醫(yī)療糾紛防范處理預(yù)案10

1、武陟縣小董鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故防范及處理預(yù)案二0一0年武陟縣小董鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故防范及處理預(yù)案為了有效預(yù)防和妥善處置醫(yī)療糾紛，維護(hù)醫(yī)療秩序，保護(hù)患方、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，最大限度地減少醫(yī)療糾紛差錯(cuò)事故的發(fā)生，根據(jù)中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、河南省醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置暫行辦法、醫(yī)院投訴管理辦法（試行）和侵權(quán)責(zé)任法等法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際，特制定本預(yù)案。一、適用范圍從事醫(yī)療活動(dòng)的各科室二、概念定義1醫(yī)療糾紛：是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院醫(yī)療活動(dòng)中醫(yī)患雙方發(fā)生的爭(zhēng)執(zhí)2醫(yī)療事故：是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范

2、、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。3醫(yī)療隱患：凡指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的行為。4醫(yī)療意外：是指由于患者病情或特殊體質(zhì)不可抗力而發(fā)生難以預(yù)料和無法防范的后果。三、組織領(lǐng)導(dǎo)及職責(zé)（一）成立小董鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)療糾紛、事故防范及處理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，做到分工明確，責(zé)任落實(shí)到人。1、組成：組 長(zhǎng)：王全中（院長(zhǎng)）負(fù)責(zé)全面工作副組長(zhǎng)：邱占國(guó)（副院長(zhǎng)）具體負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛事故的防范與處理包括內(nèi)科郭國(guó)齊（ 副院長(zhǎng)）負(fù)責(zé)醫(yī)院外科婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛、事故的防范與應(yīng)急處理馮全（ 副院長(zhǎng)）負(fù)責(zé)預(yù)防接種及村衛(wèi)生室工作成 員：邢東學(xué)（辦公室主任）協(xié)助做好全院協(xié)調(diào)及醫(yī)院投訴工作

3、喬玉璽 (內(nèi)科主任)做好內(nèi)科協(xié)調(diào)及防范工作張順平(外科主任)做好外科協(xié)調(diào)及防范工作廉愛霞（護(hù)士長(zhǎng)）具體做好護(hù)理方面的防范工作謝臘香(婦科主任) 做好婦科的協(xié)調(diào)及防范工作王巧云（藥劑科主任）具體做好配方差錯(cuò)的防范工作2職責(zé)（1）對(duì)全院醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的防范工作統(tǒng)一決策和部署。（2）制定并組織落實(shí)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故防范及處理預(yù)案、制度、規(guī)定和處罰措施。（3）實(shí)行醫(yī)療安全隱患零報(bào)告制度，督促檢查指導(dǎo)科室對(duì)醫(yī)療安全隱患的自查和整改工作。（4）接待患者及家屬的投訴，協(xié)調(diào)處理醫(yī)療糾紛。（5）指導(dǎo)科室對(duì)醫(yī)療文書的完善、整理收集、保管工作，避免在醫(yī)療事故爭(zhēng)議鑒定或法院應(yīng)訴時(shí)舉證不能的情況發(fā)生。（6）負(fù)責(zé)醫(yī)療

4、糾紛發(fā)生后對(duì)醫(yī)療文書的封存工作。（7）協(xié)助科室和相關(guān)部門做好與醫(yī)療糾紛相關(guān)的藥液、血液、注射器、藥物等現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物封存工作。（8）負(fù)責(zé)對(duì)死因不明確患者的家屬動(dòng)員尸檢工作。（9）負(fù)責(zé)向武陟縣醫(yī)療糾紛協(xié)調(diào)處理中心報(bào)告工作。（10）負(fù)責(zé)召集醫(yī)院醫(yī)療糾紛裁定會(huì)議，認(rèn)真記錄，并向醫(yī)患雙方當(dāng)事人傳答會(huì)議討論結(jié)果。（11）負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛在省、市醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定中的資料提交、人員組織、結(jié)果處理等工作。（12）協(xié)助法律顧問就醫(yī)療糾紛在法院的應(yīng)訴工作。（二）科室成立醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)小組1組成組 長(zhǎng)：科室主任成 員：本科室人員2職責(zé)（1）組織本科室的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度及診療護(hù)理規(guī)范，依法執(zhí)業(yè)。學(xué)習(xí)情況做記錄。（2）執(zhí)

5、行醫(yī)患溝通制度，尊重并維護(hù)病人的合法權(quán)益，規(guī)范執(zhí)行各種告知、知情同意。參加醫(yī)院舉辦的醫(yī)療糾紛處理及醫(yī)患溝通技能培訓(xùn)或講座，并加以應(yīng)用。（3）負(fù)責(zé)科室的醫(yī)療安全檢查工作，發(fā)現(xiàn)隱患，及時(shí)整改，及時(shí)報(bào)告。（4）接待并上報(bào)科室內(nèi)部患者及家屬對(duì)醫(yī)療工作的投訴，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。（5）重大醫(yī)療糾紛及時(shí)上報(bào)院辦公室，配合醫(yī)務(wù)科妥善解決。四、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故防范預(yù)案（一）實(shí)行醫(yī)療隱患登記報(bào)告制度1醫(yī)療隱患登記報(bào)告制度（1）科室每周定期自查醫(yī)療隱患，登記，制定整改措施，向醫(yī)務(wù)科報(bào)告。（2）醫(yī)務(wù)科每周進(jìn)行一次專項(xiàng)檢查，每月對(duì)各科室進(jìn)行一次全面工作檢查，匯總發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療隱患，提出整改措施，要求當(dāng)事科室立即整改，并跟蹤整

6、改進(jìn)展情況，及時(shí)向主管院長(zhǎng)報(bào)告。（3）醫(yī)務(wù)科總結(jié)階段性整改效果，向全院通報(bào)。（4）對(duì)科室不落實(shí)自查隱患、發(fā)現(xiàn)隱患不整改、不報(bào)告的行為予以處罰。（5）檢查記錄本由專人負(fù)責(zé)保管，保存五年。2醫(yī)療隱患登記報(bào)告制度實(shí)施細(xì)則（1）科室每月最后一周，由科主任帶領(lǐng)醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)小組成員進(jìn)行醫(yī)療安全自查，將發(fā)現(xiàn)的隱患逐一登記，召開醫(yī)療安全分析會(huì)，制定整改措施，同時(shí)對(duì)上個(gè)月的整改情況進(jìn)行總結(jié)，詳細(xì)記載，一式兩份，一份于每月結(jié)束前上報(bào)醫(yī)務(wù)科，一份科室留存。自查中尤其是要嚴(yán)把病歷質(zhì)量關(guān)，對(duì)已被患方復(fù)印的病歷，在整理、完善時(shí)要慎重。（2）醫(yī)務(wù)科每月末，將當(dāng)月工作檢查中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療隱患及采取的整改措施進(jìn)行匯總，同時(shí)對(duì)上個(gè)月

7、的整改效果進(jìn)行總結(jié)，詳細(xì)記錄，向醫(yī)療副院長(zhǎng)匯報(bào)。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)科室（外科、婦產(chǎn)科、急診）作為醫(yī)療安全工作檢查的重點(diǎn)，對(duì)糾紛高發(fā)科室加大監(jiān)管力度。（3）當(dāng)事科室接到醫(yī)務(wù)科下達(dá)的整改通知書后，按要求在3天內(nèi)完成整改工作，請(qǐng)醫(yī)務(wù)科復(fù)查。（二）加強(qiáng)法律法規(guī)及規(guī)章制度學(xué)習(xí)和落實(shí)每半年組織1次對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章制度的培訓(xùn)與考核，每季度檢查1次科室和醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)情況。（三）開展醫(yī)務(wù)人員三基訓(xùn)練防范醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故與提高醫(yī)療質(zhì)量和加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員三基訓(xùn)練相結(jié)合，每半年開展1次對(duì)所有醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行診療護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范的培訓(xùn)與考核，并檢查執(zhí)行情況。對(duì)出現(xiàn)的明顯差錯(cuò)及事故隱患，要認(rèn)真處理，不得拖

8、延、阻撓、包庇、弄虛作假。（四）各種搶救設(shè)備要處于良好狀態(tài)，保證隨時(shí)投入使用。（五）從維護(hù)全局出發(fā)，科室之間、醫(yī)護(hù)之間、臨床醫(yī)技之間應(yīng)相互配合；嚴(yán)禁誹謗他人和其他科室，抬高自己等不符合醫(yī)療道德的行為。（六）任何情況下，未取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、執(zhí)業(yè)醫(yī)師（護(hù)士）資格證或未經(jīng)注冊(cè)的醫(yī)師（護(hù)士）不得獨(dú)立值班接診病人。（七）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)加強(qiáng)醫(yī)患溝通，隨時(shí)將病人的病情及診療情況告知病人或家屬，因患惡性腫瘤疾病等不宜告知患者本人的，應(yīng)告知其家屬或委托人，危重病情的告知必須存被告知對(duì)象的簽字，如需告知患者委托人，必須有患者本人簽署的病情告知委托書，因患病或其他原因，無法正確表述自己意思的患者，可以告知患者的監(jiān)護(hù)

9、人或其他近親家屬，但患者無法表達(dá)自己意思的情況應(yīng)做好充分的記錄，對(duì)于病情危重患者，在搶救同時(shí)做好轉(zhuǎn)院準(zhǔn)備并告知患者本人及家屬，患者本人無法進(jìn)行意思表達(dá)或未成年人，且無家屬或無法聯(lián)系的，醫(yī)院在進(jìn)行搶救措施的同時(shí)，應(yīng)請(qǐng)示衛(wèi)生行政主管部門及公安部門；各種醫(yī)療記錄和有關(guān)資料要完整準(zhǔn)確，在臨床診療過程中，需進(jìn)行手術(shù)治療、特殊檢查、特殊治療的患者，應(yīng)充分告知被告知對(duì)象，并在知情同意書等醫(yī)療文書上簽字，無被告知對(duì)象簽字的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在病歷上對(duì)請(qǐng)示答復(fù)的情況做記錄，原則上不做實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療。（八）患者的知情同意內(nèi)容如下：1、疾病的診斷、擬實(shí)施的檢查、治療措施、預(yù)后、難以避免的治療矛盾，門診治療中藥物的毒副作

10、用；住院患者的經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師。2、檢查、治療措施有可能產(chǎn)生的不良后果以及為矯正不良后果可能采取的進(jìn)一步措施，住院治療中必須用藥物的毒副作用。3、手術(shù)中需留置體內(nèi)材料。4、醫(yī)療費(fèi)用中自付費(fèi)用情況。5、手術(shù)、麻醉及其他侵襲性操作的實(shí)施情況。6、手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不一致的病灶。7、術(shù)中需切除術(shù)前未曾向患者交代的器官組織時(shí)。8、危重患者因特殊檢查需進(jìn)行搬動(dòng)有可能造成危險(xiǎn)時(shí)。9、輸血、氣管切開、化療等。10、其他需患者或家屬了解的內(nèi)容。上述第3-10條均應(yīng)有文字記載以及患者或委托人簽字。（九）加強(qiáng)對(duì)下列重點(diǎn)患者的關(guān)注與溝通：1、低收入階層的患者；2、孤寡老人或雖有子女，但家庭不和睦者；3、在與

11、醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者；4、預(yù)計(jì)手術(shù)等治療效果不佳者；5、本人對(duì)治療期望值過高者；6、對(duì)交代病情中表示難以理解的；7、有發(fā)生院內(nèi)感染征兆或已發(fā)生院內(nèi)感染者；8、病情復(fù)雜，各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者；9、住院預(yù)交金不足者；10、已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療欠費(fèi)者；11、需使用貴重自費(fèi)藥品或材料者；12、由于交通事故有可能推諉責(zé)任者；13、患者選醫(yī)師診療者；14、特殊身份的患者。（十）對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛苗頭，業(yè)務(wù)院長(zhǎng)必須親自過問和決定下一步診治措施。安排專人接待患者及親屬，其他人員不得隨意解釋病情。（十一）各項(xiàng)檢查必須具有嚴(yán)格的針對(duì)性，合理安排各項(xiàng)檢查的程序及順序。醫(yī)師對(duì)開具各種檢查單應(yīng)建立可追溯制度，

12、防止應(yīng)患者未作相關(guān)檢查而發(fā)生漏診誤診現(xiàn)象，如患者未反饋檢查結(jié)果，接診醫(yī)師應(yīng)做好相關(guān)結(jié)果登記，妥善保管。（十二）合理使用藥物，注意藥物配伍禁忌和藥物不良反應(yīng)，對(duì)可能造成嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)履行告知義務(wù)，并在門診或者住院病程記錄中做記載；對(duì)藥典規(guī)定做皮膚過敏試驗(yàn)藥物的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)詳細(xì)詢問患者過敏史，并在病歷中做記錄。特別關(guān)注老年人和兒童的用藥安全，禁止將喹諾酮類藥物使用于18歲以下人群。嚴(yán)格掌握藥物的適應(yīng)癥，嚴(yán)禁濫用抗生素，第三代頭孢類抗生素一般不得預(yù)防性使用。（十三）重視院內(nèi)感染的預(yù)防和控制工作，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的院內(nèi)感染應(yīng)及時(shí)登記報(bào)告，不得隱瞞，要服從專業(yè)人員的技術(shù)指導(dǎo)。（十四）輸血前必

13、須進(jìn)行hiv、hcv、hbsag及梅毒血清抗體等檢查。輸血后的血袋按感控要求統(tǒng)一處理。（十五）醫(yī)技科室在做有創(chuàng)檢查時(shí)，必須配備搶救設(shè)備，并保證隨時(shí)可用；在接到急診檢查申請(qǐng)后必須盡快安排。常規(guī)急診化驗(yàn)項(xiàng)目必須在接到標(biāo)本后30分鐘內(nèi)出具結(jié)果（個(gè)別檢查項(xiàng)目除外），急診x線檢查必須及時(shí)完成。各科室必須使用醫(yī)院統(tǒng)一供應(yīng)的藥物或醫(yī)療用品用具，嚴(yán)禁科室或醫(yī)務(wù)人員擅自使用非醫(yī)院供應(yīng)的藥物或醫(yī)療用品用具，藥劑科要保證藥品的正常進(jìn)貨渠道及質(zhì)量，搶救藥品及時(shí)到位。（十六）病歷書寫。嚴(yán)格按照新的病歷書寫基本規(guī)范、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的要求進(jìn)行書寫，嚴(yán)禁涂改、粘貼、刮擦、仿造、隱匿和銷毀病歷。住院

14、病歷：1、首頁的填寫必須按照國(guó)家要求進(jìn)行填寫。2、住院病歷必須在24h之內(nèi)完成。3、院長(zhǎng)或主治醫(yī)師必須在24h內(nèi)對(duì)新入院患者進(jìn)行查房，并在病歷中體現(xiàn)查房意見。4、門、急診患者入院2天之內(nèi)必須有院長(zhǎng)或主治醫(yī)師及以上的醫(yī)師查房，并在病歷中體現(xiàn)。5、住院病歷的其他內(nèi)容參照2010年3月1日實(shí)行的病歷書寫基本規(guī)范執(zhí)行。6、院長(zhǎng)或主治醫(yī)師對(duì)于終末病歷的簽字必須在患者出院的同時(shí)完成。7、院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)分管院長(zhǎng)的終末病歷必須在患者出院1周之內(nèi)完成。8、死亡病歷討論必須在1周之內(nèi)完成。9、手術(shù)記錄必須在手術(shù)6h之內(nèi)完成，必須由第一術(shù)者親自書寫或?qū)忛喪中g(shù)記錄并簽字。10、搶救記錄如未能及時(shí)書寫完善，須在搶救結(jié)束后6

15、h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。11、各種檢驗(yàn)報(bào)告、影像報(bào)告及各種簽字單等資料必須妥善保存，不得遺失。借閱時(shí)必須登記備案，及時(shí)返還。12、杜絕患者及親屬未經(jīng)許可，隨意接觸病歷現(xiàn)象。13、禁止病房醫(yī)師私自借出和復(fù)印病歷。14、保管好住院病歷，防止丟失。門診登記：1、必須包含主訴、病史、體檢、診斷、處理及注意事項(xiàng)等內(nèi)容。2、門診登記應(yīng)由責(zé)任醫(yī)生妥善保管，以防丟失；對(duì)復(fù)查的病人及在治療上有分岐的病人在門診登記中必須詳細(xì)記錄。處方書寫處方必須嚴(yán)格按照處方管理辦法的相關(guān)規(guī)定。（十七）三級(jí)查房及會(huì)診：1、三級(jí)查房制度是保證醫(yī)療安全，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的重要措施，各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行。2、對(duì)于普通患者，主管醫(yī)師對(duì)病人2

16、4小時(shí)負(fù)責(zé)制，每日早晚查房2次，科主任及業(yè)務(wù)院長(zhǎng)每日查房1次。3、對(duì)于重點(diǎn)（危重）患者，必須及時(shí)查房和巡視。4、對(duì)新入院患者，主管醫(yī)生應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄，危重患者于入院后2小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄5、對(duì)于危重患者和病情復(fù)雜的病例，以及具有潛在醫(yī)療糾紛的患者，經(jīng)治醫(yī)師或主管的護(hù)士必須及時(shí)報(bào)告院長(zhǎng)，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診，必要時(shí)立即轉(zhuǎn)診。6、請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院醫(yī)師會(huì)診，應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定執(zhí)行，須經(jīng)會(huì)診的醫(yī)院醫(yī)務(wù)科同意，并及時(shí)填寫醫(yī)師外出會(huì)診單。（十八）術(shù)前討論：1、住院期間的大、中手術(shù)病例必須經(jīng)過術(shù)前討論（急診、搶救手術(shù)病例除外），病歷中要有詳細(xì)記錄，術(shù)者必須參加。2、禁止以術(shù)前討論

17、代替三級(jí)查房。（十九）新開展的技術(shù)、實(shí)施醫(yī)學(xué)新技術(shù)應(yīng)經(jīng)準(zhǔn)入審批后，方能開展。（二十）加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè)配合紀(jì)檢監(jiān)查和服務(wù)督導(dǎo)部門，進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和職業(yè)道德教育，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識(shí)，提高服務(wù)水平。待添加的隱藏文字內(nèi)容3（二十一） 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)中維護(hù)患者權(quán)益的制度1尊重患者在就醫(yī)過程中的各種權(quán)益，針對(duì)生理心理社會(huì)的差異性，在醫(yī)療服務(wù)中必須實(shí)施個(gè)性化服務(wù)。2在醫(yī)患交流過程中醫(yī)務(wù)人員必須尊重患者的人格。要著裝整潔、舉止文明、熱情待人，維護(hù)病人的人格、情感和隱私。3.尊重患者在診療過程中的選擇權(quán)?；颊邠碛羞x擇醫(yī)生和選擇診療方案的權(quán)利。4.尊重患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)不滿意的投訴權(quán)利?；颊哂袡?quán)利就診療過程中的發(fā)生的

18、不滿意事件向衛(wèi)生院進(jìn)行投訴。（二十二）及時(shí)披露醫(yī)療安全信息每季度召開一次醫(yī)療安全會(huì)議，公布醫(yī)療隱患整改措施、醫(yī)療糾紛處理結(jié)果、醫(yī)療賠償責(zé)任人處罰有關(guān)信息，讓全院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)到醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的危害性及防范的重要性，并積極行動(dòng)。五、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故處理預(yù)案（一）醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)根據(jù)發(fā)生醫(yī)療糾紛當(dāng)時(shí)患方的情緒、態(tài)度、行為等的激烈程度，將醫(yī)療糾紛事件進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，采取相應(yīng)的處理措施。三級(jí)風(fēng)險(xiǎn)1）患方質(zhì)疑醫(yī)護(hù)人員診療行為的正確性和有效性；2）患者在病房發(fā)生非醫(yī)療意外事件，如摔傷、燙傷等，家屬不滿，討要說法；3）患者及家屬要求復(fù)印病歷，當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員判定可能發(fā)生醫(yī)療糾紛的。二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)1）患方聚眾5人以

19、下在醫(yī)院內(nèi)吵鬧，干擾醫(yī)療秩序，對(duì)醫(yī)務(wù)人員人身安全構(gòu)成威脅；2）患者非正常死亡，家屬對(duì)醫(yī)療過程質(zhì)疑，經(jīng)解釋無效，停尸在病房，影響其他病人診療。一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)1）患方聚眾5人以上在醫(yī)院吵鬧，干擾醫(yī)療秩序，對(duì)醫(yī)務(wù)人員人身安全構(gòu)成威脅；2）患方在醫(yī)院內(nèi)實(shí)施打、砸、搶等行為，造成物品損壞，醫(yī)務(wù)人員人身受到傷害；3）新聞媒體介入（記者采訪、錄音錄像），可能在社會(huì)上造成負(fù)面影響。（二）立即報(bào)告1、發(fā)生二、三級(jí)醫(yī)療糾紛，當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告科主任，科室應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科及主管院長(zhǎng)。醫(yī)務(wù)科受理患者投訴和申請(qǐng)，向有關(guān)科室和人員調(diào)查取證，查閱相關(guān)資料，向院長(zhǎng)報(bào)告作出處理決定。工作時(shí)間發(fā)生醫(yī)療糾紛，科室主任、護(hù)士應(yīng)立即到位，醫(yī)務(wù)

20、科應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)糾紛發(fā)生的科室。休息日發(fā)生醫(yī)療糾紛，行政值班在接到科室報(bào)告后應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位，需醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)的，醫(yī)務(wù)科人員應(yīng)在30分鐘內(nèi)到位。2、發(fā)生一、二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)事件，醫(yī)務(wù)科受理患者投訴和申請(qǐng)，向院長(zhǎng)報(bào)告，并報(bào)當(dāng)?shù)卣?、派出所，同時(shí)向縣衛(wèi)生局作出書面報(bào)告。有以下行為之一的應(yīng)立即報(bào)案（1）在醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療或辦公場(chǎng)所內(nèi)尋釁滋事的；（2）在醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要出入通道拉橫幅、設(shè)靈堂、張貼大字報(bào)等擾亂醫(yī)療秩序，造成一定后果的；（3）侮辱、誹謗、威脅、毆打醫(yī)務(wù)人員造成一定后果的；（4）非法限制醫(yī)務(wù)人員人身自由的；（5）故意破壞或竊取醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)物和文件材料、檔案資料，不聽勸阻的；（6）搶奪患者、他人或醫(yī)療機(jī)構(gòu)

21、醫(yī)療文書，以及與醫(yī)療糾紛相關(guān)的醫(yī)療證物（藥品、衛(wèi)生材料、器械等），經(jīng)勸說無效的；（7）其他擾亂醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常辦公秩序的行為。3、如懷疑醫(yī)療糾紛與藥品不良反應(yīng)有關(guān)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告武陟縣食品藥品監(jiān)督管理局。（三）、報(bào)告內(nèi)容：1、院方受理糾紛后自行協(xié)商解決或經(jīng)過訴訟、鑒定等正規(guī)程序調(diào)解的，應(yīng)在協(xié)商（調(diào)解）解決后7日內(nèi)向縣衛(wèi)生局作出書面報(bào)告，報(bào)告內(nèi)容包括：糾紛產(chǎn)生原因、對(duì)患者的搶救經(jīng)過，解決經(jīng)過、結(jié)果以及對(duì)當(dāng)事醫(yī)護(hù)人員的處罰。2、遇到重大醫(yī)療事件、患方聚眾上訪，院方無法自行解決的醫(yī)療糾紛應(yīng)在第一時(shí)間報(bào)告縣衛(wèi)生局、鄉(xiāng)政府、鄉(xiāng)派出所、醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)等部門要求協(xié)調(diào)解決。報(bào)告內(nèi)容包括：糾紛產(chǎn)生原因、對(duì)患者搶

22、救經(jīng)過、正采取的措施、可能產(chǎn)生的后果、需要協(xié)調(diào)解決的問題等。（四）醫(yī)療糾紛的應(yīng)急處理1、一旦發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、事故，需立即通知科主任，醫(yī)務(wù)科及主管院長(zhǎng)，不得隱瞞。并積極采取補(bǔ)救措施，避免或減輕對(duì)患者身體健康的進(jìn)一步損害，盡可能挽救患者生命。但是在診療過程中，醫(yī)務(wù)人員沒有過錯(cuò)，家屬不懂醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性和高風(fēng)險(xiǎn)性，期望值過高，醫(yī)務(wù)科處理醫(yī)療糾紛的工作人員要給予充分的解釋和說明，讓患方理解，不再追究；如患方對(duì)于醫(yī)院的解釋不能理解，堅(jiān)持向醫(yī)院討說法，醫(yī)務(wù)科工作人員向患者說明國(guó)家解決醫(yī)療糾紛的幾種方式，即協(xié)商、鑒定、司法訴訟。2、由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)組織有關(guān)人員進(jìn)行會(huì)診并查找原因；必要時(shí)如因病人病情惡化必轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)

23、治療。3、院長(zhǎng)或職能科室共同決定接待病人家屬的人員，指定專人進(jìn)行病情解釋，與患方溝通協(xié)調(diào)，其他任何醫(yī)務(wù)人員不得擅自參與處理。4、疑似輸液、輸血、注射、藥物引起不良后果，在醫(yī)患雙方當(dāng)事人共同在場(chǎng)的情況下，按照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)封存和啟封現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物及相關(guān)病歷資料。5、如患者需轉(zhuǎn)院治療，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)書寫患者在該院的診治經(jīng)過及用藥情況交患者或家屬攜帶并協(xié)助病人轉(zhuǎn)診。6、對(duì)患方告知的內(nèi)容（1）、醫(yī)院受理患者投訴和申請(qǐng)后，應(yīng)主動(dòng)告知患者可以復(fù)印病歷的內(nèi)容，患方未辦理出院的應(yīng)及時(shí)與患方溝通要求其辦理出院手續(xù)；（2）、醫(yī)院應(yīng)主動(dòng)書面告知患方解決醫(yī)療糾紛各種途徑：一是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者或者患者家屬協(xié)商解決，二是

24、由當(dāng)事人向衛(wèi)生行政部門或醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)申請(qǐng)調(diào)解解決，三是可以直接依法向人民法院提起訴訟。（3）、遇到患者死亡，雙方對(duì)死亡原因存在爭(zhēng)議的，院方應(yīng)主動(dòng)向患方提出進(jìn)行尸體解剖的具體時(shí)間限制，以確定死亡原因的建議，如患方不同意尸體解剖，應(yīng)要求患方在尸體解剖知情同意書上簽字；（4）、必要時(shí)醫(yī)院可將與患方進(jìn)行溝通時(shí)的內(nèi)容以錄音、錄像的形式保存下來作為證據(jù)使用；（五）醫(yī)療糾紛的常規(guī)處理1）發(fā)生醫(yī)療糾紛后，經(jīng)院內(nèi)醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組研究，認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員診療行為存在過失或醫(yī)院管理不到位造成患者人身損害，在醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定中可能定為醫(yī)療事故的，建議協(xié)商解決，醫(yī)務(wù)科代表院方與患者或家屬簽協(xié)議，最后賠償了結(jié)。對(duì)索賠金

25、額未超過5000元的，可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者及其家屬在設(shè)立的專門接待場(chǎng)所協(xié)商解決，患方應(yīng)當(dāng)推舉代表進(jìn)行協(xié)商，代表人數(shù)不得超過3名。2）醫(yī)患雙方不能就賠償款額度達(dá)成一致時(shí)，建議患方由醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)進(jìn)行調(diào)解或進(jìn)入司法程序。（六）醫(yī)療事故鑒定及處理1）無法通過解釋、協(xié)商解決的醫(yī)療糾紛，可申請(qǐng)醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定。2）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織當(dāng)事科室和當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)備鑒定所須提交的病歷資料和答辯材料，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)送到醫(yī)學(xué)會(huì)。3）鑒定結(jié)論不是醫(yī)療事故的，醫(yī)院不向患者予以賠償。4）鑒定結(jié)論構(gòu)成醫(yī)療事故，匯報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)，經(jīng)醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組研究，認(rèn)為鑒定結(jié)論基本準(zhǔn)確，按等級(jí)進(jìn)行賠償；如果當(dāng)事科室和當(dāng)事人不服鑒

26、定結(jié)論，醫(yī)務(wù)科代表院方向上一級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)申請(qǐng)重新鑒定。4法院審理醫(yī)療糾紛1）醫(yī)務(wù)科組織當(dāng)事科室與當(dāng)事人準(zhǔn)備應(yīng)訴材料，配合律師出庭。2）法院審判結(jié)論或調(diào)節(jié)書中表述醫(yī)療行為與患者損害結(jié)果構(gòu)成因果關(guān)系，判定賠償?shù)?，按額度（縣衛(wèi)生局規(guī)定）予以賠償；當(dāng)事科室或當(dāng)事人不服，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)申請(qǐng)上訴。3）法院判定醫(yī)療行為與損害后果不構(gòu)成因果關(guān)系的，醫(yī)院不予賠償。 羂芀蒂袆肅肂莈裊螄羋芄襖袇肁蚃袃聿莆蕿袂膁腿蒅袁袁莄莁袁羃膇蠆袀肆莃薅罿膈膆蒁羈袈莁莇薅羀膄莃薄膂葿螞薃袂節(jié)薈薂羄蒈蒄薁肆芀莀薀腿肅蚈蠆袈艿薄蠆羈肂蒀蚈肅芇蒆蚇袃肀莂蚆羅蒞蟻蚅肇膈薇蚄膀莄蒃蚃衿膆荿螃莄螅蚇膄蕆薇羆膄芆螃羂膃莈蚆袈膂蒁袁螄膁薃蚄肅膀芃蕆罿艿

27、蒞螞裊羋蕆蒅螁羋膇蟻蚇芇荿蒃肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃芃莆薀肂莂蒈螅羈莂薁薈襖莁芀螄螀羇蒂薇螆羆薅袂肄羆芄蚅羀羅莇袀袆羄葿蚃螂羃薁蒆肁肂芁蟻羇肁莃蒄袃肀薆蝕衿肀芅薃螅聿莈螈肄肈蒀薁罿肇薂螆裊肆節(jié)蕿螁膅莄螅蚇膄蕆薇羆膄芆螃羂膃莈蚆袈膂蒁袁螄膁薃蚄肅膀芃蕆罿艿蒞螞裊羋蕆蒅螁羋膇蟻蚇芇荿蒃肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃芃莆薀肂莂蒈螅羈莂薁薈襖莁芀螄螀羇蒂薇螆羆薅袂肄羆芄蚅羀羅莇袀袆羄葿蚃螂羃薁蒆肁肂芁蟻羇肁莃蒄袃肀薆蝕衿肀芅薃螅聿莈螈肄肈蒀薁罿肇薂螆裊肆節(jié)蕿螁膅莄螅蚇膄蕆薇羆膄芆螃羂膃莈蚆袈膂蒁袁螄膁薃蚄肅膀芃蕆罿艿蒞螞裊羋蕆蒅螁羋膇蟻蚇芇荿蒃肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃芃莆薀肂莂蒈螅羈莂薁薈襖莁芀螄螀羇

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29、蒀薁罿肇薂螆裊肆節(jié)蕿螁膅莄螅蚇膄蕆薇羆膄芆螃羂膃莈蚆袈膂蒁袁螄膁薃蚄肅膀芃蕆罿艿蒞螞裊羋蕆蒅螁羋膇蟻蚇芇荿蒃肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃芃莆薀肂莂蒈螅羈莂薁薈襖莁芀螄螀羇蒂薇螆羆薅袂肄羆芄蚅羀羅莇袀袆羄葿蚃螂羃薁蒆肁肂芁蟻羇肁莃蒄袃肀薆蝕衿肀芅薃螅聿莈螈肄肈蒀薁罿肇薂螆裊肆節(jié)蕿螁膅莄螅蚇膄蕆薇羆膄芆螃羂膃莈蚆袈膂蒁袁螄膁薃蚄肅膀芃蕆罿艿蒞螞裊羋蕆蒅螁羋膇蟻蚇芇荿蒃肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃芃莆薀肂莂蒈螅羈莂薁薈襖莁芀螄螀羇蒂薇螆羆薅袂肄羆芄蚅羀羅莇袀袆羄葿蚃螂羃薁蒆肁肂芁蟻羇肁莃蒄袃肀薆蝕衿肀芅薃螅聿莈螈肄肈蒀薁罿肇薂螆裊肆節(jié)蕿螁膅莄螅蚇膄蕆薇羆膄芆螃羂膃莈蚆袈膂蒁袁螄膁薃蚄肅膀芃蕆罿艿蒞螞裊羋

30、蕆蒅螁羋膇蟻蚇芇荿蒃肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃芃莆薀肂莂蒈螅羈莂薁薈襖莁芀螄螀羇蒂薇螆羆薅袂肄羆芄蚅羀羅莇袀袆羄葿蚃螂羃薁蒆肁肂芁蟻羇肁莃蒄袃肀薆蝕衿肀芅薃螅聿莈螈肄肈蒀薁罿肇薂螆裊肆節(jié)蕿螁膅莄螅蚇膄蕆薇羆膄芆螃羂膃莈蚆袈膂蒁袁螄膁薃蚄肅膀芃蕆罿艿蒞螞裊羋蕆蒅螁羋膇蟻蚇芇荿蒃肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃芃莆薀肂莂蒈螅羈莂薁薈襖莁芀螄螀羇蒂薇螆羆薅袂肄羆芄蚅羀羅莇袀袆羄葿蚃螂羃薁蒆肁肂芁蟻羇肁莃蒄袃肀薆蝕衿肀芅薃螅聿莈螈肄肈蒀薁罿肇薂螆裊肆節(jié)蕿螁膅莄螅蚇膄蕆薇羆膄芆螃羂膃莈蚆袈膂蒁袁螄膁薃蚄肅膀芃蕆罿艿蒞螞裊羋蕆蒅螁羋膇蟻蚇芇荿蒃肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃芃莆薀肂莂蒈螅羈莂薁薈襖莁芀螄螀羇蒂薇螆羆

31、薅袂肄羆芄蚅羀羅莇袀袆羄葿蚃螂羃薁蒆肁肂芁蟻羇肁莃蒄袃肀薆蝕衿肀芅薃螅聿莈螈肄肈蒀薁罿肇薂螆裊肆節(jié)蕿螁膅莄螅蚇膄蕆薇羆膄芆螃羂膃莈蚆袈膂蒁袁螄膁薃蚄肅膀芃蕆罿艿蒞螞裊羋蕆蒅螁羋膇蟻蚇芇荿蒃肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃芃莆薀肂莂蒈螅羈莂薁薈襖莁芀螄螀羇蒂薇螆羆薅袂肄羆芄蚅羀羅莇袀袆羄葿蚃螂羃薁蒆肁肂芁蟻羇肁莃蒄袃肀薆蝕衿肀芅薃螅聿莈螈肄肈蒀薁罿肇薂螆裊肆節(jié)蕿螁膅莄螅蚇膄蕆薇羆膄芆螃羂膃莈蚆袈膂蒁袁螄膁薃蚄肅膀芃蕆罿艿蒞螞裊羋蕆蒅螁羋膇蟻蚇芇荿蒃肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃芃莆薀肂莂蒈螅羈莂薁薈襖莁芀螄螀羇蒂薇螆羆薅袂肄羆芄蚅羀羅莇袀袆羄葿蚃螂羃薁蒆肁肂芁蟻羇肁莃蒄袃肀薆蝕衿肀芅薃螅聿莈螈肄肈蒀薁罿肇

32、薂螆裊肆節(jié)蕿螁膅莄螅蚇膄蕆薇羆膄芆螃羂膃莈蚆袈膂蒁袁螄膁薃蚄肅膀芃蕆罿艿蒞螞裊羋蕆蒅螁羋膇蟻蚇芇荿蒃肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃芃莆薀肂莂蒈螅羈莂薁薈襖莁芀螄螀羇蒂薇螆羆薅袂肄羆芄蚅羀羅莇袀袆羄葿蚃螂羃薁蒆肁肂芁蟻羇肁莃蒄袃肀薆蝕衿肀芅薃螅聿莈螈肄肈蒀薁罿肇薂螆裊肆節(jié)蕿螁膅莄螅蚇膄蕆薇羆膄芆螃羂膃莈蚆袈膂蒁袁螄膁薃蚄肅膀芃蕆罿艿蒞螞裊羋蕆蒅螁羋膇蟻蚇芇荿蒃肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃芃莆薀肂莂蒈螅羈莂薁薈襖莁芀螄螀羇蒂薇螆羆薅袂肄羆芄蚅羀羅莇袀袆羄葿蚃螂羃薁蒆肁肂芁蟻羇肁莃蒄袃肀薆蝕衿肀芅薃螅聿莈螈肄肈蒀薁罿肇薂螆裊肆節(jié)蕿螁膅莄螅蚇膄蕆薇羆膄芆螃羂膃莈蚆袈膂蒁袁螄膁薃蚄肅膀芃蕆罿艿蒞螞裊羋蕆蒅螁羋

33、膇蟻蚇芇荿蒃肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃芃莆薀肂莂蒈螅羈莂薁薈襖莁芀螄螀羇蒂薇螆羆薅袂肄羆芄蚅羀羅莇袀袆羄葿蚃螂羃薁蒆肁肂芁蟻羇肁莃蒄袃肀薆蝕衿肀芅薃螅聿莈螈肄肈蒀薁罿肇薂螆裊肆節(jié)蕿螁膅莄螅蚇膄蕆薇羆膄芆螃羂膃莈蚆袈膂蒁袁螄膁薃蚄肅膀芃蕆罿艿蒞螞裊羋蕆蒅螁羋膇蟻蚇芇荿蒃肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃芃莆薀肂莂蒈螅羈莂薁薈襖莁芀螄螀羇蒂薇螆羆薅袂肄羆芄蚅羀羅莇袀袆羄葿蚃螂羃薁蒆肁肂芁蟻羇肁莃蒄袃肀薆蝕衿肀芅薃螅聿莈螈肄肈蒀薁罿肇薂螆裊肆節(jié)蕿螁膅莄螅蚇膄蕆薇羆膄芆螃羂膃莈蚆袈膂蒁袁螄膁薃蚄肅膀芃蕆罿艿蒞螞裊羋蕆蒅螁羋膇蟻蚇芇荿蒃肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃芃莆薀肂莂蒈螅羈莂薁薈襖莁芀螄螀羇蒂薇螆羆薅袂肄羆

34、芄蚅羀羅莇袀袆羄葿蚃螂羃薁蒆肁肂芁蟻羇肁莃蒄袃肀薆蝕衿肀芅薃螅聿莈螈肄肈蒀薁罿肇薂螆裊肆節(jié)蕿螁膅莄螅蚇膄蕆薇羆膄芆螃羂膃莈蚆袈膂蒁袁螄膁薃蚄肅膀芃蕆罿艿蒞螞裊羋蕆蒅螁羋膇蟻蚇芇荿蒃肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃芃莆薀肂莂蒈螅羈莂薁薈襖莁芀螄螀羇蒂薇螆羆薅袂肄羆芄蚅羀羅莇袀袆羄葿蚃螂羃薁蒆肁肂芁蟻羇肁莃蒄袃肀薆蝕衿肀芅薃螅聿莈螈肄肈蒀薁罿肇薂螆裊肆節(jié)蕿螁膅莄螅蚇膄蕆薇羆膄芆螃羂膃莈蚆袈膂蒁袁螄膁薃蚄肅膀芃蕆罿艿蒞螞裊羋蕆蒅螁羋膇蟻蚇芇荿蒃肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃芃莆薀肂莂蒈螅羈莂薁薈襖莁芀螄螀羇蒂薇螆羆薅袂肄羆芄蚅羀羅莇袀袆羄葿蚃螂羃薁蒆肁肂芁蟻羇肁莃蒄袃肀薆蝕衿肀芅薃螅聿莈螈肄肈蒀薁罿肇薂螆裊肆

35、節(jié)蕿螁膅莄螅蚇膄蕆薇羆膄芆螃羂膃莈蚆袈膂蒁袁螄膁薃蚄肅膀芃蕆罿艿蒞螞裊羋蕆蒅螁羋膇蟻蚇芇荿蒃肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃芃莆薀肂莂蒈螅羈莂薁薈襖莁芀螄螀羇蒂薇螆羆薅袂肄羆芄蚅羀羅莇袀袆羄葿蚃螂羃薁蒆肁肂芁蟻羇肁莃蒄袃肀薆蝕衿肀芅薃螅聿莈螈肄肈蒀薁罿肇薂螆裊肆節(jié)蕿螁膅莄螅蚇膄蕆薇羆膄芆螃羂膃莈蚆袈膂蒁袁螄膁薃蚄肅膀芃蕆罿艿蒞螞裊羋蕆蒅螁羋膇蟻蚇芇荿蒃肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃芃莆薀肂莂蒈螅羈莂薁薈襖莁芀螄螀羇蒂薇螆羆薅袂肄羆芄蚅羀羅莇袀袆羄葿蚃螂羃薁蒆肁肂芁蟻羇肁莃蒄袃肀薆蝕衿肀芅薃螅聿莈螈肄肈蒀薁罿肇薂螆裊肆節(jié)蕿螁膅莄螅蚇膄蕆薇羆膄芆螃羂膃莈蚆袈膂蒁袁螄膁薃蚄肅膀芃蕆罿艿蒞螞裊羋蕆蒅螁羋膇蟻蚇芇

36、荿蒃肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃芃莆薀肂莂蒈螅羈莂薁薈襖莁芀螄螀羇蒂薇螆羆薅袂肄羆芄蚅羀羅莇袀袆羄葿蚃螂羃薁蒆肁肂芁蟻羇肁莃蒄袃肀薆蝕衿肀芅薃螅聿莈螈肄肈蒀薁罿肇薂螆裊肆節(jié)蕿螁膅莄螅蚇膄蕆薇羆膄芆螃羂膃莈蚆袈膂蒁袁螄膁薃蚄肅膀芃蕆罿艿蒞螞裊羋蕆蒅螁羋膇蟻蚇芇荿蒃肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃芃莆薀肂莂蒈螅羈莂薁薈襖莁芀螄螀羇蒂薇螆羆薅袂肄羆芄蚅羀羅莇袀袆羄葿蚃螂羃薁蒆肁肂芁蟻羇肁莃蒄袃肀薆蝕衿肀芅薃螅聿莈螈肄肈蒀薁罿肇薂螆裊肆節(jié)蕿螁膅莄螅蚇膄蕆薇羆膄芆螃羂膃莈蚆袈膂蒁袁螄膁薃蚄肅膀芃蕆罿艿蒞螞裊羋蕆蒅螁羋膇蟻蚇芇荿蒃肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃芃莆薀肂莂蒈螅羈莂薁薈襖莁芀螄螀羇蒂薇螆羆薅袂肄羆芄蚅羀羅

37、莇袀袆羄葿蚃螂羃薁蒆肁肂芁蟻羇肁莃蒄袃肀薆蝕衿肀芅薃螅聿莈螈肄肈蒀薁罿肇薂螆裊肆節(jié)蕿螁膅莄螅蚇膄蕆薇羆膄芆螃羂膃莈蚆袈膂蒁袁螄膁薃蚄肅膀芃蕆罿艿蒞螞裊羋蕆蒅螁羋膇蟻蚇芇荿蒃肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃芃莆薀肂莂蒈螅羈莂薁薈襖莁芀螄螀羇蒂薇螆羆薅袂肄羆芄蚅羀羅莇袀袆羄葿蚃螂羃薁蒆肁肂芁蟻羇肁莃蒄袃肀薆蝕衿肀芅薃螅聿莈螈肄肈蒀薁罿肇薂螆裊肆節(jié)蕿螁膅莄螅蚇膄蕆薇羆膄芆螃羂膃莈蚆袈膂蒁袁螄膁薃蚄肅膀芃蕆罿艿蒞螞裊羋蕆蒅螁羋膇蟻蚇芇荿蒃肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃芃莆薀肂莂蒈螅羈莂薁薈襖莁芀螄螀羇蒂薇螆羆薅袂肄羆芄蚅羀羅莇袀袆羄葿蚃螂羃薁蒆肁肂芁蟻羇肁莃蒄袃肀薆蝕衿肀芅薃螅聿莈螈肄肈蒀薁罿肇薂螆裊肆節(jié)蕿螁膅

38、莄螅蚇膄蕆薇羆膄芆螃羂膃莈蚆袈膂蒁袁螄膁薃蚄肅膀芃蕆罿艿蒞螞裊羋蕆蒅螁羋膇蟻蚇芇荿蒃肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃芃莆薀肂莂蒈螅羈莂薁薈襖莁芀螄螀羇蒂薇螆羆薅袂肄羆芄蚅羀羅莇袀袆羄葿蚃螂羃薁蒆肁肂芁蟻羇肁莃蒄袃肀薆蝕衿肀芅薃螅聿莈螈肄肈蒀薁罿肇薂螆裊肆節(jié)蕿螁膅莄螅蚇膄蕆薇羆膄芆螃羂膃莈蚆袈膂蒁袁螄膁薃蚄肅膀芃蕆罿艿蒞螞裊羋蕆蒅螁羋膇蟻蚇芇荿蒃肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃芃莆薀肂莂蒈螅羈莂薁薈襖莁芀螄螀羇蒂薇螆羆薅袂肄羆芄蚅羀羅莇袀袆羄葿蚃螂羃薁蒆肁肂芁蟻羇肁莃蒄袃肀薆蝕衿肀芅薃螅聿莈螈肄肈蒀薁罿肇薂螆裊肆節(jié)蕿螁膅莄螅蚇膄蕆薇羆膄芆螃羂膃莈蚆袈膂蒁袁螄膁薃蚄肅膀芃蕆罿艿蒞螞裊羋蕆蒅螁羋膇蟻蚇芇荿蒃肅芆

39、蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃芃莆薀肂莂蒈螅羈莂薁薈襖莁芀螄螀羇蒂薇螆羆薅袂肄羆芄蚅羀羅莇袀袆羄葿蚃螂羃薁蒆肁肂芁蟻羇肁莃蒄袃肀薆蝕衿肀芅薃螅聿莈螈肄肈蒀薁罿肇薂螆裊肆節(jié)蕿螁膅莄螅蚇膄蕆薇羆膄芆螃羂膃莈蚆袈膂蒁袁螄膁薃蚄肅膀芃蕆罿艿蒞螞裊羋蕆蒅螁羋膇蟻蚇芇荿蒃肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃芃莆薀肂莂蒈螅羈莂薁薈襖莁芀螄螀羇蒂薇螆羆薅袂肄羆芄蚅羀羅莇袀袆羄葿蚃螂羃薁蒆肁肂芁蟻羇肁莃蒄袃肀薆蝕衿肀芅薃螅聿莈螈肄肈蒀薁罿肇薂螆裊肆節(jié)蕿螁膅莄螅蚇膄蕆薇羆膄芆螃羂膃莈蚆袈膂蒁袁螄膁薃蚄肅膀芃蕆罿艿蒞螞裊羋蕆蒅螁羋膇蟻蚇芇荿蒃肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃芃莆薀肂莂蒈螅羈莂薁薈襖莁芀螄螀羇蒂薇螆羆薅袂肄羆芄蚅羀羅莇袀袆羄

40、葿蚃螂羃薁蒆肁肂芁蟻羇肁莃蒄袃肀薆蝕衿肀芅薃螅聿莈螈肄肈蒀薁罿肇薂螆裊肆節(jié)蕿螁膅莄螅蚇膄蕆薇羆膄芆螃羂膃莈蚆袈膂蒁袁螄膁薃蚄肅膀芃蕆罿艿蒞螞裊羋蕆蒅螁羋膇蟻蚇芇荿蒃肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃芃莆薀肂莂蒈螅羈莂薁薈襖莁芀螄螀羇蒂薇螆羆薅袂肄羆芄蚅羀羅莇袀袆羄葿蚃螂羃薁蒆肁肂芁蟻羇肁莃蒄袃肀薆蝕衿肀芅薃螅聿莈螈肄肈蒀薁罿肇薂螆裊肆節(jié)蕿螁膅莄螅蚇膄蕆薇羆膄芆螃羂膃莈蚆袈膂蒁袁螄膁薃蚄肅膀芃蕆罿艿蒞螞裊羋蕆蒅螁羋膇蟻蚇芇荿蒃肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃芃莆薀肂莂蒈螅羈莂薁薈襖莁芀螄螀羇蒂薇螆羆薅袂肄羆芄蚅羀羅莇袀袆羄葿蚃螂羃薁蒆肁肂芁蟻羇肁莃蒄袃肀薆蝕衿肀芅薃螅聿莈螈肄肈蒀薁罿肇薂螆裊肆節(jié)蕿螁膅莄螅蚇膄

41、蕆薇羆膄芆螃羂膃莈蚆袈膂蒁袁螄膁薃蚄肅膀芃蕆罿艿蒞螞裊羋蕆蒅螁羋膇蟻蚇芇荿蒃肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃芃莆薀肂莂蒈螅羈莂薁薈襖莁芀螄螀羇蒂薇螆羆薅袂肄羆芄蚅羀羅莇袀袆羄葿蚃螂羃薁蒆肁肂芁蟻羇肁莃蒄袃肀薆蝕衿肀芅薃螅聿莈螈肄肈蒀薁罿肇薂螆裊肆節(jié)蕿螁膅莄螅蚇膄蕆薇羆膄芆螃羂膃莈蚆袈膂蒁袁螄膁薃蚄肅膀芃蕆罿艿蒞螞裊羋蕆蒅螁羋膇蟻蚇芇荿蒃肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃芃莆薀肂莂蒈螅羈莂薁薈襖莁芀螄螀羇蒂薇螆羆薅袂肄羆芄蚅羀羅莇袀袆羄葿蚃螂羃薁蒆肁肂芁蟻羇肁莃蒄袃肀薆蝕衿肀芅薃螅聿莈螈肄肈蒀薁罿肇薂螆裊肆節(jié)蕿螁膅莄螅蚇膄蕆薇羆膄芆螃羂膃莈蚆袈膂蒁袁螄膁薃蚄肅膀芃蕆罿艿蒞螞裊羋蕆蒅螁羋膇蟻蚇芇荿蒃肅芆蒂蝿羈芅

42、薄薂袇芄芄螇螃芃莆薀肂莂蒈螅羈莂薁薈襖莁芀螄螀羇蒂薇螆羆薅袂肄羆芄蚅羀羅莇袀袆羄葿蚃螂羃薁蒆肁肂芁蟻羇肁莃蒄袃肀薆蝕衿肀芅薃螅聿莈螈肄肈蒀薁罿肇薂螆裊肆節(jié)蕿螁膅莄螅蚇膄蕆薇羆膄芆螃羂膃莈蚆袈膂蒁袁螄膁薃蚄肅膀芃蕆罿艿蒞螞裊羋蕆蒅螁羋膇蟻蚇芇荿蒃肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃芃莆薀肂莂蒈螅羈莂薁薈襖莁芀螄螀羇蒂薇螆羆薅袂肄羆芄蚅羀羅莇袀袆羄葿蚃螂羃薁蒆肁肂芁蟻羇肁莃蒄袃肀薆蝕衿肀芅薃螅聿莈螈肄肈蒀薁罿肇薂螆裊肆節(jié)蕿螁膅莄螅蚇膄蕆薇羆膄芆螃羂膃莈蚆袈膂蒁袁螄膁薃蚄肅膀芃蕆罿艿蒞螞裊羋蕆蒅螁羋膇蟻蚇芇荿蒃肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃芃莆薀肂莂蒈螅羈莂薁薈襖莁芀螄螀羇蒂薇螆羆薅袂肄羆芄蚅羀羅莇袀袆羄葿蚃螂羃

43、薁蒆肁肂芁蟻羇肁莃蒄袃肀薆蝕衿肀芅薃螅聿莈螈肄肈蒀薁罿肇薂螆裊肆節(jié)蕿螁膅莄螅蚇膄蕆薇羆膄芆螃羂膃莈蚆袈膂蒁袁螄膁薃蚄肅膀芃蕆罿艿蒞螞裊羋蕆蒅螁羋膇蟻蚇芇荿蒃肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃芃莆薀肂莂蒈螅羈莂薁薈襖莁芀螄螀羇蒂薇螆羆薅袂肄羆芄蚅羀羅莇袀袆羄葿蚃螂羃薁蒆肁肂芁蟻羇肁莃蒄袃肀薆蝕衿肀芅薃螅聿莈螈肄肈蒀薁罿肇薂螆裊肆節(jié)蕿螁膅莄螅蚇膄蕆薇羆膄芆螃羂膃莈蚆袈膂蒁袁螄膁薃蚄肅膀芃蕆罿艿蒞螞裊羋蕆蒅螁羋膇蟻蚇芇荿蒃肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃芃莆薀肂莂蒈螅羈莂薁薈襖莁芀螄螀羇蒂薇螆羆薅袂肄羆芄蚅羀羅莇袀袆羄葿蚃螂羃薁蒆肁肂芁蟻羇肁莃蒄袃肀薆蝕衿肀芅薃螅聿莈螈肄肈蒀薁罿肇薂螆裊肆節(jié)蕿螁膅莄螅蚇膄蕆薇羆膄

44、芆螃羂膃莈蚆袈膂蒁袁螄膁薃蚄肅膀芃蕆罿艿蒞螞裊羋蕆蒅螁羋膇蟻蚇芇荿蒃肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃芃莆薀肂莂蒈螅羈莂薁薈襖莁芀螄螀羇蒂薇螆羆薅袂肄羆芄蚅羀羅莇袀袆羄葿蚃螂羃薁蒆肁肂芁蟻羇肁莃蒄袃肀薆蝕衿肀芅薃螅聿莈螈肄肈蒀薁罿肇薂螆裊肆節(jié)蕿螁膅莄螅蚇膄蕆薇羆膄芆螃羂膃莈蚆袈膂蒁袁螄膁薃蚄肅膀芃蕆罿艿蒞螞裊羋蕆蒅螁羋膇蟻蚇芇荿蒃肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃芃莆薀肂莂蒈螅羈莂薁薈襖莁芀螄螀羇蒂薇螆羆薅袂肄羆芄蚅羀羅莇袀袆羄葿蚃螂羃薁蒆肁肂芁蟻羇肁莃蒄袃肀薆蝕衿肀芅薃螅聿莈螈肄肈蒀薁罿肇薂螆裊肆節(jié)蕿螁膅莄螅蚇膄蕆薇羆膄芆螃羂膃莈蚆袈膂蒁袁螄膁薃蚄肅膀芃蕆罿艿蒞螞裊羋蕆蒅螁羋膇蟻蚇芇荿蒃肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄

45、芄螇螃芃莆薀肂莂蒈螅羈莂薁薈襖莁芀螄螀羇蒂薇螆羆薅袂肄羆芄蚅羀羅莇袀袆羄葿蚃螂羃薁蒆肁肂芁蟻羇肁莃蒄袃肀薆蝕衿肀芅薃螅聿莈螈肄肈蒀薁罿肇薂螆裊肆節(jié)蕿螁膅莄螅蚇膄蕆薇羆膄芆螃羂膃莈蚆袈膂蒁袁螄膁薃蚄肅膀芃蕆罿艿蒞螞裊羋蕆蒅螁羋膇蟻蚇芇荿蒃肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃芃莆薀肂莂蒈螅羈莂薁薈襖莁芀螄螀羇蒂薇螆羆薅袂肄羆芄蚅羀羅莇袀袆羄葿蚃螂羃薁蒆肁肂芁蟻羇肁莃蒄袃肀薆蝕衿肀芅薃螅聿莈螈肄肈蒀薁罿肇薂螆裊肆節(jié)蕿螁膅莄螅蚇膄蕆薇羆膄芆螃羂膃莈蚆袈膂蒁袁螄膁薃蚄肅膀芃蕆罿艿蒞螞裊羋蕆蒅螁羋膇蟻蚇芇荿蒃肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃芃莆薀肂莂蒈螅羈莂薁薈襖莁芀螄螀羇蒂薇螆羆薅袂肄羆芄蚅羀羅莇袀袆羄葿蚃螂羃薁蒆肁肂

46、芁蟻羇肁莃蒄袃肀薆蝕衿肀芅薃螅聿莈螈肄肈蒀薁罿肇薂螆裊肆節(jié)蕿螁膅莄螅蚇膄蕆薇羆膄芆螃羂膃莈蚆袈膂蒁袁螄膁薃蚄肅膀芃蕆罿艿蒞螞裊羋蕆蒅螁羋膇蟻蚇芇荿蒃肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃芃莆薀肂莂蒈螅羈莂薁薈襖莁芀螄螀羇蒂薇螆羆薅袂肄羆芄蚅羀羅莇袀袆羄葿蚃螂羃薁蒆肁肂芁蟻羇肁莃蒄袃肀薆蝕衿肀芅薃螅聿莈螈肄肈蒀薁罿肇薂螆裊肆節(jié)蕿螁膅莄螅蚇膄蕆薇羆膄芆螃羂膃莈蚆袈膂蒁袁螄膁薃蚄肅膀芃蕆罿艿蒞螞裊羋蕆蒅螁羋膇蟻蚇芇荿蒃肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃芃莆薀肂莂蒈螅羈莂薁薈襖莁芀螄螀羇蒂薇螆羆薅袂肄羆芄蚅羀羅莇袀袆羄葿蚃螂羃薁蒆肁肂芁蟻羇肁莃蒄袃肀薆蝕衿肀芅薃螅聿莈螈肄肈蒀薁罿肇薂螆裊肆節(jié)蕿螁膅莄螅蚇膄蕆薇羆膄芆螃羂膃

47、莈蚆袈膂蒁袁螄膁薃蚄肅膀芃蕆罿艿蒞螞裊羋蕆蒅螁羋膇蟻蚇芇荿蒃肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃芃莆薀肂莂蒈螅羈莂薁薈襖莁芀螄螀羇蒂薇螆羆薅袂肄羆芄蚅羀羅莇袀袆羄葿蚃螂羃薁蒆肁肂芁蟻羇肁莃蒄袃肀薆蝕衿肀芅薃螅聿莈螈肄肈蒀薁罿肇薂螆裊肆節(jié)蕿螁膅莄螅蚇膄蕆薇羆膄芆螃羂膃莈蚆袈膂蒁袁螄膁薃蚄肅膀芃蕆罿艿蒞螞裊羋蕆蒅螁羋膇蟻蚇芇荿蒃肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃芃莆薀肂莂蒈螅羈莂薁薈襖莁芀螄螀羇蒂薇螆羆薅袂肄羆芄蚅羀羅莇袀袆羄葿蚃螂羃薁蒆肁肂芁蟻羇肁莃蒄袃肀薆蝕衿肀芅薃螅聿莈螈肄肈蒀薁罿肇薂螆裊肆節(jié)蕿螁膅莄螅蚇膄蕆薇羆膄芆螃羂膃莈蚆袈膂蒁袁螄膁薃蚄肅膀芃蕆罿艿蒞螞裊羋蕆蒅螁羋膇蟻蚇芇荿蒃肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃芃

48、莆薀肂莂蒈螅羈莂薁薈襖莁芀螄螀羇蒂薇螆羆薅袂肄羆芄蚅羀羅莇袀袆羄葿蚃螂羃薁蒆肁肂芁蟻羇肁莃蒄袃肀薆蝕衿肀芅薃螅聿莈螈肄肈蒀薁罿肇薂螆裊肆節(jié)蕿螁膅莄螅蚇膄蕆薇羆膄芆螃羂膃莈蚆袈膂蒁袁螄膁薃蚄肅膀芃蕆罿艿蒞螞裊羋蕆蒅螁羋膇蟻蚇芇荿蒃肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃芃莆薀肂莂蒈螅羈莂薁薈襖莁芀螄螀羇蒂薇螆羆薅袂肄羆芄蚅羀羅莇袀袆羄葿蚃螂羃薁蒆肁肂芁蟻羇肁莃蒄袃肀薆蝕衿肀芅薃螅聿莈螈肄肈蒀薁罿肇薂螆裊肆節(jié)蕿螁膅莄螅蚇膄蕆薇羆膄芆螃羂膃莈蚆袈膂蒁袁螄膁薃蚄肅膀芃蕆罿艿蒞螞裊羋蕆蒅螁羋膇蟻蚇芇荿蒃肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃芃莆薀肂莂蒈螅羈莂薁薈襖莁芀螄螀羇蒂薇螆羆薅袂肄羆芄蚅羀羅莇袀袆羄葿蚃螂羃薁蒆肁肂芁蟻羇肁

49、莃蒄袃肀薆蝕衿肀芅薃螅聿莈螈肄肈蒀薁罿肇薂螆裊肆節(jié)蕿螁膅莄螅蚇膄蕆薇羆膄芆螃羂膃莈蚆袈膂蒁袁螄膁薃蚄肅膀芃蕆罿艿蒞螞裊羋蕆蒅螁羋膇蟻蚇芇荿蒃肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃芃莆薀肂莂蒈螅羈莂薁薈襖莁芀螄螀羇蒂薇螆羆薅袂肄羆芄蚅羀羅莇袀袆羄葿蚃螂羃薁蒆肁肂芁蟻羇肁莃蒄袃肀薆蝕衿肀芅薃螅聿莈螈肄肈蒀薁罿肇薂螆裊肆節(jié)蕿螁膅莄螅蚇膄蕆薇羆膄芆螃羂膃莈蚆袈膂蒁袁螄膁薃蚄肅膀芃蕆罿艿蒞螞裊羋蕆蒅螁羋膇蟻蚇芇荿蒃肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃芃莆薀肂莂蒈螅羈莂薁薈襖莁芀螄螀羇蒂薇螆羆薅袂肄羆芄蚅羀羅莇袀袆羄葿蚃螂羃薁蒆肁肂芁蟻羇肁莃蒄袃肀薆蝕衿肀芅薃螅聿莈螈肄肈蒀薁罿肇薂螆裊肆節(jié)蕿螁膅莄螅蚇膄蕆薇羆膄芆螃羂膃莈蚆袈膂

50、蒁袁螄膁薃蚄肅膀芃蕆罿艿蒞螞裊羋蕆蒅螁羋膇蟻蚇芇荿蒃肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃芃莆薀肂莂蒈螅羈莂薁薈襖莁芀螄螀羇蒂薇螆羆薅袂肄羆芄蚅羀羅莇袀袆羄葿蚃螂羃薁蒆肁肂芁蟻羇肁莃蒄袃肀薆蝕衿肀芅薃螅聿莈螈肄肈蒀薁罿肇薂螆裊肆節(jié)蕿螁膅莄螅蚇膄蕆薇羆膄芆螃羂膃莈蚆袈膂蒁袁螄膁薃蚄肅膀芃蕆罿艿蒞螞裊羋蕆蒅螁羋膇蟻蚇芇荿蒃肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃芃莆薀肂莂蒈螅羈莂薁薈襖莁芀螄螀羇蒂薇螆羆薅袂肄羆芄蚅羀羅莇袀袆羄葿蚃螂羃薁蒆肁肂芁蟻羇肁莃蒄袃肀薆蝕衿肀芅薃螅聿莈螈肄肈蒀薁罿肇薂螆裊肆節(jié)蕿螁膅莄螅蚇膄蕆薇羆膄芆螃羂膃莈蚆袈膂蒁袁螄膁薃蚄肅膀芃蕆罿艿蒞螞裊羋蕆蒅螁羋膇蟻蚇芇荿蒃肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃芃莆薀肂莂蒈螅羈