妊娠合并內(nèi)外科疾病（精選)

1、,感謝您的閱覽,妊娠合并內(nèi)外科疾?。ňx),2,第八章 妊娠合并內(nèi)外科疾病,3,第一節(jié) 心臟病,4,妊娠合并心臟病,妊娠對心臟的影響 妊娠合并心臟病的種類 對胎兒的影響,診斷 處置 防治 進展,心臟病,5,妊娠、分娩及產(chǎn)褥期對心臟的影響,心臟病,6,妊娠合并心臟病的種類,先心病 風(fēng)濕性心臟病 妊娠期高血壓疾病性心臟病 圍生期心肌病 貧血性心臟病 圍生期心肌病等,心臟病,7,先天性心臟病,左右分流性先心病 房間隔缺損 室間隔缺損 動脈導(dǎo)管未閉,無分流性先心病 肺動脈口狹窄 主動脈縮窄 馬方綜合征（Marfan） 右左分流性先心病,心臟病,8,風(fēng)濕性心臟病,二尖瓣狹窄 (mitral valve

2、stenosis, MS, MVS)： 妊娠期血容量，分娩及產(chǎn)褥早期回心血量，肺循環(huán)血量，MVS造成左心房的壓力，PVP，急性肺水腫 二尖瓣關(guān)閉不全 (mitral insufficiency, MI)： 單純MI能耐受妊娠、分娩及產(chǎn)褥,心臟病,9,風(fēng)濕性心臟病,主動脈瓣狹窄(aortic valve stenosis, AS, AVS)： 重型可發(fā)生肺水腫和低排量性HF 主動脈瓣關(guān)閉不全(aortic insufficiency, AI)： 重型AI可發(fā)生LHF，易合并細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 (bacterial endocarditis, BE),心臟病,10,妊娠期高血壓疾病性心臟病,妊娠期高血

3、壓疾病孕婦，以往無心臟病病史及體征，而突然發(fā)生以LHF為主的全身衰竭者稱妊娠期高血壓疾病性心臟??； 心肌供血不足，心肌間質(zhì)水腫、點狀出血及壞死，濃縮型，血液粘度，加重供血不足，或合并重度貧血，出現(xiàn)HF。,心臟病,11,易誤診為上感和支氣管炎，早期診斷及為重要； 病因消除后多能恢復(fù)。,心臟病,妊娠期高血壓疾病性心臟病,12,圍生期心肌病 (peripartum cardiomyopathy, PPCM),既往無心血管疾病病史，發(fā)生于妊娠后3個月至產(chǎn)后6個月內(nèi)的擴張型心肌病 (dilated cardiomyopathy) ； 臨床：呼吸困難、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮腫等； 心臟擴大，心縮力、射

4、血功能；ECG：心律失常、左室肥厚、S-T段、T波異常; 一部分因HF、PI、心律失常而死亡； 病因尚不十分清楚。,心臟病,13,妊娠合并心臟病對胎兒的影響,心功能控制不良者影響胎兒發(fā)育 抗心臟病藥物對胎兒的潛在毒性 先天性心臟病的遺傳性,心臟病,14,診 斷,病史 癥狀 體征 輔助檢查,心臟病,15,體征及輔助檢查,舒張期雜音(DM) 或級以上收縮期雜音(SM) ； 嚴(yán)重心率失常，心房顫動、撲動，AVB、舒張期奔馬律 (diastolic gallop, DG) ； X-ray：心界擴大； ECG：心肌受累、心律失常； UCG,心臟病,16,心功能代償分級（NYHA分級）,根據(jù)患者主觀癥狀分

5、級 級：一般活動無受限 級：一般活動稍受限 級：一般活動明顯受限 級：失代償、不能進行任何活動,根據(jù)客觀檢查分AD級 A級：無心血管病的客觀依據(jù) B級：客觀上屬輕度心血管病患者 C級：屬中度心血管病者 D級：屬重度心血管病者,心臟病,17,早期心衰的診斷,輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、心悸氣短 休息時HR110次/分，呼吸20次/分。 夜間陣發(fā)性呼吸困難 (nocturnal paroxysmal dyspnea ) 肺底出現(xiàn)持續(xù)性濕啰音,心臟病,18,處 理,妊娠前詳細(xì)檢查，確定是否可以妊娠及妊娠的時機 可否妊娠的依據(jù) 妊娠各期處理 分娩方式 心臟手術(shù)問題,心臟病,19,不宜妊娠或盡早終止者,心功能

6、級者 以往有過HF者 PAH，重度AVS，AVB，Af、AF，舒張期奔馬律 紫紺型心臟病 活動性風(fēng)濕或細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者,心臟病,20,妊娠期處理,定期產(chǎn)前檢查 心衰的早期預(yù)防 充分休息 高蛋白、高維生素，低鹽飲食，限制體重 早檢查勤檢查提前入院 控制引起心衰的誘因：感染、貧血、預(yù)防PIH 早期心衰者藥物治療 心衰的治療,心臟病,21,有關(guān)分娩方式的選擇,陰式分娩： 心功能級； 胎兒不大，宮頸條件好者。 剖宮產(chǎn),心臟病,22,分娩中的處理,第一產(chǎn)程： 應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥，注意不能抑制新生兒呼吸； 半臥位，面罩吸氧，注意BP、R、P、心律； 根據(jù)情況給西地蘭0.4mg+5%GS20ml iv 慢速； 產(chǎn)程

7、開始給抗生素至產(chǎn)后一周。,心臟病,23,分娩中的處理,第二產(chǎn)程： 會陰側(cè)切，陰式助產(chǎn)，縮短第二產(chǎn)程； 第三產(chǎn)程： 禁用麥角，以防靜脈壓； 產(chǎn)后立即注射嗎啡或哌替啶； 腹部壓沙袋，控制液體速度。,心臟病,24,產(chǎn)褥期,產(chǎn)后24小時心臟、血氧、血壓監(jiān)測； 心功能級以上者不哺乳； 預(yù)防性應(yīng)用抗菌素。,心臟病,25,心臟手術(shù)問題,一般不主張在孕期手術(shù) 盡可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心臟手術(shù)； 必要時可行瓣膜置換和瓣膜切開術(shù) 孕期進行主動脈瓣膜球囊擴張術(shù)是十分危險的； 抗凝劑最好選用肝素，而不用華法令 華法令可通過胎盤并進入母乳，有引起胎兒畸形及胎兒、新生兒出血的危險。,心臟病,26,第二節(jié) 病毒性

8、肝炎,27,急性病毒性肝炎,病例： 妊娠34周，出現(xiàn)皮膚瘙癢及黃染，伴腹痛，來診。 考慮哪些？,病毒性肝炎,28,急性病毒性肝炎,種類 妊娠時肝功變化 妊娠與肝炎相互影響 診斷及鑒別診斷,處置 預(yù)防 進展,病毒性肝炎,29,肝炎種類,甲肝 乙肝 丙肝 丁肝 戊肝,己肝 庚肝,病毒性肝炎,30,妊娠時肝功變化,血清蛋白 血清膽固醇及脂類 血清總膽紅素,血清轉(zhuǎn)氨酶 凝血因子 BSP試驗,病毒性肝炎,31,妊娠與肝炎（妊娠對肝炎）,不增加對肝炎病毒的易感性 使病毒性肝炎病情加重、復(fù)雜 重癥肝炎及肝昏迷的發(fā)生率高,病毒性肝炎,32,妊娠與肝炎（肝炎對母兒的影響）,妊娠早、中期 妊娠反應(yīng)加重 流產(chǎn)、胎兒

9、畸形發(fā)生率高 與唐氏綜合征的發(fā)病相關(guān),妊娠晚期 妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率增加 產(chǎn)后出血的發(fā)生率較高,病毒性肝炎,33,肝炎病毒的垂直傳播 (以乙肝為主),宮內(nèi)傳播 產(chǎn)時傳播 產(chǎn)后傳播 父嬰傳播,病毒性肝炎,34,診 斷,流行病學(xué)病史 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查 妊娠合并肝炎的類型,病毒性肝炎,35,病毒血清學(xué)檢查,抗HAV-IgM(+) 抗HAV-IgG(+) HBs-Ag(+) HBs-Ab(+),抗HBc-IgM(+) Hbe-Ag(+) Hbe-Ab(+),病毒性肝炎,36,妊娠合并肝炎的類型,急性肝炎 慢性活動性肝炎 急性重癥肝炎,病毒性肝炎,37,診斷（重肝診斷要點）,黃疸加深 鼓腸腹水 肝性腦病 肝功重創(chuàng),腎功衰竭 凝血功能障礙 實驗室檢查,病毒性肝炎,38,鑒別診斷,妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 妊娠期急性脂肪肝 HELLP綜合征 妊娠劇吐引起的肝損害 藥物性肝損害,病毒性肝炎,39,處 置,原則 休息營養(yǎng)保肝對癥 重肝處理要點 保肝，預(yù)防腦病及DIC,病毒性肝炎,40,產(chǎn)科處置,病毒性肝炎,41,預(yù) 防,乙肝的預(yù)防 加強宣教 圍產(chǎn)保健 免疫預(yù)防,丙肝的預(yù)防 管理傳染源 切斷傳播途徑 保護易感人群,病毒性肝炎,42,最新進展.,應(yīng)用聚合酶連反應(yīng)監(jiān)測乙肝病毒宮內(nèi)感染.