4）口唇生瘡疔、瘡：火毒郁結（5）口腔粘膜斑點麻疹粘膜斑口撮上下口唇緊聚：小兒臍風、破傷風口僻口角向左或右歪斜：中風口角掣動動風之象（六）望齒與齦 1、望齒牙齒潔白

15、潤澤津液內充，腎氣充足干燥如枯骨陰液已傷（胃陰或腎精）牙齒松動腎虛咬牙嚙齒動風、小兒蟲積、胃有積滯2、望齦 正常色淡紅而明潤：胃氣充足，氣血調勻淡白血虛、失血牙齦腫痛胃火上炎齒衄兼紅腫：胃火上炎紅腫不甚：脾虛失攝 （七）望咽喉1、紅腫痛： 紅腫、疼痛、潰爛、膿點（乳蛾） 實熱（肺胃熱毒壅盛） 紅色嬌嫩，腫痛不甚 虛熱（腎水虧少，虛火上炎）2、偽膜 松厚、易剝、不出血：肺胃熱盛 堅韌、著實、刮不去、出血：白喉3、辨膿液咽喉局部紅腫高大，有波動感膿已成壓之堅硬膿未成（八）望下竅 1、望前陰 陰囊腫水疝：陰囊水腫狐疝：疝氣陰挺子宮下垂：脾虛下陷陰部濕疹肝膽濕熱下注（二）后陰肛癰濕熱下注或外感熱毒肛裂

16、燥熱痔瘡風燥濕熱肛瘺同肛癰、痔瘡脫肛中氣下陷五、望皮膚（一）色澤發(fā)赤 丹毒（抱頭火丹、流火、赤游丹）發(fā)黃黃疸：陽黃、陰黃發(fā)黑腎陽虛衰白斑白殿風：風濕侵襲，氣血不榮（二）潤枯皮膚潤燥干澀：津液已傷如魚鱗片：肌膚甲錯 （三）腫脹腫脹近按之如泥：水腫（陽水、陰水） 按之隨手而起：氣脹（氣機不暢） （四）痘瘡1、天花2、水痘（五）斑疹斑色深紅或青紫，點大成片，平攤于皮膚下，撫之不礙手，壓之不褪色。 陽斑、陰斑疹形如粟粒，色紅而高起，摸之礙手，壓之褪色 麻疹、風疹、癮疹（六）白 與水皰白碚濕溫等患者皮膚上出現的白色小顆 粒，多由濕郁，汗出不暢所致痱子濕郁濕出不徹（暑濕、濕溫）熱氣瘡外感風熱或肺胃蘊熱纏腰

17、火丹多為肝火所致濕疹濕熱蘊結，復感風邪（七）癰疽疔癤癰：紅腫高大，根盤緊縮（陽證）疽：漫腫無邊，皮色不變（陰證）疔：形小根深，麻木癢痛癤：形小而圓，紅腫熱痛不甚六、望絡脈正常絡脈： 色淺紅，紅黃相兼，隱隱于風關之內。其形態(tài)多為斜形、單支，粗細適中。形色主病淺浮主表（邪淺、病輕）沉滯主里（邪深、病重） （二）色澤辨寒熱紫熱紅傷寒，青驚白是疳三關測輕重風關邪淺病輕氣關邪深病重命關危重透關射甲兇（二）望魚際絡脈（三）望指甲形色七、望排出物與分泌物（一）望痰涎涕唾1、痰與涕 痰黃粘稠成塊熱痰痰白清稀，灰黑點寒痰痰清稀而多泡沫風痰痰少而粘難咯燥痰痰白滑量多易咯出濕痰痰中帶血、鮮紅熱傷肺絡膿血腥臭痰肺癰咳

18、吐涎沫，口張氣短肺痿鼻流濁涕外感風熱鼻流清涕外感風寒久流濁涕鼻淵2、涎與唾口流清涎量多脾胃虛寒（脾冷）口中時吐粘涎脾胃濕熱（脾熱）不自主流涎中風后遺癥 “滯頤”（小兒口角流涎）脾虛、胃熱蟲積 （二）望嘔吐物小結：名詞解釋：1、解顱囟填囟陷 2、癭瘤 瘰疬 3、斑 疹 癰疽疔癤簡 答：1、何謂“五輪學說” 2、試述痰的性狀與病機 3、試述小兒指紋色澤的臨床意義八、望舌 概念：是通過觀察舌質、舌苔的變化以診察疾病的方法 目的要求： 1、掌握舌色、苔色的主病及其機理 2、掌握舌態(tài)、苔質的主病及其機理 3、了解相兼舌的分析方法 重點：舌色苔色主病 難點：舌態(tài)、苔質變化與主病 舌診歷史簡介 1、黃帝內經

19、舌診歷史簡介 2、張仲景傷寒雜病論舌診歷史簡介 3、宋代有了我國第一部舌診專著 敖氏傷寒金鏡錄舌診歷史簡介 4、葉天士溫病條辨注重“溫病察舌”一、舌診基礎 （一）舌的結構與舌象的物質基礎舌的結構舌的結構 舌正面圖舌的顯微結構（二）臟腑經絡與舌象1、舌為心之苗，手少陰心經之別系舌本（二）臟腑經絡與舌象形成的關系2、舌為脾之外候，足太陰脾經連舌本，散舌下（二）舌與臟腑的關系3、腎藏精，足少陰腎經挾舌本精氣神與舌象 舌苔和舌體的潤燥與津液的盈虧有關 唾為腎液；涎為脾液（金津、玉液）舌診臟腑部位分布圖（三）舌診的方法和注意事項（一）望舌的體位和伸舌姿勢1、坐位或臥位 2、自然伸出（二）望舌的方法1、先

20、看舌尖，再舌中，舌側，最后看舌根部2、刮舌：以鑒別舌苔真?zhèn)卧\舌的注意事項1、光線影響：變色2、飲食或藥品影響：染苔3、口腔對舌象的影響：齒痕、干燥等正常舌象及生理差異（一）正常舌象：淡紅舌、薄白苔舌體大小適中，柔軟靈活，舌苔均勻干濕適中為氣血充足，陽氣旺盛（二）舌象的生理差異1、年齡因素：兒童多淡嫩；老人多紫暗2、體質因素：有先天性裂紋舌、齒痕舌、地圖舌等，但無任何臨床表現3、性別因素：無明顯差異4、氣候因素： 夏季炎熱潮濕，舌苔略黃厚膩秋季氣候干燥，舌象微干而欠潤四、望舌質概念：即舌體的顏色、形態(tài)的變化分類 正常舌象：淡紅舌 病理舌象：舌色變淺淡白舌 舌色加深紅絳舌、青紫舌 （1）察舌神（二

21、）望舌色 淡白舌 淡紅舌 紅舌 絳舌 紫舌 青舌（1）淡白舌（2）紅舌實熱 虛熱（陰虛）（3）絳舌（4）紫舌淡紫舌：為氣虛寒凝，溫運無力所致絳紫舌：熱盛傷津，血凝所致淡紅瘀點：氣滯血瘀所致注意點：青紫舌主病的兩重性絳紫舌色紅，干枯少津熱盛血瘀淡紫舌色白，濕潤多津寒凝血瘀（3）望舌形 老舌、嫩舌 胖大舌、腫脹舌 瘦薄舌 點剌舌 裂紋舌（1）老嫩 老：舌體堅斂蒼老，紋理粗糙，舌色較暗；主實證 嫩：紋理細膩，舌色淺多津；主虛證（2）腫脹：舌體較正常大而厚淡白而胖大氣虛、陽虛；紅腫而胖大心脾積熱；(3)瘦小舌：舌體較正常瘦小而??；淡白而瘦小氣血兩虛；紅絳而瘦小，少苔或無苔陰虛火旺；（4）裂紋舌舌表面有

22、各種形狀的裂紋紅而干燥有裂熱盛傷津；淡白有裂陰血不足；（5）芒剌舌乳頭增生，肥大，高起如剌，邪熱亢盛；舌尖心火亢盛舌中胃火亢盛（4）望舌態(tài)（1）強硬：熱入心包痰濁內阻中風先兆（2）痿軟：氣血兩虛陰液枯竭（3）震顫：氣血虧虛肝風內動（4）吐弄：心脾有熱動風先兆（5）歪斜：肝風內動痰瘀阻絡（6）短縮：寒凝經脈熱灼筋痿二、望舌苔舌苔為胃氣上蒸所形成。 正常為薄白苔舌苔的變化苔色的變化苔質的變化 白苔 黃苔 灰黑苔（1）白苔：主表證、寒證白而干裂如積粉內熱傷津，瘟疫暴起（2）黃苔：主里證、熱證黃色有淺黃與焦黃的不同黃色越深則表示熱越深（3）灰苔：主熱證、寒濕證灰而干燥熱甚傷津灰而滑潤內有寒濕（4）黑苔

23、：主里證（熱極或寒極）多由灰苔發(fā)展而來黑而干燥熱極津枯黑而滑潤寒濕內盛（2）潤燥：反映津液狀況潤苔為津液未傷，過潤則為水濕內停；燥苔為津液已傷，主熱盛；由潤變燥病情加重；由燥變潤病情好轉；（3）腐膩：腐苔如豆腐渣主胃氣衰??；膩苔如油狀物主濕濁內盛；（4）剝脫苔：主胃陰大傷、正氣受損全部脫落鏡面舌、豬腰舌部分脫落地圖舌淡白舌：紅舌：絳舌：青紫舌：小結 淡白舌：主虛寒證 紅絳舌：主熱證（有實熱與虛熱之分） 青紫舌：主瘀血證（有寒熱之分）舌色的現代研究1、淡白舌：與紅細胞減少、白蛋白合成障礙、血漿蛋白偏低、組織水腫有關。2、紅絳舌： a、高熱、脫水、維生素缺乏，電解平衡失調等造成體內“陰”不足；可作

24、為彌漫性血管內凝血早期診斷的參考； b、慢性病出現的陰虛舌以舌紅少苔，舌體瘦薄，舌面干燥是由于舌的粘膜及小唾液腺萎縮、變性所致；3、青紫舌：與靜脈瘀血、血流緩慢、血粘度增高、毛細血管扭曲畸形、微循環(huán)障礙因子有關。多見于肝膽系疾病和心臟病、癌腫患者。病例分析第二章 聞診概念：聽聲音、嗅氣味【目的要求】1 掌握呼吸、語言、咳嗽、發(fā)聲等變化及其臨床意義。2 熟悉嘔吐、呃逆、噯氣、太息、腸鳴等變化 的一般臨床意義，口氣、汗以及病室氣味等變化及其臨床意義。 第一節(jié) 聽聲音聲音的產生除了發(fā)音器官外，還與臟腑功能有關“言為心聲”“氣動則有聲”“音聲之器，在心為言，在肺主聲，然由腎間動氣上出于舌，而后能發(fā)其聲

25、”“聽聲審音，可察盛衰之存亡” 正 常 聲 音 發(fā) 聲 自 然 聲 調 和 諧 柔 和 圓 潤 言 與 意 符 語聲變化與情志的關系喜發(fā)聲快樂而和緩怒發(fā)聲急厲哀發(fā)聲悲慘而斷續(xù)敬發(fā)聲嚴肅愛發(fā)聲溫柔而愉悅 病 變 聲 音(一)語聲 1、語聲重濁：外感風寒，肺氣失宣 2、 嘶啞 音啞發(fā)音困難 失音完全不能發(fā)音 實證：肺氣不宣，清肅失職（金實不鳴） 虛證：肺腎陰虛，虛火灼金（金破不鳴） 妊娠：胞胎阻礙經脈，腎精不能上榮 病 變 聲 音3、呻吟：痛楚 結合姿態(tài)來判斷（護處必痛）4、驚呼：小兒驚風、驚恐、疼痛、食積等成人劇痛，病位在骨節(jié)、臟腑“喜驚呼者，骨節(jié)間病”癇病口中如作豬羊聲 （二）語 言（1）譫語

26、：神識不清，語無倫次，聲高有力 -熱擾神明（實證）（2）鄭聲：神識不清，語言重復，時斷時續(xù)，聲音低弱 -心氣大傷（虛證）（3）獨語：自言自語，喃喃不休，首尾不續(xù)， 見人則止 氣郁痰結（癲癥）語 言 異 常（4）錯語：語言錯亂，說后自知 心脾兩虛（5）狂言：語無倫次，罵詈不避親疏 痰火擾心（6）語言謇澀：吐字困難，思維正常 中風先兆和后遺癥（三）呼 吸 虛、寒：氣微而慢 實、熱：氣粗而快 喘：呼吸困難，氣促，甚則張口抬肩，不能平臥 實證：病邪壅塞肺氣，氣機不利 虛證：肺虛不能主氣，腎虛不能納氣 哮：呼吸急促，喉中有痰鳴聲，時發(fā)時止 宿痰內伏，復感外邪 呼 吸 異 常氣短呼吸急而短，數而不能接續(xù)，

27、似喘而不抬肩，主癥有虛實之分少氣呼吸微弱，短而聲低，氣少不足以息，多見于虛證。氣虛所致“短氣者，氣短不能續(xù)息也；少氣者，氣少而不能稱形也” （四） 咳 嗽咳有聲無痰；嗽有痰無聲； “五臟六腑皆令人咳，非獨肺也” 實證咳聲重濁虛證咳聲無力，聲低氣怯 外感：風寒、風熱、風燥內傷：陰虛、痰濕、留飲，表現為肺失宣降， 脾失健運，腎失攝納咳 嗽咳聲重濁緊悶寒痰濕濁停聚咳聲不揚，痰稠而黃熱證燥咳干咳無力，痰少而粘濕痰咳嗽痰白量多而易咳頓咳陣發(fā)，氣急，連聲不斷，終止作 鷺鷥叫百日咳白喉咳聲如犬吠（白喉） （五）嘔吐 實熱聲大、勢猛、黃綠苦水 虛寒聲小、勢緩、清水 “朝食暮吐”“暮食朝吐”（六）呃逆 實熱呃聲

28、頻作、聲高有力 虛寒呃聲低沉、氣弱無力（七）噯氣 食滯胃脘噯氣酸腐， 肝氣犯胃噯氣頻作與情緒相關 脾胃虛弱噯聲低沉，納呆乏力如囊裹水，振動有聲痰飲饑腸漉漉，得食則減中氣不足腸鳴消失，腹脹痛拒按腑氣不通（八）太息：又稱嘆息 肝氣不舒（九）噴嚏：新病為風寒侵襲，陽氣無所發(fā)越 久病突發(fā)噴嚏為陽氣回復之證（十）鼻鼾：肥胖氣道不利,痰濕內停熱入心包或中風入臟（十一）腸鳴： 第二節(jié) 嗅 氣 味一、病體之氣（一）口氣 穢臭-胃熱 酸臭氣-胃有宿食 腐臭-牙疳或內癰（二）汗氣汗出腥膻-濕熱久蘊汗出臭穢-熱毒內盛腋下汗氣膻臊-狐臭（三）痰涕之氣（四）嘔吐物之氣（五）排泄物之氣二、病室氣味臭氣觸人多為瘟疫病尸臭味

29、 臟腑敗壞血腥味失血腐臭瘡瘍尿臊味水腫晚期爛蘋果味消渴病 聞 診 小 結1、聞診包括聽聲音和嗅氣味兩方面2、“金實不鳴”“金破不鳴”3、語言病變多屬心，為神明失守所致 實、熱：狂言、譫語 虛、寒：鄭聲、獨語、錯語4、喘、哮、咳嗽與肺病有關5、嘔吐、呃逆、噯氣與胃氣上逆有關6、尿臊味（水腫病晚期）7、爛蘋果味（消渴病晚期）問診第三章 問 診第一節(jié) 問診的意義及方法一、問診的意義：通過有目的地詢問，了解病情，協(xié)助診斷。二、方 法： 有目的，有步驟，重點突出，內容全面，避免套問、暗示。 要在安靜的環(huán)境下進行，態(tài)度要親切，少用醫(yī)學術語，盡量詢問其本人。第二節(jié) 問診的內容一、一般情況二、主訴： 例：發(fā)熱

30、、咳嗽三天。 發(fā)熱、咳嗽三月。發(fā)熱、咽痛伴顏面浮腫一周。 問 診三、現病史 （一）發(fā)病情況：時間、起因等 （二）病變過程：病情演變情況 （三）診治經過：檢查與治療的情況四、問既往病史：五、個人生活史：六： 家族病史：第三節(jié) 問現在癥狀 十 問 歌（明 張景岳）一問寒熱二問汗，三問頭身四問便。五問飲食六問胸，七聾八渴俱當辨。九問舊病十問因，再兼服藥參機變。婦女尤必問經期，遲速閉崩皆可見。再添片語告兒科，天花麻疹全占驗。一、問寒熱寒怕冷： “惡寒”加衣被，近火取暖，寒熱不減 外邪侵襲，衛(wèi)陽被遏 “畏寒”加衣被，近火取暖，寒熱緩解 陽氣不足，失去溫煦熱發(fā)熱：病人體溫升高或體溫正常而全身或局部自覺發(fā)熱

31、常見的寒熱癥狀有四個證型（一）惡寒發(fā)熱 惡寒發(fā)熱并見，多見于外感表證 機理：衛(wèi)陽被遏不能達于肌表則惡寒，邪正相爭則發(fā)熱 根據惡寒發(fā)熱的輕重分為 表寒證 惡寒重，發(fā)熱輕 表熱證 發(fā)熱重，惡寒輕 表虛證 發(fā)熱、惡風、汗出 （二）但寒不熱只怕冷而不發(fā)熱，有虛實之分 實寒：寒邪直接侵襲，損傷機體陽氣（新?。?虛寒：素體陽虛，不能溫煦肌表（久?。ㄈ┑珶岵缓话l(fā)熱不怕冷，見于里熱證，根據發(fā)熱的特點分為三種類型： 但 熱 不 寒 壯熱：持續(xù)高熱，多見于里熱實證，乃陽盛 熱實的表現，伴面赤、汗多、口渴多飲 潮熱：發(fā)熱象潮水一樣有定時，按時而熱或 按時熱勢增高 微熱：長期發(fā)熱而熱度不高或自覺發(fā)熱而體 溫正常

32、，見于陰虛證、氣虛證或疰夏病潮 熱問 寒 熱（四）寒熱往來 惡寒發(fā)熱交替而作，邪正分爭在半表半里少陽?。汉疅嵬鶃頍o定時 外感病達半表半里階段瘧疾：寒熱往來，發(fā)有定時 邪伏膜原，定時而發(fā) 二、問汗概念“汗”陽氣蒸化津液從汗孔排出體外的一種代謝產物。意義診察津液的盈虧，陰陽的盛衰，病情的輕重和預后。內容1、辨汗出有無2、辨汗出時間3、辨汗出部位（一）表證辨汗 表證有汗外感風邪（中風證） 表證無汗外感寒邪（傷寒證）（二）里證辨汗 自汗：氣虛或陽虛 盜汗：陰虛或氣陰兩虛 大汗：里熱證亡陽證 戰(zhàn)汗：邪正相爭之轉折點 黃汗：濕熱交爭（三）局部辨汗課堂小結：寒熱癥狀的四個類型： 1、惡寒發(fā)熱：外感表證 2、

33、但寒不熱：惡寒 畏寒 3、但熱不寒：壯熱 潮熱 4、寒熱往來：少陽病 瘧疾問汗：自汗 盜汗 三、問 疼 痛病機 實邪氣壅盛，阻滯氣血、經絡； “不通則痛” 虛陰陽氣血不足、臟腑經絡失 于濡養(yǎng)； “不榮則痛”（一）問 疼 痛 性 質脹痛痛而有脹感，多為氣滯刺痛疼痛如針刺錐穿，多為瘀血所致走竄痛疼痛部位游走不定，或走竄攻痛胸脅脘腹部多為氣滯；四肢關節(jié)為行痹固定痛脘腹部多為血瘀；四肢多為寒濕痹痛冷痛疼痛有冷感而喜暖，多為寒邪傷陽灼痛疼痛有灼熱感而喜冷，多為火邪竄入經絡所致問疼痛的性質絞痛痛勢劇烈如刀絞；有形實邪阻礙氣機隱痛疼痛不劇烈，但連綿不止，多因精血不足、陽氣不足筋脈失養(yǎng)所致重痛疼痛并有沉重感，

34、多是濕邪困阻氣血所致空痛氣血精血虧虛掣痛經脈失養(yǎng)，多與肝有關酸痛疼痛而有酸軟的感覺，可因濕邪侵襲或因腎虛1、頭痛頭痛的部位與經絡的關系：（從部位分） 頭痛連項太陽經 兩側頭痛少陽經 前額痛陽明經 巔頂痛厥陰經2、 胸 痛（1）肺熱胸痛發(fā)熱，咳喘，吐黃痰（2）氣滯證胸脹痛走竄，太息善怒（3）瘀血證胸部刺痛，固定不移（4）胸陽不振，痰濁內阻，氣虛血瘀胸痛憋悶，痛引肩背（5）真心痛胸痛徹背如針刺刀絞，面色青紫，脈微欲絕3、脅痛 多屬肝膽病變4、脘痛 “脘”是胃所在的部位，其病變有虛實之分5、腹痛（1）腹痛臍以上部位疼痛，多屬脾胃病變（2）小腹痛臍以下部位疼痛，多屬膀胱、大、小腸及胞宮病變（3）少腹痛

35、小腹兩側痛，多屬肝膽病變6、背痛：7、腰痛 “腰為腎之府” 實證寒濕、瘀血阻滯經絡 虛證腎虛及腎的實質性病變8、四肢痛： 四肢關節(jié)疼痛多屬痹證，因感受風寒濕邪所致；獨見足跟疼痛，甚者引腰背，或脛膝酸痛者，多屬腎虛9、周身疼痛： 四、問頭身胸腹不適（一）頭暈：有暈眩之感，視物旋轉，站立不穩(wěn)肝火上炎暈眩伴煩躁易怒，口苦口干，舌紅苔黃，脈弦數肝陽上亢暈眩伴見頭脹，耳鳴，腰膝酸軟，顏面烘熱，舌紅少苔，脈細數氣血虧虛頭暈面白，神疲體倦，每因勞累加重，舌淡，脈細痰濕內阻頭暈且重，如物裹首，胸悶嘔惡，舌苔白膩，脈弦滑瘀血阻絡多見于外傷后瘀血阻滯，脈絡不通；問頭身胸腹不適（二）胸悶：與心、肺有關（三）心悸：心

36、悸心中悸動不安 怔忡心跳劇烈（四）脅脹：肝膽病變（五）脘痞：脾胃病變（六）腹脹： 喜按屬虛：脾虛不能運化 拒按屬實：氣機阻塞不通 （七）身重：與脾肺有關，水腫，濕困等 （八）麻木：氣血虧虛，肝風內動，痰飲瘀血（九）乏力：五、問耳目（一）問耳1、耳鳴： 實證突發(fā)、聲大，按之不減；肝膽火炎 虛證漸覺、聲小，按之鳴減；腎精虧虛2、耳聾：“精脫者耳聾” 實證暴聾；實邪上壅于耳，清竅閉塞 虛證漸聾；年老精衰氣虛，腦海失充3、重聽：年老腎之精氣虛衰（二）問目1、目痛： 紅腫疼痛明顯肝火上炎，暴發(fā)火眼等 微痛并感干澀陰虛火旺2、目眩：眩暈癥3、目昏視物不清（視力減退） 雀盲每至黃昏視物不見 歧視視一為二 七

37、、問飲食口味（一）口渴與飲水： 1、口不渴：多見于寒證、濕證 2、口渴多飲 ： 伴壯熱、口渴喜冷飲陽明經證 伴小便量多，體漸瘦消渴病 3、口渴不多飲：陰虛、濕熱、痰飲證、瘀血內停、熱入營血證 渴欲飲但水入即吐 ：飲停于胃 渴但欲漱水不咽： 內有瘀血（二）食欲與食量：1、食欲減退：邪氣困阻中焦或脾失健運 納少脾虛；納呆濕邪困脾2、厭食：食積“傷食必惡食” 厭油膩濕熱 妊婦胃失和降3、消谷善饑：胃火熾盛4、饑不欲食：胃陰不足5、偏嗜食物：小兒蟲積等6、除中：脾胃之氣將絕(三）問口味1、口淡：脾胃氣虛，寒證2、口苦：熱證3、口甜：濕熱蘊脾4、口酸：消化不良，肝氣犯胃5、口澀：燥熱傷津6、口咸：腎虛及

38、寒水上犯7、口粘膩：濕濁，痰飲 六、問睡眠（一）失眠：難入睡 淺睡眠 早醒 多夢 心腎不交，虛火上擾煩躁多夢，難入睡 心脾兩虛，血不養(yǎng)心淺睡眠，早醒 膽郁痰擾，神志不寧易驚醒，口苦 食滯胃脘，上干心神腹脹，難入眠 “胃不和則臥不安”（二）嗜睡：氣虛 痰濕 陽衰 飯后易困氣虛，陽虛 易困倦，體胖脘痞痰濕困脾 精神極度疲乏，似睡非睡心腎陽衰 八、 問 二 便（一）問大便 1、便次異常 （1）便秘秘結不通或排便時間延長 熱秘：熱傷津液 冷秘：陰寒凝滯 氣秘：氣虛無力推動 虛秘：血虛腸道失潤 （2）泄瀉脾失健運，水走腸間 水樣泄：脾失健運 五更泄：腎陽虧虛，命門火衰，脾土失溫 濕熱泄：飲食不潔，濕熱內

39、蘊 問 大 便2、便質異常完谷不化大便中有較多未消化的食物 脾腎陽虛，不能腐熟水谷溏結不調 大便時干時稀，稠結不爽 肝郁脾虛，肝脾不調膿血便大便中夾有膿血粘液 痢疾，濕熱交阻腸間，脈絡受損 問大便3、排便感異常肛門灼熱大腸濕熱里急后重痢疾，濕熱內阻腸道氣滯排便不爽肝郁乘脾：腹痛作瀉，瀉后痛減 傷食：酸腐臭穢，瀉后痛減 濕熱蘊結：瀉下黃糜，粘滯不爽滑瀉腎陽虛衰肛門氣墜：脾虛中氣下陷（二）問 小 便1、尿量異常： （1）尿量增多 虛實證氣不化津 消渴證腎虛 （2）尿量減少 里熱證熱盛傷津 水腫病肺、脾、腎功能失常 2、尿次異常（1）小便頻數 下焦?jié)駸幔盒”泐l數，短赤而急 腎氣不足：量多色清，夜間尤

40、甚（2）癃閉：點滴而出為癃；點滴不出為閉 虛證：陽虛氣化無力，開合失司 實證：瘀血、結石阻塞 3、排尿感異常（1）小便澀痛：濕熱蘊結，膀胱氣化不利（2）余瀝不盡：腎氣不固，膀胱失約（3）小便失禁：腎氣不固，下焦虛寒（4）遺尿：腎氣不固，膀胱氣化失約九、問經帶十、問小兒第四章 切 診 基礎醫(yī)學院中醫(yī)診斷教研室 陳啟松脈診簡史1、扁鵲：已將脈診用于臨床實踐2、內經：“三部九候論”“獨取寸口”3、張仲景：“平脈辨證”4、王叔和：著脈經，記載24種脈象5、李時珍：著瀕湖脈學，記載27種脈象6、周學霆：著三指禪，以緩脈為權衡標準7、黃宮繡：著脈理求真8、趙紹琴：著文魁脈學一、脈象形成的原理1、心臟是形成

41、脈象的主要臟器“心主血，其充在脈”“心藏脈、脈舍神”2、氣血是形成脈象的物質基礎“氣為血帥，血為氣母”“氣行則血行”“脈不自行，隨氣而至，氣動脈應”3、其他臟腑與脈象形成的關系 肺主氣，朝百脈脾主運化，統(tǒng)血，為氣血生化之源；“脈以胃氣為本” 肝主藏血，調節(jié)血量腎藏精，為元氣之根，是臟腑功能的動力源泉二、診脈的部位和方法（一）脈診的部位1、遍診法（三部九候法）：上部、中部、下部2、仲景三部診法：寸口、趺陽、太蹊二、診脈的部位和方法3、寸口診法：寸口是指橈骨莖突內側的一段橈動脈。又稱“氣口”“脈口”寸口脈象為什么能反映五臟六腑的病變？“獨取寸口，以決五臟六腑死生吉兇之法，何謂也？”“氣口何以獨為五

42、臟主？”寸口診法原理寸關尺的定位 1、先定關：以高骨（橈骨莖突）為標記 2、再定寸、尺：關前為寸關后為尺寸口與臟腑相配 配屬原理：1、上競上，下競下：恰似一個倒立的人形難經十八難：“上部法天，主胸以上至頭之有疾也；中部法人，主膈以下至臍之有疾也；下部法地，主臍以下至足之有疾也”2、表里配：根據臟腑經絡相表里的關系配屬肺與大腸同歸右寸，心與小腸同屬左寸寸關尺與臟腑配屬的原理寸口與臟腑配屬的原理 左手右手 心（君火）肺（金）肝（木）脾（土）腎（水）腎（相火）陰、血、精陽、氣寸關尺與臟腑配屬的原理 1、此配屬符合五行的原理： 2、符合陰陽（氣血）的原則：肺主氣，脾氣主升，命門之火，少火生氣，故氣旺于右為陽；心主血，肝藏血，腎藏精，精血同源，故血旺于左為陰左為心肝腎，右為肺脾命 脈診的方法和注意事項 1、平息和體位 平息：“人一呼脈再動，一吸脈亦再動，呼吸定息，脈五動閏以太息，命曰平人” 體位：坐位臥位 與心臟等高 2、診脈時間：平旦為佳，安靜 診脈方法指法：手指略成弓形傾斜，指腹對脈脊。高大者宜疏，矮小者宜密，小兒用拇指定關法1、舉：輕取2、按：重取3、尋：中取循法、推法、總按、單按總按單按錯誤的診脈手法三、脈象