環(huán)甲膜切開術(shù) 氣管插管等

1、環(huán)甲膜切開術(shù) 對(duì)于病情危急，需立即搶救者，可先行環(huán)甲膜切開手術(shù)，待呼吸困難緩解后，再作常規(guī)氣管切開術(shù)。環(huán)甲膜切開術(shù)的手術(shù)要點(diǎn)：1于甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨間作一長約24厘米的橫行皮膚切口，于接近環(huán)狀軟骨處切開環(huán)甲膜，以彎血管鉗擴(kuò)大切口，插入氣管套管或橡膠管或塑料管，并妥善固定。2手術(shù)時(shí)應(yīng)避免損傷環(huán)狀軟骨，以免術(shù)后引起喉狹窄。3環(huán)甲膜切開術(shù)后的插管時(shí)間，一般不應(yīng)超過24小時(shí)。4對(duì)情況十分緊急者，也可用粗針頭經(jīng)環(huán)甲膜直接刺入聲門下區(qū)，亦可暫時(shí)減輕喉阻塞癥狀。穿刺深度要掌握恰當(dāng)，防止刺入氣管后壁。術(shù)后處理 （一）床邊設(shè)備：應(yīng)備有氧氣、吸引器、氣管切開器械、導(dǎo)尿管及急救藥品，以及另一付同號(hào)氣管套管。（二）保

2、持套管通暢：應(yīng)經(jīng)常吸痰，每日定時(shí)清洗內(nèi)管，煮沸消毒數(shù)次。術(shù)后一周內(nèi)不宜更換外管，以免因氣管前軟組織尚未形成竇道，使插管困難而造成意外。（三）保持下呼吸道通暢：室內(nèi)保持適當(dāng)溫度（22c左右）和濕度（相對(duì)濕度90%以上），可用地上潑水、蒸氣吸入，定時(shí)通過氣管套管滴入少許生理鹽水，0.05%糜蛋白酶等，以稀釋痰液，便于咳出。（四）防止傷口感染：由于痰液污染，術(shù)后傷口易于感染，故至少每日換藥一次。如已發(fā)生感染，可酌情給以抗生素。（五）防止外管脫出：要經(jīng)常注意套管是否在氣管內(nèi)，若套管脫出，又未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可引起窒息。套管太短，固定帶子過松，氣管切口過低，頸部腫脹或開口紗布過厚等。均可導(dǎo)致外管脫出。（六）拔

3、管：俟喉阻塞或下呼吸道分泌物解除，全身情況好轉(zhuǎn)后，即可考慮拔管。拔管前先堵管12晝夜，如病人在活動(dòng)、睡眠時(shí)無呼吸困難，可在上午時(shí)間拔管。創(chuàng)口一般不必縫合，只須用蝶形膠布拉攏創(chuàng)緣，數(shù)天可自行愈合。長期帶管者，由于切開部位上皮長入瘺孔內(nèi)與氣管粘膜愈合，形成瘺道，故應(yīng)行瘺孔修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)并發(fā)癥 （一）皮下氣腫：是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，與氣管前軟組織分離過多，氣管切口外短內(nèi)長或皮膚切口縫合過緊有關(guān)。自氣管套管周圍逸出的氣體可沿切口進(jìn)入皮下組織間隙，沿皮下組織蔓延，氣腫可達(dá)頭面、胸腹，但一般多限于頸部。大多數(shù)于數(shù)日后可自行吸收，不需作特殊處理。（二）氣胸及縱膈氣腫：在暴露氣管時(shí)，向下分離過多、過深，損傷胸膜

4、后，可引起氣胸。右側(cè)胸膜頂位置較高，兒童尤甚，故損傷機(jī)會(huì)較左側(cè)多。輕者無明顯癥狀，嚴(yán)重者可引起窒息。如發(fā)現(xiàn)患者氣管切開后，呼吸困難緩解或消失，而不久再次出現(xiàn)呼吸困難時(shí)，則應(yīng)考慮氣胸，x線拍片可確診。此時(shí)應(yīng)行胸膜腔穿刺，抽除氣體。嚴(yán)重者可行閉式引流術(shù)。手術(shù)中過多分離氣管前筋膜，氣體沿氣管前筋膜進(jìn)入縱隔，形成縱隔氣腫。對(duì)縱隔積氣較多者，可于胸骨上方沿氣管前壁向下分離，使空氣向上逸出。（三）出血：術(shù)中傷口少量出血，可經(jīng)壓迫止血或填入明膠海綿壓迫止血，若出血較多，可能有血管損傷，應(yīng)檢查傷口，結(jié)扎出血點(diǎn)。（四）拔管困難：手術(shù)時(shí)，若節(jié)開部位過高，損傷環(huán)狀軟骨，術(shù)后可引起聲門下狹窄。氣管切口太小，置入氣管套

5、管時(shí)將管壁壓入氣管；術(shù)后感染，肉芽組織增生均可造成氣管狹窄，造成拔管困難。此外，插入的氣管套管型號(hào)偏大，亦不能順利拔管。有個(gè)別帶管時(shí)間較長的患者，害怕拔管后出現(xiàn)呼吸困難，當(dāng)堵管時(shí)可能自覺呼吸不暢，應(yīng)逐步更換小號(hào)套管，最后堵管無呼吸困難時(shí)再行拔管。對(duì)拔管困難者，應(yīng)認(rèn)真分析原因，行x線拍片或ct檢查、直達(dá)喉鏡、氣管鏡或纖維氣管鏡檢查，根據(jù)不同原因，酌情處理。（五）氣管食管瘺：少見。在喉源性呼吸困難時(shí)，由于氣管內(nèi)呈負(fù)壓狀態(tài)，氣管后壁及食管前壁向氣管腔內(nèi)突出，切開氣管前壁時(shí)可損傷到后壁。較小的、時(shí)間不長的瘺孔，有時(shí)可自行愈合，瘺口較大或時(shí)間較長，上皮已長入瘺口者，只能手術(shù)修補(bǔ)。氣管插管 1概念 所謂氣

6、管插管是將合適的導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的操作。它是建立人工通氣道的可靠徑路，其作用有：任何體位下均能保持呼吸道通暢；有利于呼吸管理，輔助或控制呼吸；增加有效氣體交換量；消除氣管、支氣管內(nèi)分泌物或膿血；防止嘔吐物或返流物所致誤吸窒息的危險(xiǎn)；便于氣管內(nèi)給藥。2步驟（1） 將患者仰臥，頭后仰，頸上抬，使口、咽部和氣管成一直線以便直視插管。（2） 用右手拇指推開患者下唇和下頜，食指抵住門齒，必要時(shí)使用開口器，左手持喉鏡沿右側(cè)口角進(jìn)入口腔，壓住舌背，將舌體推向左側(cè)，鏡片得以移到口腔中間，顯露懸雍垂。再循咽部自然弧度慢推鏡片，使其頂端抵達(dá)舌根，即可見到會(huì)厭。（3） 彎型鏡片前端應(yīng)放在舌根部與會(huì)厭之間，向上提起鏡片

7、，即可顯露聲門，而不需直接挑起會(huì)厭，直型鏡片的前端應(yīng)放在會(huì)厭喉面后壁，需挑起會(huì)厭才能顯露聲門。（4） 左手持氣管導(dǎo)管沿喉鏡片壓舌板凹槽放入，到聲門時(shí)輕旋導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)，此時(shí)應(yīng)同時(shí)取于管蕊，把氣管導(dǎo)管輕輕送出距聲門成人46cm，并安置牙墊，拔出喉鏡。（5） 觀察導(dǎo)管是否有氣體隨呼吸進(jìn)出，無呼吸者用簡易人工呼吸器壓入氣體，觀察胸廓起伏情況，或者用聽診器聽雙肺呼吸音有無對(duì)稱，以確定導(dǎo)管已在氣管內(nèi)。（6） 固定氣管導(dǎo)管與牙墊。并做記號(hào)，向?qū)Ч芮岸藲饽覂?nèi)充氣35ml。3 適應(yīng)征、禁忌證（1）適應(yīng)證 主要用于：呼吸心臟驟停；呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者；保持呼吸道通暢，便于消除氣管內(nèi)分泌物。行機(jī)械通氣

8、及氣管內(nèi)給藥提供條件。（2）禁忌證 喉頭水腫；頸椎骨折；喉頭粘膜下血腫；急性咽喉炎。氣道濕化的基礎(chǔ)知識(shí)一、基本概念：絕對(duì)濕度，指一定體積氣體中含有的水的質(zhì)量相對(duì)濕度，指一定溫度下，一定量的氣體飽和狀態(tài)時(shí)含水量的百分?jǐn)?shù)。二、氣道管理中為什么要重視氣道濕化：氣體濕化不足可以引起：1. 破壞氣道纖毛和粘液腺2. 假復(fù)層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化3. 基膜破壞4. 氣管、支氣管粘膜細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)變性5. 細(xì)胞脫落6. 粘膜潰瘍7. 氣道損傷后反應(yīng)性充血最終導(dǎo)致粘膜纖毛清除功能受損，小氣道塌陷，肺不張。損傷的程度與無濕化氣體通氣時(shí)間成正比。三、 過度濕化則可以造成：1. 濕化器溫度過高，可以引起氣

9、道粘膜溫度過高或燒傷，導(dǎo)致肺水腫和氣道狹窄。2. 如果吸入的氣體沒有加熱，但呼吸道給予大量水分，會(huì)由于需要蒸發(fā)消耗熱量導(dǎo)致體溫下降、體液負(fù)荷增加、粘膜纖毛的清除功能減退及大量粘液需要清除，超過粘膜纖毛的清除能力。四、機(jī)體可以耐受的濕化程度：機(jī)體可以耐受的濕化程度很難確定。健康人正常情況下，等溫飽和分界線（即吸入氣體達(dá)到37和100%飽和的位置）剛好在氣管隆突以下。對(duì)吸氧、機(jī)械通氣等病人而言，理想的濕化是在同樣的位置重新建立等溫飽和分界線。但不是所有情況下都是必需的。維持正常粘膜纖毛功能可能需要絕對(duì)濕度為33 g/m3.五、常用的濕化裝置：理想的濕化器應(yīng)當(dāng)具有以下特點(diǎn)：1. 吸入氣管的氣體溫度為

10、32-36，含水量含水量33-43 g/ m3，（43 g/ m3即37時(shí)濕度為100%）2. 在較大范圍的氣體流量內(nèi)，氣體的濕度和溫度不受影響，特別是高流量氣體通氣時(shí)。3. 容易使用和保養(yǎng)。4. 多種成分混合的氣體都可以濕化。5. 自主呼吸和控制通氣都可以使用。6. 具有自身安全機(jī)制和報(bào)警裝置，防止溫度過高、過度脫水和觸電。7. 本身的阻力、順應(yīng)性和死腔不會(huì)對(duì)自主呼吸造成負(fù)面影響。8. 吸入的氣體能保持無菌。（一）冷水濕化器1. 簡單、便宜但效率低。2. 新式儀器能達(dá)到100%濕化，但氣體沒有加熱或甚至溫度有所下降。3. 對(duì)已經(jīng)建立人工氣道的患者，該種濕化器不能提供適當(dāng)?shù)臐窕?。（二）熱水濕?/p>

11、器1. 吸入氣體通過濕化罐2. 經(jīng)過濕化罐的氣體含水量高，常常43 g/m33. 水溫控制穩(wěn)定，在管路內(nèi)可以冷化至37時(shí)吸入氣相對(duì)濕度為100% 。4. 加熱線路可以在供氣管路中，以維持預(yù)先設(shè)定的氣體溫度和濕度。5. 泡沫型濕化器水泡產(chǎn)生的微滴，是潛在感染源。6. 氣體在軟管中傳送時(shí)，每10 cm傳送管道，溫度下降1度。7. 在氣道分泌物粘稠和帶血時(shí)尤其應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)濕化，兒童和新生兒濕化需要超過4天。其局限性主要有：1. 濕化溫度過高可能會(huì)導(dǎo)致核心體溫升高及過度濕化。2. 可增加呼吸功3. 濕化器可能會(huì)因細(xì)菌定殖導(dǎo)致感染。目前的證據(jù)顯示濕化并不是醫(yī)院內(nèi)感染的主要來源。4. 舊式濕化器濕化的氣體可以

12、在管路中冷化，出現(xiàn)氣管環(huán)路內(nèi)水分變冷凝集。（三）、濕熱交換器（pall濕化器等）：氣體以兩個(gè)方向通過濕化腔內(nèi)的一種濾篩。為被動(dòng)濕化，難以產(chǎn)生熱水濕化器的濕化程度。濾篩由多層金屬網(wǎng)、一塊吸濕泡沫、螺旋狀或波狀的鋁箔或化學(xué)涂層紙（通常為氯化鈣或氯化鋰）組成。呼氣期，溫暖濕化的呼出氣體經(jīng)過較涼或較干燥的濾篩，水蒸氣濃縮。 呼出氣的熱量及水的潛在熱可以加溫濾篩。吸氣期干、冷的吸入氣體經(jīng)過濾篩時(shí)被溫暖、濕化。濾器有大口徑吸濕性濾器與防水性濾器（pall, filtra-therm等）兩種。吸濕性濾器與防水性濾器相比，濾過細(xì)菌的能力相對(duì)較差，但濕化性卻更有效。有些防水性濾器（hmes）的濾篩可以濾過約99

13、.9977%的細(xì)菌微生物，但由于防水性濾器濕化性較差，并且有很多并發(fā)癥（如分泌物粘稠、氣管內(nèi)套管閉塞等），防水性濾器只用于某些需要長期通氣的成人。該類濕化器的主要缺點(diǎn)有濕化不充分、增加額外的呼吸功（特別是高流量通氣時(shí)，在流速60 l/min時(shí)，濕化器兩側(cè)壓力差可以達(dá)5 cmh2o。）（五）、其它濕化器（比較少見）其它濕化器主要有1. venturi/bernoulli 型, 噴水型和超聲噴霧型等，這些濕化器實(shí)際上更類似于霧化裝置。2. 熱棒型；: 水加在加熱過的熱棒表面上。水量能夠測量，以保證在一定溫度下產(chǎn)生一定的濕度。 經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（percutaneous translumi

14、nal coronary angioplasty，ptca）（一）概述 是用以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑，解除其狹窄，改善其對(duì)心肌血液供應(yīng)的一種非外科手術(shù)方法，其緩解癥狀的作用較藥物可靠。本法于1977年開始應(yīng)用于臨床，目前已被廣泛采用并部分取代了冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)。（二）技術(shù)步驟 術(shù)前口服抑制血小板藥物如阿司匹林（0.3g），術(shù)中肝素化。先做冠狀動(dòng)脈造影并錄像，反復(fù)觀察錄像明確冠狀動(dòng)脈的解剖并確定狹窄部位。然后用指引導(dǎo)管將帶球囊導(dǎo)管置入，再通過細(xì)鋼絲引至狹窄病灶處，以1：1稀釋的造影劑注入球囊，用405810kpa壓力擴(kuò)張球囊，每次一般持續(xù)1530s。球囊完全膨脹，血管已經(jīng)擴(kuò)張后逐漸減壓，然后回抽造影劑，將球囊抽成負(fù)壓狀態(tài)撤出。術(shù)時(shí)宜將臨時(shí)起搏導(dǎo)管預(yù)先放置于右心室以備發(fā)生緩慢心律失常時(shí)作起搏治療之用。（三）ptca的臨床適應(yīng)證和禁忌證1適應(yīng)證 凡有確切的冠心病臨床表現(xiàn)或臨床表現(xiàn)不甚典型，但經(jīng)冠脈造影有顯著狹窄的病人：急性心肌梗塞；心絞痛（穩(wěn)