普外腸梗阻(實(shí)用課件)

1、,普外腸梗阻(實(shí)用課件),2020-12-24,2,腸梗阻,教學(xué)要求： 1、掌握腸梗阻的定義、病因、分類、病理生理變化、臨床表現(xiàn)、診斷和診斷，單純性和絞窄性腸梗阻的鑒別，腸梗阻的手術(shù)治療原則和非手術(shù)治療方法。 2、熟悉粘連性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊的診斷處理。 3、熟悉結(jié)腸癌的診斷、分期與外科治療。,2020-12-24,3,第三節(jié) 腸梗阻,定義： 任何原因引起的腸內(nèi)容物通過障礙統(tǒng)稱腸梗阻。 是常見的外科急腹癥之一。,2020-12-24,4,第三節(jié) 腸梗阻,(一)病因與分類： 常見原因有腸道阻塞和腸道動(dòng)力異常。 1、按梗阻發(fā)生的原因分類： 機(jī)械性腸梗阻 動(dòng)力性腸梗阻 血運(yùn)性腸梗阻,機(jī)械性,動(dòng)力

2、性,血運(yùn)性,腸梗阻原因,2020-12-24,5,機(jī)械性腸梗阻： 最常見。 特征：各種原因引起腸腔堵塞和狹小，使腸內(nèi)容物通過障礙，而腸道動(dòng)力正常。 腸腔內(nèi)因素（腸腔堵塞）：蛔蟲、異物、糞塊或膽石等堵塞腸腔。 腸外因素（腸管受壓）：鄰近器官腫瘤、粘連及束帶壓迫腸管，腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、嵌頓疝等腸管受壓，造成腸腔狹小。 腸壁因素（腸壁病變）：先天性腸閉鎖、腸腫瘤、腸道炎性等病灶造成腸腔不通或狹窄。,第三節(jié) 腸梗阻,2020-12-24,6,動(dòng)力性腸梗阻： 較少見。 特征是神經(jīng)反射性或毒素刺激引起腸壁肌功能紊亂，使腸蠕動(dòng)喪失或腸管痙攣，腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行，而無器質(zhì)性腸腔狹窄。 麻痹性腸梗阻：多見于腹部

3、大手術(shù)后、腹膜后大血腫或急性彌漫性腹膜炎病人。 痙攣性腸梗阻：可見于腸道功能紊亂或慢性鉛中毒病人。,第三節(jié) 腸梗阻,2020-12-24,7,血運(yùn)性腸梗阻： 發(fā)病率上升趨勢(shì)。 特征：腸系膜血管栓塞或血栓形成（動(dòng)脈或靜脈），使腸管血運(yùn)障礙，發(fā)生腸麻痹，腸道失去蠕動(dòng)能力（動(dòng)力性），腸內(nèi)容物不能運(yùn)行，而腸腔無狹窄。可迅速繼發(fā)腸壞死。 血管栓塞：多見于風(fēng)濕性心臟病、心房纖維顫動(dòng)、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等的栓子脫落堵塞腸系膜動(dòng)脈血管。,第三節(jié) 腸梗阻,2020-12-24,8,第三節(jié) 腸梗阻,血栓形成： （1）腸系膜動(dòng)脈血栓形成：老年患者動(dòng)脈粥樣硬化的腸系膜動(dòng)脈狹窄或閉塞。 （2）腸系膜靜脈血栓形成：多繼發(fā)于真

4、性紅細(xì)胞增多癥、肝硬化門靜脈血流淤滯、血黏度增高、腹腔感染、外傷或手術(shù)造成血管損傷等。 血管損傷：腹部外傷引起腸系膜血管損傷（動(dòng)脈和/或靜脈）。,2020-12-24,9,第三節(jié) 腸梗阻,假性腸梗阻： 原因不明（腸平滑肌/腸壁神經(jīng)叢異常？遺傳性？），慢性疾病，反復(fù)發(fā)作。 術(shù)后早期炎癥性腸梗阻（early postoperative inflammatory ileus EPII）： 發(fā)生于腹部手術(shù)早期（2周），腸壁水腫和滲出，機(jī)械性和動(dòng)力性同時(shí)存在。,2020-12-24,10,2、按腸壁血運(yùn)有無障礙分類 單純性腸梗阻： 僅有腸內(nèi)容物通過受阻，而無腸管血運(yùn)障礙。 絞窄性腸梗阻：既有腸內(nèi)容物通過

5、受阻，又有腸管血運(yùn)障礙。 腸系膜血管或/和過度擴(kuò)張的腸管腸壁小血管受壓（腸扭轉(zhuǎn)、絞窄疝和結(jié)腸梗阻等），血管栓塞或血栓形成而使相應(yīng)腸管血運(yùn)障礙，腸道壞死穿孔。 單純性腸梗阻發(fā)展腸管過度擴(kuò)張 腸壁血運(yùn)障礙絞窄性腸梗阻。,第三節(jié) 腸梗阻,2020-12-24,11,第三節(jié) 腸梗阻,閉袢性腸梗阻：任何一段腸袢兩端完全阻塞，如腸扭轉(zhuǎn)、絞窄疝和結(jié)腸梗阻等，腸管易過度擴(kuò)張，造成腸壁血運(yùn)障礙（絞窄性腸梗阻）。,2020-12-24,12,第三節(jié) 腸梗阻,3、按梗阻部位分類 高位小腸(空腸)梗阻 低位小腸(回腸)梗阻 結(jié)腸梗阻：因有回盲瓣的作用，腸內(nèi)容物只能從小腸進(jìn)入結(jié)腸，而不能返流，造成“閉袢性腸梗阻”。,小

6、腸梗阻,結(jié)腸梗阻,2020-12-24,13,4、按梗阻程度分類 完全性腸梗阻 不完全性腸梗阻 5、根據(jù)病程發(fā)展快慢分類 急性腸梗阻：多為完全性絞窄性腸梗阻。 慢性腸梗阻：多為不完全性單純性腸梗阻。,第三節(jié) 腸梗阻,不完全性小腸梗阻,完全性小腸梗阻,2020-12-24,14,第三節(jié) 腸梗阻,(二)病理和病理生理 1、急性腸梗阻腸管局部變化 梗阻以上腸蠕動(dòng)增強(qiáng)。 梗阻近端腸腔內(nèi)因氣體和液體的集聚而擴(kuò)張。氣體源于咽下的空氣、血液彌散至腸腔內(nèi)及腸道內(nèi)容物經(jīng)細(xì)菌分解發(fā)酵產(chǎn)生。液體初期源于攝入的食物和胃腸道消化液，后期大量液體滲入腸腔。梗阻遠(yuǎn)端腸管則萎癟。擴(kuò)張和萎癟腸管交界處即為梗阻所在。,2020-

7、12-24,15,第三節(jié) 腸梗阻,完全性梗阻初期腸管擴(kuò)張變薄，顏色正常為粉紅色梗阻發(fā)展腸管過度擴(kuò)張，腸壁血運(yùn)部分障礙，靜脈受阻淤血，腸壁水腫，顏色轉(zhuǎn)為暗紅色后期腸壁動(dòng)脈受阻，腸壁組織缺氧，顏色變?yōu)樽虾谏?，腸壁壞死穿孔。,2020-12-24,16,2、急性腸梗阻全身性病理生理變化 體液?jiǎn)适В?原因：不能進(jìn)食；嘔吐；梗阻近端腸管內(nèi)積聚液體不能重吸收；腸壁水腫及液體滲入腸腔和腹腔。 結(jié)果：體液和電解質(zhì)丟失水、電解質(zhì)與酸堿失衡，有效循環(huán)血量。,第三節(jié) 腸梗阻,2020-12-24,17,第三節(jié) 腸梗阻,高位小腸梗阻：主要是嘔吐造成體液及氯離子和酸性胃液丟失，易導(dǎo)致代謝性堿中毒。 低位小腸梗阻：嘔吐、

8、梗阻近端腸管液體積聚使含有大量鈉、鉀離子的堿性體液丟失，易導(dǎo)致代謝性酸中毒。 絞窄性腸梗阻：腸壁通透性體液滲入腸腔和腹腔循環(huán)血容量。,2020-12-24,18,感染： 梗阻近端腸腔細(xì)菌大量繁殖細(xì)菌毒素中毒癥狀及中毒性休克。 腸壁血運(yùn)障礙腸壁通透性細(xì)菌易位進(jìn)入腹腔腹膜炎。 休克： 初期體液丟失有效循環(huán)血量低血容量性休克。 后期水電解質(zhì)及酸堿失衡、感染、毒素吸收感染性休克。,第三節(jié) 腸梗阻,2020-12-24,19,第三節(jié) 腸梗阻,多器官功能衰竭： 腸腔擴(kuò)張腹腔壓力 膈肌抬高肺氣體交換 腹腔壓力下腔靜脈血液回流有效循環(huán)血量循環(huán)功能障礙。 下腔靜脈血液回流尿量腎功能障礙。 腸壞死穿孔急性彌漫性腹

9、膜炎全身中毒多器官功能衰竭。,2020-12-24,20,第三節(jié) 腸梗阻,（三）臨床表現(xiàn) 1、癥狀：“痛、吐、脹、閉” 腹痛： 機(jī)械性陣發(fā)性絞痛； 絞窄性持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加劇。 嘔吐： 高位腸梗阻嘔吐早、頻繁，嘔吐胃及十二指腸內(nèi)容物； 低位腸梗阻 嘔吐遲、少，嘔吐物呈糞樣； 結(jié)腸梗阻嘔吐晚； 麻痹性腸梗阻呈溢出性； 絞窄性腸梗阻棕褐色或血性。,2020-12-24,21,腹脹： 高位腸梗阻不明顯； 低位和麻痹性腸梗阻顯著，遍及全腹； 結(jié)腸梗阻（閉袢性）梗阻腸袢部位腹脹，多在腹周； 腸扭轉(zhuǎn)腹部中央不規(guī)則、不對(duì)稱腸袢形狀。 肛門停止排氣排便： 完全性無肛門排氣排便 絞窄性黏液血便。,第三節(jié) 腸梗阻

10、,2020-12-24,22,2、檢查 全身檢查： 單純性：早期可無明顯癥狀； 梗阻晚期或絞窄性：脫水（口唇干燥、眼窩凹陷、皮膚彈性差、尿少或無尿）、有效循環(huán)血量（脈搏、面色蒼白、四肢變冷、血壓、休克）、多器官功能障礙。,第三節(jié) 腸梗阻,2020-12-24,23,腹部體檢： 視診：腹脹、腹部隆起。 麻痹性腸梗阻腹脹均勻； 腸扭轉(zhuǎn)時(shí)腹脹多不對(duì)稱； 機(jī)械性腸梗阻可見腸型和蠕動(dòng)波。 觸診：壓痛 單純性腸梗阻可有輕度壓痛； 絞窄性腸梗阻可有固定壓痛和腹膜刺激征。,第三節(jié) 腸梗阻,腹部腸型,2020-12-24,24,第三節(jié) 腸梗阻,叩診：鼔音、濁音 梗阻初期多為鼓音； 梗阻發(fā)展變?yōu)闈嵋?，移?dòng)性濁音可

11、呈陽性。 聽診：腸鳴音亢進(jìn)或減弱 機(jī)械性腸梗阻早期腸鳴音亢進(jìn)，氣過水聲或金屬音； 機(jī)械性腸梗阻晚期（腸壞死）或麻痹性腸梗阻腸鳴音減弱或消失。,2020-12-24,25,直腸指檢： 病因診斷：直腸內(nèi)腫塊？/直腸外腫塊壓迫？腸套疊套頭。 化驗(yàn)檢查： 體液丟失血液濃縮Hb，尿液濃縮尿比重； 單純性腸梗阻后期或絞窄性腸梗阻：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比。 水電解質(zhì)及酸堿失衡：血?dú)?、血電解質(zhì)異常； 腎功能障礙：血尿素氮、肌酐； 腸管血供障礙：嘔吐物、糞便有紅細(xì)胞和隱血試驗(yàn)陽性。,第三節(jié) 腸梗阻,2020-12-24,26,第三節(jié) 腸梗阻,X線檢查： 腹部X線平片（立位）：氣液平，空腸擴(kuò)張呈“魚骨刺”樣

12、，結(jié)腸擴(kuò)張可見結(jié)腸袋； X線鋇劑灌腸：檢查結(jié)、直腸腫瘤及腸套疊。,小腸梗阻（X線平片）,2020-12-24,27,結(jié)腸梗阻（X線平片）,第三節(jié) 腸梗阻,腸套疊（鋇灌腸）,2020-12-24,28,假腫瘤征,香蕉形（小腸扭轉(zhuǎn)）,第三節(jié) 腸梗阻,2020-12-24,29,鳥嘴征（乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)）,第三節(jié) 腸梗阻,同心圓征,2020-12-24,30,第三節(jié) 腸梗阻,（四）診斷 有無腸梗阻？ 痛、吐、脹、閉+體檢+腹部X檢查 梗阻的性質(zhì)？ 急性機(jī)械性腸梗阻早期：陣發(fā)性腹痛，腸鳴音亢進(jìn)、氣過水聲、金屬音； 麻痹性腸梗阻早期：腹痛輕，腸鳴音減弱或消失，腹部X線平片小腸全部充氣，結(jié)腸內(nèi)可見氣體，腸腔擴(kuò)

13、張均勻； 絞窄性腸梗阻：腹痛重，腹膜刺激征，腸鳴音減弱或消失。,2020-12-24,31,梗阻段腸壁的血供？ 下列情況考慮有絞窄性腸梗阻： 腹痛急驟，持續(xù)性疼痛，嘔吐早、劇烈、頻繁，有時(shí)伴腰背部疼痛癥狀急重 發(fā)展快，迅速出現(xiàn)休克，抗休克效果差出現(xiàn)休克 明顯腹膜炎體征，可伴發(fā)熱、脈率快、白細(xì)胞計(jì)數(shù)腹膜炎,第三節(jié) 腸梗阻,2020-12-24,32,第三節(jié) 腸梗阻,腹部不對(duì)稱，局限隆起的有明顯觸痛的腫塊體查“閉袢梗阻” 嘔吐物、胃腸減壓液體、肛門排泄物呈血性，腹穿血性液體胃腸道出血 X線腹部平片示孤立擴(kuò)張的腸袢X線“閉袢梗阻” 積極保守治療無緩解保守治療無效,X線孤立擴(kuò)張腸袢,2020-12-2

14、4,33,梗阻的部位？ 高位小腸梗阻：上腹輕度疼痛，嘔吐早、頻繁，吐物為胃內(nèi)容物，腹脹不明顯，易脫水； 低位小腸梗阻： 較劇烈臍周疼痛，嘔吐晚，吐物呈糞樣，腹脹明顯； 結(jié)腸梗阻：臍下疼痛，早期不重，嘔吐較晚，不頻繁，腹周腹脹。 X線平片小腸梗阻示小腸擴(kuò)張，結(jié)腸多無氣體；結(jié)腸梗阻可見有結(jié)腸袋影。,第三節(jié) 腸梗阻,低位小腸梗阻,結(jié)腸梗阻,2020-12-24,34,第三節(jié) 腸梗阻,梗阻的程度？ 完全性梗阻：嘔吐頻繁； 低位完全性小腸梗阻：腹脹明顯，無肛門排氣排便，X線腹部平片梗阻近端小腸擴(kuò)張，遠(yuǎn)端小腸和結(jié)腸內(nèi)無積氣； 不完全性梗阻：無或輕度嘔吐，腹脹不明顯，肛門有排氣排便，X線腹部平片腸腔擴(kuò)張不明

15、顯，結(jié)腸內(nèi)有積氣。,梗阻近端腸曲擴(kuò)張、積氣（紅箭頭），結(jié)腸積氣（綠箭頭）。,2020-12-24,35,梗阻的原因？ 有腹部手術(shù)、腹腔感染、腹部外傷及放療史粘連性腸梗阻？ 有腹外疝史嵌頓疝？ 肥胖女性股疝嵌頓？ 老年人結(jié)腸梗阻結(jié)直腸癌？糞塊堵塞？ 農(nóng)村患者+腹部團(tuán)塊腸道蛔蟲？ 新生兒先天性畸形？ 小兒伴血便腸套疊？,第三節(jié) 腸梗阻,2020-12-24,36,第三節(jié) 腸梗阻,（五）治 療 全身治療+解除梗阻 非手術(shù)治療： 胃腸減壓：減輕腹脹，改善腸壁血運(yùn)，減少細(xì)菌易位和毒素吸收。 糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡 防治感染 對(duì)癥治療：解痙、鎮(zhèn)靜，止痛需慎重。,2020-12-24,37,第三節(jié) 腸梗

16、阻,解除腸梗阻： 非手術(shù)治療： 適應(yīng)癥：?jiǎn)渭冃哉尺B性（特別是不完全性）腸梗阻、麻痹性腸梗阻、蛔蟲或糞塊性腸梗阻、結(jié)核性腸梗阻和腸套疊早期。 方法：基礎(chǔ)治療（胃腸減壓、補(bǔ)液、抗感染）+中藥、空氣或鋇劑灌腸復(fù)位（腸套疊）、口服生植物油、顛簸療法（腸扭轉(zhuǎn)）。,2020-12-24,38,手術(shù)治療： 適應(yīng)證： （1）各種原因的絞窄性腸梗阻； （2）腫瘤、先天性畸形引起的腸梗阻； （3）非手術(shù)治療無效的腸梗阻。,第三節(jié) 腸梗阻,絞窄性腸梗阻,腫瘤性腸梗阻,2020-12-24,39,第三節(jié) 腸梗阻,方法： （1）松解、復(fù)位手術(shù)：粘連松解術(shù)，腸切開取異物術(shù)，疝、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊復(fù)位術(shù)。 （2）腸切除術(shù)：用于

17、腸壞死、腸腫瘤、炎性狹窄等。 絞窄性腸梗阻手術(shù)原則解除梗阻，恢復(fù)血運(yùn)，力保更多小腸。 判斷小腸生機(jī)原則腸壁色澤、彈性，相應(yīng)腸系膜終末小動(dòng)脈波動(dòng)。 （3）腸短路吻合術(shù)：用于梗阻不能解除和病變不能切除者。 （4）腸造口或腸外置術(shù)：用于全身情況差或病變局部不能切除者。,2020-12-24,40,第三節(jié) 腸梗阻,一、粘連性腸梗阻 （一）病因和病理 原因： 先天性發(fā)育異常、胎糞性腹膜炎。 后天性腹部手術(shù)、外傷、放療，腹腔出血、感染。 病理：腹壁粘連使腸管成銳角；以粘連為支點(diǎn)腸扭轉(zhuǎn)；粘連索帶造成的內(nèi)疝。,2020-12-24,41,第三節(jié) 腸梗阻,（二）診斷 有關(guān)既往史+機(jī)械性腸梗阻 （三）治療 非手術(shù)

18、治療：用于單純性不完全性梗阻。 手術(shù)治療：用于非手術(shù)治療無效或疑似絞窄性腸梗阻；反復(fù)頻繁發(fā)作的粘連性腸梗阻 。,2020-12-24,42,第三節(jié) 腸梗阻,二、腸扭轉(zhuǎn) 定義：一段腸袢或全部小腸及系膜沿系膜縱軸旋轉(zhuǎn)3600-7200造成的腸梗阻。是閉袢性腸梗阻，也是絞窄性腸梗阻，是急性機(jī)械性絞窄性腸梗阻。 病因：腸袢活動(dòng)范圍大-解剖因素；腸袢重量增加-重量因素；腸蠕動(dòng)或體位突然改變-動(dòng)力因素。,2020-12-24,43,第三節(jié) 腸梗阻,（一）臨床表現(xiàn) 1.小腸扭轉(zhuǎn) 多見于青壯年，常有飽食后劇烈活動(dòng) 突發(fā)臍周劇烈絞痛，持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，牽涉腰背部；胸膝位或蜷曲側(cè)臥位；嘔吐頻繁，局限性腹脹；局

19、部觸痛；腸鳴音可不亢進(jìn)；易發(fā)生休克。 腹部X線平片示扭轉(zhuǎn)腸袢擴(kuò)張，空回腸換位，各種形態(tài)小跨度蜷曲腸袢。,花瓣形（小腸扭轉(zhuǎn)）,2020-12-24,44,第三節(jié) 腸梗阻,8字形態(tài)（小腸扭轉(zhuǎn)）,香蕉形（小腸扭轉(zhuǎn)）,2020-12-24,45,第三節(jié) 腸梗阻,咖啡豆征,空回腸轉(zhuǎn)位征,2020-12-24,46,第三節(jié) 腸梗阻,2.乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn) 多見于老年人，常有便秘史。 腹部絞痛，明顯腹脹，嘔吐不著。 腹部X線：平片示巨大馬蹄形充氣腸袢，園頂向上，兩肢向下 。 鋇劑灌腸示扭轉(zhuǎn)部位鋇劑受阻，鋇影尖端呈“鳥嘴”形。 （二）治療 一旦確診及時(shí)手術(shù) 腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù) 腸切除術(shù),2020-12-24,47,第三節(jié)

20、 腸梗阻,乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)（X平片）,乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)（鋇灌腸）,2020-12-24,48,第三節(jié) 腸梗阻,三、腸套疊 定義:部分腸管套入與其相連接腸管。 原因:小兒（多見）腸蠕動(dòng)節(jié)律紊亂原發(fā)性。 成人（少見）腸腫瘤、腸息肉繼發(fā)性。 類型:小腸-小腸型、小腸-結(jié)腸型、結(jié)腸-結(jié)腸型。,2020-12-24,49,第三節(jié) 腸梗阻,2020-12-24,50,第三節(jié) 腸梗阻,（一）臨床表現(xiàn) 80%-90%發(fā)生于2歲以內(nèi)幼兒。 典型癥狀:（突然發(fā)作劇烈的陣發(fā)性）腹痛、（果醬樣）血便、（臘腸樣）腹部腫塊。 X線空氣或鋇劑灌腸示“杯口”狀鋇影。,2020-12-24,51,第三節(jié) 腸梗阻,腸套疊（空氣灌腸X線）

21、,腸套疊（鋇劑灌腸X線）,2020-12-24,52,第三節(jié) 腸梗阻,回結(jié)腸型腸套疊（CT）,2020-12-24,53,第三節(jié) 腸梗阻,（二）診斷 典型癥狀+X線空氣或鋇劑灌腸 （三）治療 全身治療：禁食、胃腸減壓、輸液等。 早期復(fù)位：48小時(shí)；懷疑有腸壞死；空氣灌腸復(fù)位失??；空氣灌腸復(fù)位后出現(xiàn)腹膜炎（腹膜刺激征）。 方法：手術(shù)復(fù)位；腸切除。,2020-12-24,54,第三節(jié) 腸梗阻,腸套疊手術(shù)復(fù)位,2020-12-24,55,第三節(jié) 腸梗阻,四、腸系膜血管缺血性疾病 是絞窄性腸梗阻 （一）病因與病理 腸系膜上動(dòng)脈栓塞：多見 腸系膜上動(dòng)脈血栓形成 腸系膜上靜脈血栓形成,2020-12-24

22、,56,第三節(jié) 腸梗阻,Typical location of superior mesenteric artery obstruction in patients with embolic and thrombotic occlusion. (From Donaldson MC: Mesenteric vascular disease.,2020-12-24,57,第三節(jié) 腸梗阻,（二）臨床表現(xiàn) 多有冠心病或心房顫動(dòng)及動(dòng)脈硬化病史。 初始劇烈腹部絞痛而腹軟、輕壓痛腹部體征與癥狀不相稱急性腸缺血。 伴頻繁嘔吐，嘔吐血性物?？捎懈篂a并暗紅色血便。繼腹脹、腹部壓痛、腸鳴音消失，腹膜刺激癥及休克絞窄性腸梗阻。,腸系膜上靜脈血栓形成,2020-12-24,58,第三節(jié) 腸梗阻,（三）診斷 病史+臨床表現(xiàn)+輔助檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)20109/