皮膚性病學(xué)：9藥疹

1、1,藥疹 （drug eruption）,2,定義： 藥物通過(guò)各種途徑進(jìn)入人體后引起的 皮膚、粘膜的炎癥反應(yīng)。 病因： 個(gè)體因素、藥物因素。,3,藥物因素,抗生素（半合成青霉素、磺胺類、四環(huán)素類、酰胺醇類等） 解熱鎮(zhèn)痛類（阿司匹林、氨基比林、撲熱息痛、保泰松等） 鎮(zhèn)靜催眠藥及抗癲癇藥（苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平等） 抗痛風(fēng)藥物（別嘌呤醇） 異種血清制劑及疫苗（破傷風(fēng)抗毒素、狂犬病疫苗、蛇毒免疫血清等） 中藥,4,個(gè)體因素,不同個(gè)體對(duì)藥物反應(yīng)的敏感性差異較大 。 主要受遺傳因素影響。 同一個(gè)體在不同時(shí)期對(duì)藥物的敏感性也可不相同。,5,藥物進(jìn)入人體的不同途徑,內(nèi)服 注射(皮下、肌肉、靜脈注射)

2、外用(包括滴眼、滴鼻) 吸入 含服 漱口 栓塞(肛栓、陰道栓) 灌腸,6,發(fā)病機(jī)理,變態(tài)反應(yīng) 非變態(tài)反應(yīng),7,變態(tài)反應(yīng),有些藥物是完全抗原，有些是半抗原，與載體結(jié)合后成為完全抗原。 多數(shù)藥疹是因藥物的變態(tài)反應(yīng)所致。 引起免疫反應(yīng)的物質(zhì)可以是藥物原形，更多的是其降解或代謝產(chǎn)物。亦可是藥物中的賦形劑及雜質(zhì) 。,8,與藥疹有關(guān)的變態(tài)反應(yīng),IgE依賴型變態(tài)反應(yīng)（型變態(tài)反應(yīng)） 細(xì)胞毒型變態(tài)反應(yīng)（型變態(tài)反應(yīng)） 免疫復(fù)合物型變態(tài)反應(yīng)（型變態(tài)反應(yīng)） 遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng) （型變態(tài)反應(yīng)）,9,變態(tài)反應(yīng)所致的藥疹的特點(diǎn),只發(fā)生于少數(shù)對(duì)藥物過(guò)敏的患者 病情輕重與藥物的藥理和毒理作用、劑量無(wú)關(guān) 有一定的潛伏期。初次用藥約需

3、4-20天后出現(xiàn)臨床表現(xiàn)；已致敏者如再次用藥，則數(shù)分鐘至24小時(shí)之內(nèi)即可發(fā)生 皮損可呈多種類型，但一個(gè)患者常以一種為主 存在交叉過(guò)敏及多價(jià)過(guò)敏現(xiàn)象 停止使用致敏藥物后病情常好轉(zhuǎn)，糖皮質(zhì)激素治療常有效。,10,非變態(tài)反應(yīng),藥理作用 過(guò)量反應(yīng) 蓄積作用 藥物的相互作用 光毒性反應(yīng) 酶缺陷或抑制,11,變態(tài)反應(yīng)所致的藥疹特點(diǎn),發(fā)生于少數(shù)過(guò)敏體質(zhì)的用藥者。 皮疹的輕重與藥物的特性、用藥量無(wú)相關(guān)性。 有一定潛伏期，初次用藥者420日后發(fā)疹，已致敏者再次用該藥可當(dāng)日發(fā)疹。 皮疹具多形性，同一患者常以一種為主。 存在交叉過(guò)敏及多價(jià)過(guò)敏。 停藥后好轉(zhuǎn)，糖皮質(zhì)激素治療有效。,12,臨床表現(xiàn),固定型藥疹 蕁麻疹型

4、藥疹 麻疹型或猩紅熱型藥疹 多形紅斑型藥疹 大皰性表皮松解萎縮壞死型藥疹 剝脫性皮炎或紅皮病型藥疹 濕疹型藥疹 紫癜型藥疹 痤瘡型藥疹 光感性藥疹 藥物超敏反應(yīng)綜合征,13,臨床表現(xiàn),固定型藥疹： 好發(fā)于口腔、外生殖器部位；每次發(fā)病幾乎都在同一部位 一個(gè)或幾個(gè)、類圓形的水腫性紫紅色斑；紅斑上可出現(xiàn)水皰或大皰 退后留色素沉著； 再次用藥，原處復(fù)發(fā)，皮損數(shù)目可增多。,14,15,16,固定型藥疹,17,固定型藥疹,18,固定型藥疹,19,固定型藥疹,20,21,臨床表現(xiàn),蕁麻疹型藥疹 風(fēng)團(tuán)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)； 可伴血清病樣表現(xiàn)。 （發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、淋巴結(jié)腫大、蛋白尿等）,22,蕁麻疹型藥疹,23,蕁麻疹型

5、藥疹,24,臨床表現(xiàn),麻疹型或猩紅熱型藥疹 散在或密集分布； 針頭或米粒大小紅色丘疹或斑丘疹； 瘙癢； 消退后有糠狀脫屑。,25,麻疹型藥疹,26,麻疹型藥疹,27,麻疹型藥疹,28,猩紅熱型藥疹,29,濕疹型藥疹 泛發(fā)全身； 紅斑、丘疹、丘皰疹、糜爛、滲出等； 病程相對(duì)較長(zhǎng)。,臨床表現(xiàn),30,31,臨床表現(xiàn),紫癜型藥疹 II型或III型變態(tài)反應(yīng)； 瘀點(diǎn)、瘀斑、血皰、風(fēng)團(tuán)； 可伴關(guān)節(jié)痛、腹痛、血尿、便血。,32,紫癜型藥疹,33,紫癜型藥疹,34,紫癜型藥疹,35,臨床表現(xiàn),多形紅斑型藥疹 豌豆至蠶豆大小、類圓形的靶形紅斑（虹膜 現(xiàn)象），常累及粘膜； 重癥者出現(xiàn)水皰大皰、糜爛滲出； 伴全身癥狀

6、（重癥多形紅斑型藥疹），可致 死。,36,多形紅斑型藥疹,多形紅斑型藥疹,37,多形紅斑型藥疹,38,多形紅斑型藥疹,39,多形紅斑型藥疹,40,臨床表現(xiàn),大皰性表皮松解型藥疹 起病急驟 紫紅或暗紅斑片上水皰或大皰，尼氏征（+），表皮壞死松解，劇痛、可累及粘膜； 全身中毒癥狀重，可致死。,41,大皰性表皮 松解型藥疹,42,大皰性表皮松解型藥疹,43,大皰性表皮松解型藥疹,44,大皰性表皮 松解型藥疹,45,大皰性表皮松解型藥疹,46,臨床表現(xiàn),剝脫性皮炎型藥疹 潛伏期約20天以上，可由其它類型藥疹發(fā)展而來(lái)； 紅斑丘疹彌漫性潮紅、水皰、糜爛滲出 鱗片狀脫屑，手足呈手套襪套狀剝脫， 頭發(fā)指甲脫落

7、； 可累及粘膜，全身癥狀重，可致死。,47,剝脫性皮炎型藥疹,48,剝脫性皮炎型藥疹,49,剝脫性皮炎型藥疹,50,臨床表現(xiàn),痤瘡型藥疹 與用糖皮質(zhì)激素、鹵素、避孕藥等有關(guān)； 皮疹類似痤瘡。,51,痤瘡型藥疹,52,光感性藥疹 接觸光敏物質(zhì)后經(jīng)紫外線照射發(fā)病； 光毒反應(yīng)性藥疹：曝光后78小時(shí)發(fā)病、 曝光部位、皮損如曬斑、見于任何人； 光變態(tài)反應(yīng)性藥疹：一定潛伏期、曝光或 非曝光部位、濕疹樣皮損、見于少數(shù)人。,臨床表現(xiàn),53,光感型藥疹,54,藥物超敏反應(yīng)綜合征（drug hypersensitivity syndrome, DHS） 也稱為藥疹伴嗜酸粒細(xì)胞增多和系統(tǒng)癥狀（drug rash w

8、ith eosinophilia and systemic symptoms, DRESS） 是一種危及生命的多器官的嚴(yán)重全身性藥物反應(yīng)。 表現(xiàn)為急性廣泛的皮損、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、多臟器受累（肝炎、腎炎、肺炎等）和伴嗜酸粒細(xì)胞增多的白細(xì)胞增多,臨床表現(xiàn),55,典型的DHS一般在用藥后26周（平均3周）發(fā)病。 其癥狀于停用原因藥物后仍持續(xù)發(fā)展并轉(zhuǎn)為遷延化，往往經(jīng)過(guò)1個(gè)月以上緩解，典型的DHS臨床表現(xiàn)顯示雙峰性。已有研究證明和人類皰疹病毒的再活化有關(guān)。 原因藥物種類很有限，包括：卡馬西平、苯妥英鈉、苯巴比妥、美西律、氨苯砜、柳氮磺胺吡啶、拉莫三嗪、阿巴卡韋、別嘌呤醇和米諾環(huán)素等。不典型的DHS可由

9、其他藥物引起，但較少見。,56,57,58,59,重型藥疹包括： 重癥多形紅斑型藥疹 大皰性表皮松解型藥疹 剝脫性皮炎型藥疹 藥物超敏反應(yīng)綜合征,60,有明確的用藥史 有一定的潛伏期 全身性發(fā)疹 皮疹呈對(duì)稱分布，除固定型藥疹外皮疹較廣泛 瘙癢 排除與皮損相似的其他皮膚病及發(fā)疹性傳染病,診斷,61,鑒別診斷,麻疹 猩紅熱 生殖器皰疹 硬下疳等,62,鑒別診斷,麻疹 冬春好發(fā) 發(fā)熱、咳嗽、鼻塞、流涕、咽充血、眼結(jié)膜充血、流淚、畏光等。 發(fā)病23日，口腔粘膜出現(xiàn)外周紅暈白色斑點(diǎn)，即Koplic斑。皮疹由上至下3天內(nèi)遍及全身。,63,麻疹Koplic斑,64,鑒別診斷,猩紅熱 發(fā)燒24小時(shí)內(nèi)皮疹蔓延至全身。 皮疹鮮紅，針頭大小，象“雞皮疙瘩”，面部潮紅，但無(wú)皮疹，口周及鼻尖顯得蒼白（口周蒼白圈）。舌乳頭紅腫象楊梅（楊梅舌）。 溶血性鏈球菌培養(yǎng)陽(yáng)性，白細(xì)胞升高。,65,猩紅熱楊梅舌,66