脊柱外科手術(shù)同意書

1、 海豐縣中醫(yī)醫(yī)院脊柱手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的 患有 ，需要在 麻醉下進(jìn)行 手術(shù)。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我如下脊柱手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策：術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的風(fēng)險及對策：1 麻醉意外，危及生命2腹部大血管損傷，術(shù)中術(shù)后出

2、血致休克，死亡。3 術(shù)后傷口感染經(jīng)久不愈或因敗血癥椎管內(nèi)膿腫，休克，死亡。4 術(shù)后椎間隙感染致椎間盤炎引起嚴(yán)重腰腿痛，必要時二期手術(shù)5 術(shù)后硬膜外血腫，壓迫硬脊膜束致截癱，神經(jīng)功能障礙需再次手術(shù)。6 術(shù)中損傷硬膜束，馬尾神經(jīng)，神經(jīng)根致截癱，二便功能障礙。7 術(shù)中損傷硬膜束致腦脊液漏，電解質(zhì)紊亂，頭痛，頭暈，顱內(nèi)低壓及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染致休克，死亡。8 術(shù)中發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定置入困難，則只能行原位融合術(shù)。9 術(shù)后遺留有慢性腰痛。植入物可能引起過敏，排斥反應(yīng)。10 術(shù)中或術(shù)后因刺激而導(dǎo)致心腦肺意外，危及生命11術(shù)前檢查 雙下肢肌力4級，會陰部疼痛，麻木， 術(shù)后癥狀無緩解，甚至加重，或緩解后再次加重。12 術(shù)

3、后瘢痕形成，繼發(fā)腰椎管狹窄。13 術(shù)后長期臥床致深靜脈血栓，墜積性肺炎，褥瘡，廢用性骨質(zhì)疏松，血栓閉塞性脈管炎，泌尿系感染等，血栓脫落可致臟器栓塞（心，肺，腦）嚴(yán)重時致死。14 滑脫不能完全復(fù)位或不一定需要完全復(fù)位。15 術(shù)后骨折延遲愈合或不愈合，植骨不融合，假關(guān)節(jié)形成必要時二期手術(shù)。16術(shù)后內(nèi)固定松動、斷裂、脫出必要時二期手術(shù)。 17 術(shù)后椎間盤突出復(fù)發(fā)或其它間隙椎間盤突出。 18 術(shù)后椎間隙高度丟失，椎體塌陷，椎間融合器脫落，甚至加重神經(jīng)癥狀，必要時需二期手術(shù)。 19 損傷腹內(nèi)臟器，如腹膜，腎及輸尿管，形成瘺。 20 損傷腰叢，生殖股神經(jīng)，腹外側(cè)皮神經(jīng)，交感神經(jīng)鏈致相應(yīng)功能障礙，性功能障礙

4、如無生殖能力，陽痿等。 21 術(shù)后并發(fā)外科并發(fā)癥，如腹腔，盆腔感染，腹膜炎發(fā)生及胃腸道功能紊亂，腸粘連等。 22術(shù)中術(shù)后應(yīng)激性潰瘍，應(yīng)激性糖尿病，高血壓可能。 23 術(shù)后因病性需要可能轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。24 其他無法預(yù)計的情況。 25術(shù)后假體周圍骨折與應(yīng)力、骨質(zhì)量、外傷等因素相關(guān)，多數(shù)需手術(shù)固定；除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項，如： _ _。 4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不

5、當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。l 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。l 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。l患者簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述