膽管結(jié)石術(shù)后護(hù)理查房

1、.,肝內(nèi)外膽管結(jié)石護(hù)理查房,肝膽外科 護(hù)士：,.,目 的,了解膽囊的生理解剖特點,熟悉膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)、診斷及治療,掌握膽囊結(jié)石的常規(guī)護(hù)理措施,介紹肝內(nèi)外膽管結(jié)石的新進(jìn)展,.,膽 囊,位于右方肋骨下肝臟后方的梨形囊袋構(gòu)造，有濃縮和儲存膽汁之用。膽囊分底、體、頸、三部分，頸部連膽囊管。膽囊壁由粘膜、肌層和外膜三層組成。,.,膽 囊,膽囊管,胃,膽總管,胰,腎,膽囊,肝臟,.,膽囊功能,(1)儲存膽汁,(2)濃縮膽汁,(3)分泌粘液,(4)排空,.,膽石分類,1）膽固醇結(jié)石 2）膽色素結(jié)石 3）混合性結(jié)石,.,膽石的分布,1）膽囊結(jié)石 2）肝外膽管結(jié)石 3）肝內(nèi)膽管結(jié)石,.,膽石的形成,感染因素

2、：膽道感染；細(xì)菌、蟲卵；膽道梗阻膽汁淤積。 代謝因素：膽汁內(nèi)含有膽鹽、膽固醇、卵磷脂，它們以一定比例混合保持著膽汁的膠狀溶解狀態(tài)，三者比例失調(diào)就會形成結(jié)石。,.,肝內(nèi)外膽管結(jié)石,1、膽囊內(nèi)的結(jié)石為膽囊結(jié)石。 2、左右肝管匯合部以下的結(jié)石為肝外膽管結(jié)石（肝總管結(jié)石和膽總管結(jié)石）。 3 、左右肝管匯合部以上的結(jié)石為肝內(nèi)膽管結(jié)石,.,肝外膽管結(jié)石,1.繼發(fā)性結(jié)石：主要是膽囊結(jié)石排進(jìn)膽管并停留在膽管內(nèi)的結(jié)石。 2.原發(fā)性結(jié)石。 臨床表現(xiàn)： 1、一般平時無癥狀或僅 有上腹不適。 2、結(jié)石造成膽管梗阻可有夏柯氏三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸。,.,肝外膽管結(jié)石,治療-肝外膽管結(jié)石以手術(shù)治療為主,手術(shù)治療的方

3、法主要有： 1、膽總管切開取石、膽腸吻合術(shù)（膽汁內(nèi)引流術(shù)）. 2、非手術(shù)治療：應(yīng)用抗生素、解痙、利膽、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、營養(yǎng)支持、護(hù)肝及糾正凝血功能異常。,.,肝內(nèi)膽管結(jié)石,肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病原因與膽道的細(xì)菌感染、寄生蟲感染及膽汁滯留有關(guān) 。,.,臨床表現(xiàn),1、可多年無癥狀或僅有上腹和胸背部脹痛不適. 2、急性膽管炎癥狀：寒戰(zhàn)高熱和腹痛. 3、長期梗阻甚至導(dǎo)致肝硬化：黃疸、腹水、門靜脈高壓和上消化道出血、肝功能衰竭。,.,病史匯報,患者：18床，郭素蘭，女性，50歲，已婚。因前20+天于外院體檢彩超發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，于2016年10月27日09：18門診入院。入院時患者無惡心、嘔吐、腹

4、痛、腹脹等不適，無全身皮膚及鞏膜黃染。入院診斷：1、肝內(nèi)外膽管結(jié)石；2、膽道術(shù)后。 入院后給予二級護(hù)理，低脂飲食，予以靜脈輸入哌拉西林舒巴坦鈉消炎、補(bǔ)液治療。,.,四 史,既往史：患者12+年前行膽囊結(jié)石性腹腔鏡膽囊切除術(shù)，行輸血治療。 過敏史：否認(rèn)藥物、食物過敏史。 個人史：本地人，無毒物及放射性物質(zhì)接觸史，無不良嗜好，已婚已育，有二子，體健。 家族史：否認(rèn)家族性遺傳病，無傳染性疾病。 社會心理狀況：家庭支持系統(tǒng)良好，兒女照顧，有醫(yī)保。,.,T：36.5，P：75次/分，R：21次/分，BP：133/90mmHg，G：5.6。 患者神志清楚，精神正常，自訴無不適。 評估：患者自理能力100分

5、，跌倒0分，壓瘡23分。,入院體檢,.,輔助檢查,腹部彩超：肝內(nèi)外膽管內(nèi)見多發(fā)大小不等充盈缺損影，較大者約1.6cm，伴肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。胰管輕度擴(kuò)張。 心電圖：無異常 X線檢查：無異常,.,實驗室檢查,感染性疾病定量檢測： 乙型肝炎表面抗體定量測定8.902mIU/L； 乙型肝炎核心抗體定量測定1.013C.O.I 糞便隱血定性：弱陽性 尿液分析：白細(xì)胞（酯酶）：3+ 上皮細(xì)胞：36.3 血糖：6.56mmol/L,.,術(shù)后病情,10-28-12:50在全麻下行腹腔鏡膽道探查取石+T管引流術(shù)+腹腔引流術(shù)，術(shù)畢當(dāng)日16：40回到病房，帶回胃腸減壓管、T管、血漿引流管、導(dǎo)尿管各一根，予一級護(hù)理，禁

6、食、吸氧，心電監(jiān)護(hù)，補(bǔ)液，預(yù)防感染，止血，保肝等治療。給以霧化吸入，紅外線理療，氣壓治療。 術(shù)后診斷：1、肝內(nèi)外膽管結(jié)石；2、膽道術(shù)后；3、腸道粘連,.,術(shù)后病情,查體：T36.2腋溫，P64次/分，R19次/分，BP122/62mmHg，spo2:99%，現(xiàn)神志清，精神尚可。予以靜脈輸液：哌拉西林舒巴坦鈉消炎；泮托拉唑保胃；甘草酸苷保肝；維K1止血；林格、氯化鉀補(bǔ)液。完善血常規(guī)、生化檢查。 術(shù)后自理能力10分，跌倒1分，壓瘡16分。,.,實驗室檢查,血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)12.0710g/L； 總白蛋白59.1g/L； 白蛋白33.0g/L,.,術(shù)后病情,術(shù)后第5天，早晨T36.5腋溫，P69次

7、/分，R21次/分，BP113/68mmHg，已停止吸氧spo2:99%。晨起空腹血糖6.9mmol/L?，F(xiàn)神志清，精神可，皮膚鞏膜無黃染，無胸悶氣促，無咳嗽咳痰，無惡心嘔吐及腹痛腹脹，肛門已排氣排便。胃管、尿管已拔除。T管引流出200-300ml棕黃色液體。患者已下床活動。,.,術(shù)前診斷及護(hù)理措施,相關(guān)因素：缺乏疾病相關(guān)知識 護(hù)理目標(biāo)：患者能了解本疾病的相關(guān)知識，能積極配合醫(yī)療護(hù)理工作。 護(hù)理措施：（1）評估患者對疾病知識的了解程度，采用口頭形式進(jìn)行健康教育。（2）介紹疾病相關(guān)知識，如疾病的發(fā)生發(fā)展、病因、臨床表現(xiàn)等，讓病人了解并配合治療和護(hù)理（3）指導(dǎo)病人合理飲食：宜進(jìn)低脂肪、高熱量、高維

8、生素飲食，忌油炸、油膩食品。要限制豐富動物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、魚卵類食物。 效果評價：患者對本疾病知識基本了解，能積極配合醫(yī)療護(hù)理工作。,知識缺乏,.,術(shù)前診斷及護(hù)理措施,相關(guān)因素：與結(jié)石梗阻、感染、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛減輕或緩解 護(hù)理措施：（1）觀察生命體征的變化。（2）評估疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、誘因等。（3）理解同情病人的感受，協(xié)助患者臥床休息并取舒適的體位。指導(dǎo)患者采用放松術(shù)來緩解疼痛的方法：如深呼吸，轉(zhuǎn)移注意力。（4）合理飲食，根據(jù)病情指導(dǎo)病人進(jìn)食清淡飲食。（5）必要時遵醫(yī)囑于止痛藥。 效果評價：患者疼痛緩解,疼 痛,.,術(shù)前診斷及護(hù)理措施,相關(guān)因素：與環(huán)境陌

9、生、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮減輕，配合治療護(hù)理 護(hù)理措施：（1）鼓勵病人說出自己的想法，消除焦慮、恐懼及緊張心理，樹立增強(qiáng)恢復(fù)健康的信心。（2）向病人講解病房的環(huán)境，及時與家屬溝通，使病人能積極地接受治療。（3）告知病人疾病相關(guān)知識。（4）鼓勵患者提出問題并于及時解決。 效果評價：患者對治療充滿信心，患者焦慮減輕,焦慮與恐懼,.,術(shù)前診斷及護(hù)理措施,相關(guān)因素：與食欲減退、消耗增加、消化吸收障礙有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：維持適當(dāng)營養(yǎng)。 護(hù)理措施：(1)監(jiān)測并記錄病人的進(jìn)食量（2）按醫(yī)囑使用能夠增加病人食欲的藥物（3）根據(jù)病人的病因制定相應(yīng)的護(hù)理措施（4）鼓勵適當(dāng)活動以增加營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作

10、用，從而增加食欲。（5）防止餐前發(fā)生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐環(huán)境（6）根據(jù)病情遵醫(yī)囑予靜脈補(bǔ)充營養(yǎng) 效果評價：營養(yǎng)需求維持，飲食、消化較好,營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）,.,術(shù)前診斷及護(hù)理措施,護(hù)理目標(biāo)：沒有出血發(fā)生 護(hù)理措施：（1）術(shù)后應(yīng)平臥6小時，全麻清醒后于半臥位。 （2）觀察患者血壓、脈搏、神志及腹部體征等癥狀。 （3）觀察腹部引流管引流液的顏色、量、性質(zhì)，并記錄。 效果評價：無出血發(fā)生,潛在并發(fā)癥：出血,.,術(shù)前診斷及護(hù)理措施,相關(guān)因素：與手術(shù)有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：無感染發(fā)生或感染得到控制 護(hù)理措施：（1）嚴(yán)格無菌技術(shù)操作 （2）保持引流通暢 （3）合理使用抗生素 （4）加強(qiáng)營養(yǎng)

11、效果評價：無感染發(fā)生,潛在并發(fā)癥：感染,.,術(shù)前診斷及護(hù)理措施,護(hù)理目標(biāo)：沒有發(fā)生膽瘺 護(hù)理措施：（1）觀察引流管的位置、通暢度、引流液顏色、量。若引流液為金黃色，提示膽瘺可能，做引流液化驗檢查。若引出大量膽汁，首先考慮膽瘺(2)觀察腹部體征：有無腹脹、腹痛（3）觀察生命體征變化，有無發(fā)熱（4）一旦發(fā)生立即通知醫(yī)生，保持引流管通暢引流；加強(qiáng)抗感染，監(jiān)測血常規(guī)變化；監(jiān)測體溫變化；營養(yǎng)支持 效果評價：未發(fā)生并發(fā)癥,潛在并發(fā)癥：膽瘺,.,術(shù)前指導(dǎo),1.宜進(jìn)清淡，易消化飲食，忌食肥肉，油煎，油炸等高脂食物，同時補(bǔ)充維生素B、C、K。2.黃疸出現(xiàn)皮膚瘙癢，遵囑應(yīng)用藥物或溫水擦洗來緩解癥狀，切忌用手抓破，

12、以防感染。3.術(shù)前禁煙，以減少肺部感染的機(jī)會。4.特殊檢查。5、講解有關(guān)手術(shù)知識及手術(shù)后的注意事項,.,術(shù)后指導(dǎo),1.術(shù)后平臥6小時血壓平穩(wěn)取半臥位，利于引流。2.術(shù)后第二天可試行下床活動，以促進(jìn)腸蠕動，防止腸粘連。3.保持各引流管通暢，勿折，壓引流管，翻身或下床活動時注意不要牽拉，以免脫落。4.飲食：腸蠕動恢復(fù)拔除胃管后可進(jìn)食高蛋白，高纖維素低脂飲食和含有維生素B，K的食物。5.T管護(hù)理：保持引流管通暢，勿折，壓，脫落，以免形成膽汁性腹膜炎，一般置管2周左右則試行夾管，48-72小時后如無不適可考慮拔管，拔管前可行膽道測壓或行T管造影。,.,提問：活動室注意什么？,從術(shù)后24小時起，就應(yīng)該從

13、床上坐起。術(shù)后48小時后，就應(yīng)該努力下床活動。開始時可以每天下床行走1-2次，每次0.5-1小時。待身體逐漸恢復(fù)后，活動量可適當(dāng)加大。 活動時用手捂住切口防止傷口裂開，固定好T管防止引流管扭曲、脫落,.,提問：T管引流的護(hù)理？,妥善固定，防止脫落 ，保持引流通暢預(yù)防感染 觀察記錄T管引流出膽汁的量、色、性質(zhì)及有無沉淀物，并記錄24 h膽汁總量。 患者帶管出院，告知其避免污染引流口，防止T管脫出，定時換藥及觀察引流液的量和性狀。 拔管：T管一般放置約4周?；颊咝g(shù)后第4周返院，夾管觀察患者無惡心、發(fā)熱、腹脹、腹痛、黃疸等情況，2天后通過膽道造影，證明通暢，開放T管兩天以引流造影劑，引流干凈后即拔除

14、，皮膚傷口用油沙填塞，1-2天自行封閉 。,.,提問：術(shù)后飲食指導(dǎo)？,術(shù)后第1天：腸蠕動恢復(fù)后，可飲水，飲水后無腹脹不適，可進(jìn)流食。忌牛奶、豆?jié){，防脹氣。 術(shù)后第2天：進(jìn)流食后如無不適，可進(jìn)清淡半流食兩天。,.,提問：術(shù)后飲食指導(dǎo)？,術(shù)后第4-7天：進(jìn)清淡半流食后如無不適主訴，可進(jìn)普食（但以低脂肪、低膽固醇、易消化的食物為主，適量的優(yōu)質(zhì)蛋白，多吃利膽食物和富含維生素C的水果）。忌辛辣食物（因可刺激胃腸道分泌膽囊收縮素，引起術(shù)后并發(fā)膽瘺）。忌動物脂肪。如：肥肉、豬油、豬頭肉、豬蹄、奶油蛋糕。忌油煎、油炸食物。如：炸油條、炸雞蛋、炸雞腿。忌含膽固醇高的食物：蛋黃、肥肉、動物的內(nèi)臟。 術(shù)后第8天食物

15、中可逐漸增加脂肪、蛋白含量 術(shù)后1個月飲食可恢復(fù)至正常水平。,.,提問：出院指導(dǎo)？,1.保持心情舒暢，通過適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉恢復(fù)膽囊分泌膽汁的功能。 2.因為膽囊切除，膽汁不會儲存在膽囊，脂肪類的食物消化和吸收受到影響，所以宜食高蛋白，低脂肪飲食，勿吃肥肉，油煎食物，多吃水果，忌暴飲暴食。 3.若出現(xiàn)腹瀉，每天2-3次送稀糊狀大便化驗，如無紅血球和白血球為正常大便，可能是吃少量脂肪類食物，不能很好的吸收的原因。,.,提問：出院指導(dǎo)？,4.若帶T管出院，表示膽管內(nèi)可能還有殘余結(jié)石,在術(shù)后按醫(yī)囑您將到門診手術(shù)室通過T形管取出，以免再受手術(shù)之苦。 5.若傷口出現(xiàn)紅腫疼痛或高熱，請復(fù)診,無特殊情況一個月后

16、門診檢查。 6.傷口拆線24小時后可不必蓋紗布,可以洗澡。,.,新進(jìn)展,（1）第一天第五天 用新鮮果汁（可加入一茶匙洋車前子粉或果膠），或飲用100%有機(jī)無糖蘋果汁，每天在上午、中午、晚上及晚睡前各喝一杯（250ML），一天四杯，在飯前或兩餐之間食用。即每天需要中等大小的蘋果10個榨成四杯，連續(xù)飲用五天，三餐可食用高纖維食物，蘋果汁的作用是軟化結(jié)石使其易于排出。每天晚飯后一小時可飲用一杯清腸飲料加強(qiáng)腸胃的清潔。,膽結(jié)石自然排除法,.,新進(jìn)展,（2）第六天第八天 促進(jìn)膽汁分泌、軟化膽管、強(qiáng)化肝臟排毒功能。 下午1點：開始禁食，早、午、晚三餐前及睡前各飲一湯匙橄欖油加一湯匙檸檬汁的混合液（從下午1

17、點起，一起到第二天早上瀉完為止，期間除本表規(guī)定的食物外，其他東西一概不利進(jìn)食）。 PS. 1、檸檬汁及橄欖油務(wù)必用湯匙攪勻后喝下，否則可能會反胃。 2、飲用瀉鹽、檸檬汁時，可熱敷服務(wù)部，并側(cè)臥，以使膽管充血擴(kuò)大，笪排出膽結(jié)石。,膽結(jié)石自然排除法,.,新進(jìn)展,3、檸檬汁的作用在于軟化膽管，橄欖油則促使膽囊分泌大量膽汁，把結(jié)石沖出膽囊，提出體外。 （3）第九天 每隔兩小時飲用一杯橄欖油、檸檬汁的混合液，晚上6點及8點各喝一杯排泄劑250ML水加一匙瀉鹽溶于溫水?dāng)噭颉?（4）第十天 早上上廁所時，就會排出結(jié)石，浮在上面的綠油狀圓形物即是結(jié)石。,膽結(jié)石自然排除法,.,新進(jìn)展,附注： 1、如石粒較大或量多，排后會有不舒服的感覺，只要休息一兩天就會好了。 2、高品質(zhì)有機(jī)橄欖油較易入口。 3、結(jié)石排出后，胃口較好，切忌不要馬上吃太飽，以免傷胃。 4、硫酸鎂即瀉鹽，藥效很強(qiáng)，價格低廉，使用時切勿過量。 5