寬QRS波心動過速

1、 1 概述寬QRS波心動過速（wide QRS complex tachycardia，WCT）是內科醫(yī)師，尤其是急診室醫(yī)師經常面臨的一個難題，對它的正確診斷，不僅有助于治療，且對患者的預后判斷和進一步處理亦有重要意義。WCT是指頻率100次/min和QRS波時限120ms的心動過速。室性心動過速（VT）和部分室上性心動過速（SVT）均可以表現(xiàn)為WCT，但兩者的危害性和治療用藥大相徑庭，不適當?shù)闹委熆赡芗又鼗颊叩牟∏?。因此，及時和正確地對WCT進行鑒別診斷是十分重要的。尤其是掌握常規(guī)心電圖的鑒別診斷方法，是心內科和急診科醫(yī)師及時診斷和正確處理患者的基本技能。2 病因和機制 WCT的主要病因有三

2、種：VT，占80左右，SVT（包括順向型房室折返性心動過速、房室結折返性心動過速、竇性心動過速、房性心動過速、心房顫動、心房撲動等）伴差異性傳導（差傳）或束支傳導阻滯，約占1520，SVT經房室旁路前傳（包括各種預激性心動過速、逆向型AVRT、Mahaim纖維參與的心動過速）。占1-5。三者引起QRS波增寬的共同機制是：將正常兩側心室同時除極的過程改變?yōu)橄茸笮氖液笥倚氖遥ɑ蚍粗┑南群箜樞虺龢O，其結果是延長了心室的整個除極時間，造成QRS波群增寬。其他少見的原因有心室肌之間緩慢傳導、心室瘢痕、高鉀血癥、起搏器介導性心動過速等。因臨床上最多見的是VT，其次是SVT伴差異傳導，因此本章重點介紹這兩

3、種心動過速的鑒別診斷。3 VT與SVT伴差異傳導的鑒別診斷3.1 病史和體格檢查的價值 VT多見于器質性心臟病患者，而SVT多見于無器質性心臟病患者。但僅根據(jù)有無器質性心臟病對這兩種心動過速進行鑒別診斷是不可靠的，因少部分VT（特發(fā)性VT）主要發(fā)生于心臟結構正常的病人，而SVT也可見于器質性心臟病患者。 心動過速發(fā)作的癥狀與心動過速機制有關，病史中有頻繁心動過速者SVT可能性大。Akhtar等的結果表明同一形態(tài)的WCT，病史超過3年者絕對多數(shù)為SVT合并差異性傳導。但特發(fā)性VT例外，特發(fā)性VT病人往往有較長的病史，可達數(shù)十年，因此但從病史也不能對WCT進行正確的鑒別診斷。3.2 體表心電圖對V

4、T與SVT伴差異傳導的鑒別診斷 通過體表心電圖對WCT進行鑒別診斷時，應具備一定的前提條件：首先是WCT的頻率不能太快，以免分辨不清QRS波的起止點和形態(tài)；其次是心電圖記錄應有完整的12導聯(lián)（至少3個導聯(lián)同時描記）且持續(xù)較長時間。由于WCT中VT所占的比例大，因此心電圖的鑒別指標均是為了診斷是否為VT。3.2.1頻率和規(guī)則性 對二者的鑒別診斷價值不大，因SVT與VT之間心率重疊太多，VT的頻率通常在100-220次/分，超過220次/分的VT比較少見，若心室率220次/分時，應考慮經旁路1：1傳導的房撲或房顫。WCT的節(jié)律鑒別診斷價值也不高，除房顫伴差異傳導時心律明顯不齊外，VT與SVT均可表

5、現(xiàn)為節(jié)律整齊，VT的節(jié)律不齊主要表現(xiàn)在VT剛發(fā)生的1530秒內，就診時描記的心電圖一般節(jié)律整齊。3.2.2QRS波群寬度 心動過速呈RBBB型者時間140ms；呈LBBB型QRS波群時間160ms，多為室性心動過速。但需排除藥物對QRS寬度的影響。少數(shù)情況下VT的QRS形態(tài)也不是很寬（120140ms），主要見于左室特發(fā)性VT，另外也有報告見于梗死后VT。 3.2.3 QRS電軸 無人區(qū)電軸（-90180）是近幾年提出的一個新概念，可用于WCT的診斷和鑒別。當出現(xiàn)無人區(qū)電軸時，診斷室性心動過速的符合率可達到100。國內通過研究認為：當竇性心律時電軸正常，心動過速時電軸位于無人區(qū)時，一定是室性心

6、動過速，但應用無人區(qū)電軸診斷室性心動過速應排除患者由于右室大、前壁心肌梗死等造成的竇律時即處于無人區(qū)的情況時。無人區(qū)電軸的另一種表現(xiàn)形式是I、II、III導聯(lián)的QRS波均為負向波，有人稱為“肢體導聯(lián)QRS波同向性“。另外，LBBB型時電軸右偏（+90180）支持室性心動過速；RBBB型時，電軸左偏伴V6導聯(lián)R/S1，幾乎均為室性心動過速。3.2.4 胸前導聯(lián)QRS波的同向性 指胸前V1V6導聯(lián)的QRS主波均為正向或負向波，主要見于室性心動過速，特異性為90，但敏感性較低，在VT中僅占20，且負向同向性和正向同向性各占一半。SVT時QRS波同向性僅見于兩種情況左后側旁路前傳的SVT，表現(xiàn)為胸前導

7、聯(lián)正向同向性，竇性心律有預激時有助于鑒別；側壁心肌梗死患者的SVT伴LBBB時，可表現(xiàn)為負向同向性。3.2.5 左或右束支傳導阻滯型形態(tài)時V1V6導聯(lián)的QRS波形態(tài) 首先應掌握左束支或右束支阻滯時V1和V6導聯(lián)QRS波的變化規(guī)律，如不符合這種規(guī)律，則提示是VT。 竇性心律時右心室不參與心室的初始除極，因而RBBB時，V1導聯(lián)的QRS波起始部分均有r波，例如rSr、rR、rsr或rSR形態(tài)。若RBBB形WCT V1導聯(lián)呈單向R波或qR型、或起始R波的寬度30ms,均支持VT的診斷。V1導聯(lián)呈兔耳型（寬大的QRS波頂峰有明顯的切跡）僅見于VT。典型的RBBB時V6導聯(lián)可呈qRS、Rs或RS（R/S1）。若V6導聯(lián)R/S40ms，為VT，否則進行下一步； 第三步：負向起始波的降支上有頓挫，為VT，否則進行下一步； 第四步：Vi/Vt1，為VT，Vi/Vt1為SVT。本流程雖有快速簡便容易掌握的優(yōu)點，但也有很多限制性和缺點，前間壁心肌梗死、束支性VT，等情況可影響Vi/Vt的測量；單一aVR導聯(lián)鑒別流程對無結構性心臟病室速的