急性闌尾炎護(hù)理記錄

1、畢業(yè)實(shí)習(xí)（?？疲W(xué)號： 姓名： 考核科室：護(hù)理記錄科室_ 病房_ 床號_ 住院號 _ 首次護(hù)理記錄時間（年月日時）患者，男（女），歲，主因，于月日時以收入院。2015年4月20日09時患者林峰，男性 ，8歲，主因持續(xù)臍周疼痛3小時于2015年4月20日09時10分以急性闌尾炎收入院。 簡要現(xiàn)病史： 3小時前，患兒無明顯誘因感臍周痛疼，為鈍痛，呈持續(xù)性，無畏寒、發(fā)熱，無腹脹、嘔吐及肛門，停止排氣、排便，無排尿困難。在門診診治，腹痛無減輕，亦無明顯加重，收治入院，病來精神、飲食差，二便正常，體重?zé)o變化。 簡要既往史、個人史及心理社會情況：既往體健，無遺傳性及感染性疾病史，無疫水接觸史，父母均健康。

2、生活習(xí)慣與自理程度：生活能自理。心理社會評估：病人受家長的情緒影響，心理緊張，對疾病的預(yù)后顧慮甚多。身體評估： 身體評估：T:38.8 P:101次/min R:22次/分,BP20.3/13.3kPa（100/60mmHg），發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清，步入病房，自動體位，體查合作。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，皮膚、粘膜較蒼白，無出血點(diǎn)，黃染。全身淺表淋巴細(xì)胞無腫大。頭顱及五官無畸形，耳、鼻無異常分泌物，頸軟，氣管居中。胸廓平坦，兩肺呼吸音平穩(wěn)，心臟不擴(kuò)大，未聞及其他病理性雜音。腹平軟，腹水征陰性，肝，脾未觸及，全腹無壓痛，無包塊。輔助檢查：和本次所患疾病及伴發(fā)疾病的治療密切相關(guān)的重要陽性和陰性實(shí)驗(yàn)室

3、 檢查結(jié)果。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBL8.6x10/L、N85.7%、RBC729/L腹部B超：腸梗阻征象心電圖：正常。胸片：正常。主要護(hù)理問題：1.疼痛與炎癥刺激有關(guān)。2.有體液不足的危險與禁食、發(fā)熱、出汗、嘔吐有關(guān)。3.體溫升高，與炎癥有關(guān)4.頭痛與水鈉潴留，腎素水平升高有關(guān)5.疼痛咽痛，與炎癥反應(yīng)，感染有關(guān)。擬實(shí)施的主要護(hù)理措施：疼痛：1.安慰患兒，給予采取舒適的體位，用枕頭支撐，使患兒處于半臥位。半臥位可使腹肌松馳，有助于減輕疼痛的敏感性2.根據(jù)醫(yī)囑給予抗生素以控制炎癥，改善病情3.指導(dǎo)掌握放松術(shù)，以減輕疼痛4.在診斷未明確前禁用止痛劑。5.鼓勵年長患兒術(shù)后早期活動，以減少炎癥粘連。6.

4、觀察切口情況，發(fā)現(xiàn)異常，及時處理有體液不足的危險：1.觀察、記錄生命體征變化及四肢末梢循環(huán)情況，判斷有無血容量不足2.評估并記錄粘膜和皮膚彈性情況3.準(zhǔn)確記錄出入量4.監(jiān)測尿顏色及尿量、尿比重5.根據(jù)醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液6.口腔護(hù)理，每天2次，防止口腔感染7.口唇干燥時給予石蠟油涂口唇或喂開水濕潤口腔體溫升高：1.遵醫(yī)囑給予抗生素、退熱劑，并觀察記錄降溫效果2.保持室內(nèi)空氣新鮮，每天通風(fēng)2次，每次15-30分鐘，通風(fēng)時注意保暖3.測體溫、脈搏，呼吸，每4小時1次；體溫突然升高或驟降時，要隨時復(fù)查并記錄；肛溫39時，給予物理或藥物降溫，如冰敷、酒精擦浴、溫水擦浴等4.保持敷料清潔、干燥出汗過多時，及

5、時更換衣服，并保持床褥清潔、平整5.遵醫(yī)囑給予輸液、補(bǔ)充電解持簽名 日常護(hù)理記錄1.時間（年月日時），必要時加上生命體征：2.病人的病情變化及診療情況：包括主要癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查結(jié)果、心理情緒反應(yīng)。治療過程：入院后行予闌尾切除術(shù)，術(shù)后與對癥處理進(jìn)行治療，于10后出院。予出院門診隨訪3.護(hù)理措施的實(shí)施情況及其效果：1. 疼痛：術(shù)后三天疼痛減輕2. 有體液不足的危險：及時解決病人 的心理問題 預(yù)防可能出現(xiàn) 的病情變化及時掌握病情的發(fā)展。生命體征平穩(wěn)粘膜濕潤，皮膚彈性好3. 體溫升高：體溫正常4.需特殊注意的問題：簽名健康教育計(jì)劃（出院指導(dǎo)）1、 增強(qiáng)體質(zhì)，改善身體防御機(jī)能，保持環(huán)境衛(wèi)

6、生。2、使用抗生素預(yù)防以減少發(fā)病。2、 按醫(yī)囑服用抗生素。4、如出現(xiàn)嘔吐、腹脹、腹痛、發(fā)熱等不適情況，應(yīng)隨時來醫(yī)院就診。5、復(fù)查，出院一周后到外科門診復(fù)查。 要求：護(hù)理新入院病人，書寫首次護(hù)理記錄和日常護(hù)理記錄。日常護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)病人的具體情況記錄，病情平穩(wěn)的至少要連續(xù)記錄3次。如為手術(shù)科室，日常護(hù)理記錄必須包括手術(shù)前后連續(xù)2-3天的情況。手術(shù)當(dāng)天的護(hù)理記錄應(yīng)包括麻醉方式、手術(shù)名稱、留置管道情況以及目前情況。評分標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容分?jǐn)?shù)首次護(hù)理記錄1.主訴和現(xiàn)病史152.簡要的既往史、個人史及心理社會情況43.身體評估84.輔助檢查25.主要護(hù)理問題86.擬實(shí)施的主要護(hù)理措施97.內(nèi)容真實(shí)、全面28.格式

7、規(guī)范，描述精練、準(zhǔn)確2日常護(hù)理記錄1.病情觀察全面、準(zhǔn)確152.有措施實(shí)施的情況及其效果評價153.反映病人健康狀況/病情的動態(tài)變化及護(hù)理措施的調(diào)整94.記錄次數(shù)恰當(dāng)35.內(nèi)容完整、語言簡練、準(zhǔn)確3總體表現(xiàn)態(tài)度認(rèn)真，字跡清楚5合計(jì)100范例： 護(hù)理記錄科室_ 病房_ 床號_ 住院號 _ 首次護(hù)理記錄2006-3-28 10am患者，女性，35歲，主因“持續(xù)發(fā)熱、腹瀉18天”因，門診以“潰瘍性結(jié)腸炎”于2006年3月28日9時收入病房?；颊哂?8天前無明顯誘因出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，?；颊呒韧斜╋嫳┦臣皭鄢粤闶沉?xí)慣。身體評估：T 39，P106次/分，BP 100/70 mmHg，H 162cm，W 52Kg，輕度貧血貌，口唇及口腔粘膜較干燥。腹軟，左下腹有明顯壓痛。血常規(guī)：RBC2.91012/L，HB90g/L，WBC5.5109/L。便常規(guī)：。入院后的主要治療原則。根據(jù)