腹腔鏡膽囊切除術(shù)

1、腹腔鏡膽囊切除術(shù),膽道的解剖,膽道系統(tǒng)包括肝內(nèi)、肝外膽道，膽囊及Oddi 括約肌等部分 起自毛細(xì)膽管 其終末端與胰管匯合 開口于十二指腸乳頭 外有Oddi 括約肌圍繞,膽道系統(tǒng)的生理功能,分泌 儲存 濃縮 輸送 對膽汁排放入十二指腸的調(diào)節(jié)作用,膽囊的解剖,膽囊為囊性器官，呈梨形，位于 肝臟臟面的膽囊窩內(nèi) 長8-12CM，寬3-5CM 容積40-60ML 膽囊分低、體、頸三部。 膽囊管由膽囊頸延伸而成，長2-3CM，直徑0.3CM。 膽囊三角是由膽囊管、肝總管、肝下緣所構(gòu)成的三角區(qū)，膽囊動脈，肝右動脈、副右肝管在此區(qū)穿過，是膽道手術(shù)極易發(fā)生誤傷的區(qū)域。,膽囊的生理功能,濃縮儲存膽汁 排出膽汁 分

2、泌功能,疾病介紹,膽囊結(jié)石是指發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石所引起的疾病，是一種常見病。隨年齡增長，發(fā)病率也逐漸升高，女性明顯多于男性。隨著生活水平的提高，飲食習(xí)慣的改變，衛(wèi)生條件的改善，我國的膽石癥已由以膽管的膽色素結(jié)石為主逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐阅懩夷懝檀冀Y(jié)石為主。,膽囊結(jié)石的分類,膽石按其組成成分的不同分三類： 膽固醇結(jié)石 膽色素結(jié)石 混合性結(jié)石,發(fā)病原因,飲食因素 低纖維、高熱卡飲食結(jié)構(gòu) 年齡、性別差異 家族史 妊娠的關(guān)系 肥胖的關(guān)系 長時(shí)間禁食 某些藥物如頭孢曲松、降脂藥、口服避孕藥 快速體重喪失 代謝綜合征、特殊疾病等等。,臨床表現(xiàn),約20%40%的膽囊結(jié)石病人可終生無癥狀。大多數(shù)是在 常規(guī)體檢中發(fā)現(xiàn)。

3、消化不良等胃腸道癥狀，常被誤診為“胃病”。 膽絞痛：進(jìn)食特別在進(jìn)食油膩飲食或睡眠時(shí)由于體位改變 后疼痛，呈持續(xù)性右上腹痛，陣發(fā)性加劇，可以向右肩背 放射，往往會伴有惡心、嘔吐。 膽囊結(jié)石嵌頓持續(xù)不緩解，膽囊會繼續(xù)增大，甚至?xí)喜⒏腥?，從而進(jìn)展為急性膽囊炎。 急性化膿性膽囊炎，嚴(yán)重時(shí)可以發(fā)生膽囊穿孔，臨床后果嚴(yán)重 。,膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn) 嘔吐189x199 膽囊結(jié)石膽固醇結(jié)石140 x130,診斷,臨床病史和體檢。 B超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石即可確診，正確診斷率在96%以上，是首選方法。 CT、MRI雖也可顯示膽囊結(jié)石，但價(jià)格昂貴，不宜常規(guī)采用。,疾病預(yù)防,我們國家的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“治未病”，也就是在預(yù)防

4、疾病的成因。所以對于有膽結(jié)石高危因素的人群應(yīng)該注意： 按時(shí)合理早餐； 規(guī)律三餐； 多進(jìn)食高纖維飲食， 減少高熱量食物的攝入； 避免不合理的快速減肥； 適當(dāng)增加運(yùn)動。,腹腔鏡膽囊切除術(shù) LC：是以一種特制導(dǎo)管插進(jìn)腹膜 腔，再注入二氧化碳約2-5公升，達(dá)到一定壓力后再在腹部開2-4個(gè)0.5-1.5cm的小洞，解剖膽囊三角區(qū)結(jié)構(gòu)，離斷并夾閉膽囊管、膽囊動脈，然后切除包括結(jié)石在內(nèi)的整個(gè)膽囊。如果膽囊體積過大，可將膽囊移至腹壁穿刺口，切開膽囊，吸引器吸出膽汁，或夾出結(jié)石，膽囊塌陷后即能將其取出體外。然后于腹腔鏡操作下，很仔細(xì)小心地取下膽囊。手術(shù)需時(shí)約30分至1.5小時(shí)，簡單而安全。,腹腔鏡膽囊切除術(shù)的優(yōu)

5、點(diǎn),1、創(chuàng)口?。焊共课⑿∏锌?， 0.5cm至1cm，基本不留疤痕，有“鑰匙孔”之稱 。 2、疼痛輕：患者疼痛感小，患者在睡眠的狀態(tài)下完成手術(shù)。 3、恢復(fù)快：大大減少了對臟器的損傷和對臟器功能的干擾，使術(shù)后恢復(fù)時(shí)間縮短。 4、住院時(shí)間短：一般情況下手術(shù)后6-8小時(shí)可下床，12-24小時(shí)肛門排氣即可進(jìn)食，3-5天出院，一周后基本恢復(fù)，費(fèi)用相對降低。 5、出血少：術(shù)中幾乎不出血。微創(chuàng)手術(shù)視野比較清楚，血管處理會更精細(xì)，加上采用超聲刀等先進(jìn)止血器械，有助于減少出血量。,腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)適應(yīng)癥： 1.有癥狀的膽囊結(jié)石。 2.有癥狀的慢性膽囊炎。 3.直徑3cm的膽囊結(jié)石。 4.充滿型膽囊結(jié)石。

6、5.有癥狀的和有手術(shù)指征的膽囊隆起性病變。 6.急性膽囊炎經(jīng)過治療后癥狀緩解有手術(shù)指證者。 7.膽囊多發(fā)息肉合并膽囊結(jié)石; 有癥狀，年齡大于50歲。 8膽囊息肉伴有臨床癥狀。 9.膽囊單發(fā)息肉，小于10mm，無癥狀，年齡小于50歲，允許觀察，隨訪；若病變增大或形態(tài)有變化則應(yīng)手術(shù)治療。 10.膽囊息肉樣病變，有明顯癥狀且反復(fù)發(fā)作者。 11.膽囊息肉直徑小于5mm無癥狀病人應(yīng)間隔3到5個(gè)月隨訪檢查。一旦 病變迅速增大或癥狀明顯亦須行手術(shù)治療。,絕對禁忌證： 1.伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的急性膽囊炎，如膽囊積膿、壞疽、穿孔等。 2.膽石性急性胰腺炎。 3.伴有急性膽管炎。 4.原發(fā)性膽總管結(jié)石及肝內(nèi)膽管結(jié)石。

7、 5.梗阻性黃疸。 6.膽囊癌。 7.肝硬變門靜脈高壓癥。 8.中、后期妊娠。 9.腹腔感染、腹膜炎。 10.慢性萎縮性膽囊炎，膽囊4.51.5CM，壁厚0.5CM(B型超聲測量)。 11.伴有出血性疾病、凝血功能障礙。 12.重要器官功能不全，難耐受手術(shù)者。 13.全身情況差，不宜手術(shù)或病人已高齡，無膽囊切除的強(qiáng)有力指征者。 14.膈疝。,術(shù)前護(hù)理,1、 心理護(hù)理 2 、 術(shù)前檢查 3 、 皮膚準(zhǔn)備 4 、 胃腸道準(zhǔn)備,心理護(hù)理,術(shù)前的心理護(hù)理，應(yīng)逐步讓患者及家屬知道實(shí)施手術(shù)的必要性及LC手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，且隨著LC手術(shù)的開展，其技術(shù)日趨完善，手術(shù)指征逐漸放寬，相當(dāng)一部分較復(fù)雜的病例也可實(shí)行LC手

8、術(shù)，同時(shí)，還必須講明LC手術(shù)的特殊性及局限性、適應(yīng)證、手術(shù)方式、可能發(fā)生的并發(fā)癥以及可能中轉(zhuǎn)剖腹手術(shù)等。并引導(dǎo)其與其他腹腔鏡術(shù)后的患者多交流，以消除患者和家屬的思想顧慮。,術(shù)前檢查,術(shù)前行B超檢查或CT檢查，了解膽總管、肝內(nèi)膽管有無結(jié)石、膽道急性炎癥或疑有癌變，如有，應(yīng)避免行LC。常規(guī)檢查心電圖、X線胸片以及生化、傳染病系列等影響手術(shù)的潛在因素。,皮膚準(zhǔn)備,病人術(shù)前一天備皮，做好臍部消毒工作,因臍部是腹腔鏡手術(shù)的氣腹針入口和帶有光導(dǎo)纖維的腹腔鏡的入口，也是最容易感染的切口。消毒過程是用棉簽蘸肥皂液擦拭臍部，然后用清水沖凈，污垢較多處可多次清洗。擦拭過程中動作要輕柔，以防反復(fù)刺激引起臍部皮膚的不

9、適和損傷，防止術(shù)后切口感染具有重要意義。,胃腸道準(zhǔn)備,術(shù)前進(jìn)低脂飲食，以免膽囊炎急性發(fā)作而影響手術(shù)。 術(shù)前1d禁食牛奶、豆類、糖類等易產(chǎn)氣食物。 口服行清潔灌腸的藥物，必要時(shí)術(shù)前晚行灌腸二次 。 術(shù)前1d晚餐進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)前禁食12h，禁水8h。 進(jìn)手術(shù)室前排空膀胱，必要時(shí)留置導(dǎo)尿。,術(shù)后護(hù)理,1.體位 2.飲食 3.切口護(hù)理 4.引流管護(hù)理 5.預(yù)防呼吸道感染 6.術(shù)后疼痛,體位,此類患者均為全麻，吸氧2L/min，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。心電監(jiān)測嚴(yán)密觀察生命體征變化，監(jiān)測血壓、脈博、呼吸、血氧飽和度每小時(shí)一次，直到病情平穩(wěn)。 待病人完全清醒后改半臥體位， 并定時(shí)翻身，做好皮膚

10、護(hù)理。 一般6h后可起床活動 次日晨可下床活動。,飲食,患者如無明顯惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等癥狀，可于術(shù)后6h后進(jìn)少量流質(zhì)飲食，如有惡心、嘔吐、腹脹等不適，進(jìn)食可適當(dāng)延遲，先進(jìn)流質(zhì)，術(shù)后第1日可進(jìn)半流質(zhì)，逐步過渡到進(jìn)普食，但進(jìn)食當(dāng)日忌進(jìn)牛奶、豆?jié){、過甜流質(zhì)等產(chǎn)氣食物攝入，防止術(shù)后腸脹氣。,切口護(hù)理,LC病人術(shù)后腹壁僅留3個(gè)0.5cm1cm大小的創(chuàng)口，術(shù)后24h內(nèi)嚴(yán)密觀察腹壁穿刺口，是否有滲血、滲液及膽汁外溢情況，及時(shí)更換敷料以防切口感染。,引流管護(hù)理,術(shù)后一般不置引流管，估計(jì)有出血、膽漏或感染者，放置引流管，保持引流管通暢，觀察引流液的量及性狀。觀察患者的面色及精神狀況，并觀察傷口有無滲血，以

11、早期發(fā)現(xiàn)有無內(nèi)出血的表現(xiàn)。,預(yù)防呼吸道感染,常規(guī)給氧，以糾正二氧化碳?xì)飧乖斐傻牡脱跹Y，為預(yù)防全麻后喉頭水腫、肺部感染等并發(fā)癥，術(shù)后及時(shí)清除口咽部分泌物，囑患者有痰時(shí)盡量咳出，必要時(shí)協(xié)助拍背咳痰。對無心肺疾病患者，鼓勵(lì)其早期下床活動。,術(shù)后疼痛,腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛輕，疼痛一般可以耐受，一般不需應(yīng)用特殊處理，24h以后逐漸緩解，如有疼痛可適量應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑。術(shù)后肩痛由于發(fā)生原因可能是由于殘留于腹腔內(nèi)的二氧化碳積聚在膈下間隙，刺激膈神經(jīng)所引起。一般在短期內(nèi)可自行消失，不需特殊處理，注意給患者做好解釋工作。,并發(fā)癥的觀察及護(hù)理,內(nèi)出血 多為鈦夾脫落或膽囊床滲血所致。所以術(shù)后需密切觀察生命體征變化，觀

12、察切口有無滲血、滲液，有無腹膜刺激征，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。 膽漏 多因術(shù)中損傷肝外膽管或膽囊管處理不當(dāng)所致。術(shù)后需觀察患者有無腹部隱痛、腹脹、發(fā)熱及腹膜刺激癥狀及體征。 皮下氣腫 若氣腹壓力過高，灌注過快，手術(shù)時(shí)間過長，二氧化碳?xì)怏w可向軟組織擴(kuò)散而引起，一般不需特殊處理，24h內(nèi)可 自行吸收，應(yīng)向患者及家屬做好解釋工作并嚴(yán)密觀察。 黃疸 多為術(shù)中損傷肝外膽管所致，術(shù)后觀察患者的鞏膜和皮膚是否黃染。,出院指導(dǎo) 1 出院后囑休息1周，1個(gè)月后可工作。工作期間避免過分勞累，3個(gè)月內(nèi)避免抬舉重物及重體力勞動。勞逸結(jié)合，適當(dāng)鍛煉。如；散步、慢跑。平時(shí)要保持心情愉快，避免緊張和情緒激動。2 選擇營養(yǎng)豐富