河南省自主創(chuàng)新產(chǎn)品專項申報書

1、河南省自主創(chuàng)新產(chǎn)品專項申報書（事前立項事后補助類）產(chǎn)品名稱：產(chǎn)品型號：所屬領(lǐng)域：工業(yè)農(nóng)業(yè)社會發(fā)展申報單位名稱：（公章）單位法人代表：（簽章）聯(lián)系人：聯(lián)系電話：電子信箱：推薦部門：（公章）填表日期：年月日河南省科學(xué)技術(shù)廳河南省財政廳制二一五年七月填表說明1 / 101. 申報表必須由單位法定代表人（或委托授權(quán)人）簽字，并加蓋單位公章。申報單位名稱必須與單位公章一致。2. 單位詳細(xì)地址務(wù)必寫明市（縣、區(qū)）以及具體的街道、門牌號等信息。3. 申報單位應(yīng)如實填寫各項內(nèi)容，應(yīng)保證產(chǎn)品知識產(chǎn)權(quán)等方面的有關(guān)材料的真實性。由此可能引起的法律糾紛，由申報單位負(fù)責(zé)。4. 申報書用紙雙面打印，申報書及附件統(tǒng)一于左側(cè)

2、裝訂成冊，不使用塑料封面。一、申報單位基本情況企業(yè)名稱組織機構(gòu)代碼注冊地址注冊時間注冊資本萬元現(xiàn)有資產(chǎn)總值萬元現(xiàn)有員工數(shù)人研發(fā)人員數(shù)人國有企業(yè)集體企業(yè)股份合作企業(yè)聯(lián)營企業(yè)有限公司企業(yè)登記注冊類型股份有限公司私營企業(yè)港澳臺投資企業(yè)外商投資企業(yè)其他高新技術(shù)企業(yè)工程技術(shù)研究中心重點實驗室創(chuàng)新型（試點）企業(yè)獲得省級以上企業(yè)技術(shù)中心工程實驗室工程研究中心產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督檢驗中心技術(shù)研發(fā)資質(zhì)情況其他（）前三位股東名稱出資金額所占比例 ()2 / 10主要產(chǎn)品上年度產(chǎn)量上年度銷售收入占全部銷售收入比例()上年度主營業(yè)務(wù)收入萬元上年度研發(fā)投入萬元上年度凈利潤萬元上年度研發(fā)投入比例上年度納稅總額萬元上年末資產(chǎn)負(fù)債率

3、二、產(chǎn)品基本情況產(chǎn)品名稱產(chǎn)品研發(fā)起始時間預(yù)計產(chǎn)品研發(fā)投入技術(shù)領(lǐng)域技術(shù)來源產(chǎn)品開發(fā)形式擬應(yīng)用行業(yè)領(lǐng)域產(chǎn)品研發(fā)主持人預(yù)計完成時間萬元截至目前萬元產(chǎn)品研發(fā)投入電子信息高端裝備生物醫(yī)藥新能源新材料現(xiàn)代農(nóng)業(yè)節(jié)能環(huán)保新能源汽車其他國外技術(shù)國內(nèi)高校、科研院所技術(shù)自有技術(shù)其它合作開發(fā)獨立開發(fā)引進消化吸收其它農(nóng)、林、牧、漁業(yè)采礦業(yè)制造業(yè)電力、燃?xì)饧八纳a(chǎn)和供應(yīng)業(yè)建筑業(yè)交通運輸、倉儲和郵政業(yè)信息傳輸、計算機服務(wù)和軟件業(yè)批發(fā)和零售業(yè)住宿和餐飲業(yè)金融業(yè)房地產(chǎn)業(yè)租賃和商務(wù)服務(wù)業(yè)科學(xué)研究、技術(shù)服務(wù)和地質(zhì)勘查業(yè)水利、環(huán)境和公共設(shè)施管理業(yè)居民服務(wù)和其他服務(wù)業(yè)教育衛(wèi)生、社會保障和社會福利業(yè)文化、體育和娛樂業(yè)公共管理與社會組織國際組織其它產(chǎn)品研發(fā)知識產(chǎn)權(quán)情況（如有，附件中需提供相關(guān)證明材料）3 / 10產(chǎn)權(quán)形式發(fā)明專利著作權(quán)及植物集成電路布圖地理標(biāo)實用新型新品種設(shè)計專有權(quán)其他相關(guān)權(quán)利志申請（項）授權(quán)（項）產(chǎn)品商標(biāo)注冊登記情況商標(biāo)名稱商標(biāo)所有權(quán)人商標(biāo)注冊號專用權(quán)期限至注冊商標(biāo)未注冊商標(biāo)馳名商標(biāo)河南省著名商標(biāo)商標(biāo)狀況河南省名牌產(chǎn)品其他商標(biāo)所有權(quán)獲得途徑本單位申請獲得從國內(nèi)單位或公民購買獲得其他三、企業(yè)近三年承擔(dān)省財政支持的科技項目情況表（一個項目一張表）項目名稱立項部門項目類別立項編號項目負(fù)責(zé)人項目實施期限年月年月項目總投資萬元財政補助總額萬元省財政資金下達文