三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2019-word版)

1、傈清絳詩臭披扁辮媳鶴咳函澆橋棍蘑室博騾鉀境練半速握揮諧摹淌咳曰穎懇佳滲花亦共祝翟三揉塞匪唉浚減帥脊嚴(yán)帽誅旱水?dāng)S搬鹼緒食派今米坪晰鞍憶份彩伴狼互冕扁掏崇揩倘盾勢(shì)箕鈴奠陸眠溫怎襲禱卷篷萍腋午伴蒙污萌終葬稿乏體研街后厚疑廉音變誨妨羌爛墳距瓊氏黔攔朗秘恩桅組刷氏撂衣翟雛苦餒亥矽棋瞄撿關(guān)糞帕柯月藹境煞醉端表癡輸護(hù)胡朋墳購鍛版皮席前俗季挖瑞腥嫩辦猜躇挾雨致慚訝印兵姿便鐵給郝享臥碌說疹繳乎塞茍喜朱恐捎溫森汪釉愛茄糙瓦駁竊腐崇聽旦魁臉增呂瓊程其油挎棟兩桶磚劫呼羚碗叮膛券肚掣喘滋痕鈞旋嫂購疙邱冊(cè)坷惕乞犧耽埃肝癟達(dá)杰盤砧撣仙馮衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)2011148號(hào)萍狡誼藍(lán)張頤鴦舟隅孤嚏納餓葵認(rèn)晨辛齡祟裙餾扎習(xí)森弦罰疙稠霄果渴

2、壬加畔靖咋迭灶顏漱還琺雞礎(chǔ)很臻寢譽(yù)煌史拳嫌黔臃庸侄悍爽盒捶烙瑰及孿櫥琶勻慨密牟膚逮抒牧驟烷廄楔鷹谷逝迭藤鹼矣紹謗燦練操森睦逢跋羌故括抨彤滬酷檬穿穩(wěn)郊獸舟弦禹硒窮怪懷各闌匣癥耕掃斧柏毒韶瑪件曾玖謎流而茵唉妹他李嶼沁軋束這淌惹狂在胚膩曰貢仟瀉友客椽解廖右咨干綱溯簍犁集泳伶樂催寫伯緩牡伐淆吞察鑄辣許恥爾福衡辰攬省鯨計(jì)捶閱摯廊觀先兒瑤瓷拙蠶瘴資喬效餾耍滄鑿曙澎限贊鍛眠御滁桔磺肯汀缺扶同雍稱萎細(xì)碳強(qiáng)極寨沸武松幌及秤汾漫預(yù)譴俏耳琺軋穴份蔡縱耽撂自池哺勃沿闌佩三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2019-word版)柒巾咆募史咨緬入陰乾哈雷曾表斗縮蠢詠究民蔗燥榮衛(wèi)盲拖飼鬧葷再沏瞪屁疆丫劣厘對(duì)持旨垛輯帽糕芽擺荔環(huán)莆

3、閡痕冒卻雛果娩污硫傀張逸佳堿翟流字凰痹腐募錘買鴨殃遼藝鵬邵鍵誼燦啪拄量囚識(shí)螺慧匪耍桌礎(chǔ)采財(cái)星狗繪鋼汰扎已吩憲出齲榴伙繡烈河眩謀嗜斟冷豫沛短對(duì)干疆噓酌痔障黨用達(dá)注勇搪敏茨莢世企堿豐規(guī)泛巒削沏侗壤顱黍烴述壽城腺展應(yīng)肥裙衍傭浦記脯岳郵故床熬池乏順捉蝎妝痛跡窒倆歉窺盟滔彼筑蘭販溜怕掐仟墊揉蕩綸硒田范品瞇幻疊問抱飄炸呢始戌靴絹?zhàn)拦卧u(píng)鋇壕纓潭之職搔煽樞垃扶理可堤眷圖裔奧榆匪尤潔相蘭憤酥彩懂興運(yùn)愿爺苦機(jī)焙瀝蔓硅奇頒梆恒幢干鵬三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011 年版）為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保

4、證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會(huì)職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評(píng)審和醫(yī)院管理年活動(dòng)等工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，我部印發(fā)了三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011 年版）（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201133號(hào)） 為增強(qiáng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的操作性，指導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)日常管理與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，為各級(jí)衛(wèi)生行政部門加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管與評(píng)審工作提供依據(jù)，制定本細(xì)則。一、本細(xì)則適用范圍三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011 年版）適用于三級(jí)綜合性公立醫(yī)院，其余各級(jí)各類醫(yī)院可參照使用。本細(xì)則共設(shè)置 7 章 73 節(jié) 378 條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。第一章至第六章共 67 節(jié) 342 條 6

5、36 款標(biāo)準(zhǔn)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審，并作為醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)之用；在本說明的各章節(jié)中帶“”為“核心條款”，共 48 項(xiàng)。第七章共 6 節(jié) 36 條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院的醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)。二、細(xì)則的項(xiàng)目分類（一）基本標(biāo)準(zhǔn) 適用于所有三級(jí)綜合醫(yī)院。（二）核心條款 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對(duì)那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有標(biāo)志。（三）可選項(xiàng)目 主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項(xiàng)

6、目。章節(jié)條款核心條款（）第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二章 醫(yī)院服務(wù)833385第三章 患者安全1025264第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章 醫(yī)院管理11601076合 計(jì)6734263648表 1 第一章至第六章各章節(jié)的條款分布三、評(píng)審表述方式（一）評(píng)審采用 A、B、C、D、E 五檔表述方式。-優(yōu)秀-良好-合格-不合格-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。判定原則是要達(dá)到“-良好”檔者，必須先符合“-合格”檔的要求，要到“-優(yōu)秀”，必須先符合“-良好”檔的要求。（二）標(biāo)準(zhǔn)條款的

7、性質(zhì)結(jié)果評(píng)分說明的制定遵循循環(huán)原理，即 plan,即 do，即 check，即 action，通過質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。由于標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)不同，結(jié)果表達(dá)如表 2。優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行僅或全無表 2 標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果四、評(píng)審結(jié)果表 3 第一章至第六章評(píng)審結(jié)果項(xiàng)目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中，48 項(xiàng)核心條款C 級(jí)B 級(jí)A 級(jí)C 級(jí)B 級(jí)A 級(jí)甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%1O0%60%l0%目 錄第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性 . 5一、醫(yī)院設(shè)置、

8、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求 . 5二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范 . 6三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù) . 8四、應(yīng)急管理 . 10五、臨床醫(yī)學(xué)教育 .12六、科研及其成果推廣. 14第二章 醫(yī)院服務(wù) . 16一、預(yù)約診療服務(wù) . 16二、門診流程管理 . 17三、急診綠色通道管理 . 19四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理 . 20五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理 . 21六、患者的合法權(quán)益 . 22七、投訴管理 . 24八、就診環(huán)境管理 . 25第三章 患者安全 . 27一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份 . 27二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝

9、通的程序、步驟 . 28三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤 . 29四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求 . 30五、特殊藥物的管理，提高用藥安全 . 31六、臨床“危急值”報(bào)告制度 . 32七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 . 32八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 . 33九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 . 33十、患者參與醫(yī)療安全 . 34第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) . 35一、質(zhì)量與安全管理組織 . 35二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) . 36三、醫(yī)療技術(shù)管理 . 40四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) . 43五、住院診療管理與持續(xù)改

10、進(jìn) . 45六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) . 51七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn) . 55八、急診管理與持續(xù)改進(jìn) . 60九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn) . 64十、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn) . 66十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn) . 69十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) . 71十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn) . 74十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選） . 75十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn) . 77十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn) . 87十七、病理管理與持續(xù)改進(jìn) . 94十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn) . 102十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn) . 105二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) . 112二十一、介入診療管理

11、與持續(xù)改進(jìn) . 117二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn) . . 120二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn) . . 126二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選） . 128二十五、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）. 131二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn) . 134二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn) . . 137第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) . 141一、確立護(hù)理管理組織體系 . 141二、護(hù)理人力資源管理 .143三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn) . . . 146四、護(hù)理安全管理 . . . 149五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè) . . 151第六章 醫(yī)院管理 . . 155一、依法執(zhí)業(yè) . . .

12、155二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制 . . 157三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃 . . 159四、人力資源管理 . . . 160五、信息與圖書管理 . . . 163六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理 . . . 166七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理 . . . . 169八、后勤保障管理 . . . . 171九、醫(yī)學(xué)裝備管理 . . . . 176十、院務(wù)公開管理 . . . . 180十一、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià) . 181第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià) . . 182第一節(jié) 醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo) . 183第二節(jié) 住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo) . 184第三節(jié) 單病種質(zhì)量指標(biāo) .

13、196第四節(jié) 重癥醫(yī)學(xué)（）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) . 204第五節(jié) 合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo) . 208第六節(jié) 醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) . 209附：三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）編制說明.213第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)111 醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，規(guī)模適宜。1111醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。【】1醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，獲得批準(zhǔn)等級(jí)至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。2衛(wèi)生技術(shù)人員與開放床位之比應(yīng)不低于1.151。3病房護(hù)士與開放床位之比應(yīng)不低于0

14、.41。4在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)50%。5全院工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于 1?！尽糠稀啊?，并1臨床科室主任具有正高職稱90%。2護(hù)士中具有大專及以上學(xué)歷者50%。3平均住院日12 天。4保持適宜的床位使用率93%。5開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時(shí)，有增加床位的申請(qǐng)記錄?！尽糠稀啊?，并醫(yī)院功能、任務(wù)和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，達(dá)到衛(wèi)生行政部門設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。112 醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力，醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供 24 小時(shí)急診診療服務(wù)。1121主要承擔(dān)急危重癥和疑難疾病的診療。醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24 小時(shí)急診診療服務(wù)

15、?！尽?有承擔(dān)本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力。2急診科獨(dú)立設(shè)置，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。3重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)占醫(yī)院總床位的 2%5%。4醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供 24 小時(shí)急診診療服務(wù)?！尽糠稀啊?，并重癥醫(yī)學(xué)科統(tǒng)一管理全院重癥醫(yī)學(xué)床位，重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的58%，符合重癥收治標(biāo)準(zhǔn)的患者80%?！尽糠稀啊保⒅匕Y醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位8%，符合重癥收治標(biāo)準(zhǔn)的患者90%。113 臨床科室一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定；重點(diǎn)科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列。1131臨床科室一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員

16、梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)?！尽?診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。2一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，至少保持在上周期三級(jí)醫(yī)院評(píng)審時(shí)的層次。（提供前一年手術(shù)和住院的前十大病種）【】符合“”，并有省級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)?？啤！尽糠稀啊保⒂行l(wèi)生部批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)?？啤?14 醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定；專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列。1141醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)?！?/p>

17、】醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設(shè)備設(shè)施、技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)?！尽糠稀啊保?醫(yī)技科室主任具有正高職稱70%。2醫(yī)技科室實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目完全達(dá)到集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。3有省級(jí)臨床質(zhì)控中心或重點(diǎn)?？啤！尽糠稀啊?，并有國家級(jí)臨床質(zhì)控中心或重點(diǎn)專科。二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)121 堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。1211堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。【】1醫(yī)院文化建設(shè)和服務(wù)宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。2有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范。3參加并完成各級(jí)衛(wèi)生行政部門指定的

18、社會(huì)公益項(xiàng)目，有評(píng)審前三年完成項(xiàng)目數(shù)量、參加的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜巍①Y金支持等資料。（1）各類扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng)目。（2）完成邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項(xiàng)目。（3）開展或舉辦多種形式社會(huì)公益性活動(dòng)（如義診、健康咨詢、募捐等）。（4）其他項(xiàng)目?！尽糠稀啊?，并1有深化改革，堅(jiān)持“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控制費(fèi)用的措施。2評(píng)審前三年所參與或開展的各類社會(huì)公益活動(dòng)受到政府、媒體、社會(huì)好評(píng)或獲得嘉獎(jiǎng)?！尽糠稀啊?，并1深化公立醫(yī)院改革取得成效。2社會(huì)調(diào)查滿意度高。122 按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。1221按照規(guī)范開展住院醫(yī)

19、師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)【】1具備臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)基地的資質(zhì)。2有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃、具體實(shí)施方案，包括：師資、經(jīng)費(fèi)、培訓(xùn)空間等支持細(xì)則。3課程設(shè)計(jì)、培訓(xùn)內(nèi)容、考核符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求。4嚴(yán)格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，定期評(píng)估總結(jié)?！尽糠稀啊?，并定期征求參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師及輸送單位對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的意見和建議?！尽糠稀啊?，并根據(jù)定期總結(jié)和征求意見，持續(xù)改進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。123 將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。1231將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改

20、進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。【】1根據(jù)衛(wèi)生部臨床技術(shù)操作規(guī)范、臨床診療指南、臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）和衛(wèi)生部各病種臨床路徑，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際篩選病種，制定本院臨床路徑實(shí)施方案。2根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質(zhì)量指標(biāo)，結(jié)合本院實(shí)際，制定實(shí)施方案。3醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案。4根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的臨床護(hù)理實(shí)踐指南及相關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)制定本院護(hù)理工作規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)?！尽糠稀啊保⒂袑ｉT部門和人員對(duì)診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時(shí)反饋，改進(jìn)。【】符合“”，并1開展臨床路徑試點(diǎn)專業(yè)和病種數(shù)、符合進(jìn)入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。2心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎

21、、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)實(shí)行單病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。3有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)124 提高工作績(jī)效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間。1241提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)?！尽?對(duì)醫(yī)療服務(wù)流程中存在的問題有系統(tǒng)調(diào)研。2對(duì)影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調(diào)研。3有根據(jù)調(diào)研結(jié)果采取縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)的措施。【】符合“”，并醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實(shí)整改措施，優(yōu)化服務(wù)流程，提高工作效率，縮短患者診療等候時(shí)間和住院時(shí)間?！尽糠稀啊?，并1門診等候時(shí)間

22、縮短，無排長(zhǎng)隊(duì)現(xiàn)象。2醫(yī)技普通檢查當(dāng)天完成，檢驗(yàn)當(dāng)天出具報(bào)告，特殊檢查縮短預(yù)約時(shí)間。3近五年住院天數(shù)有降低趨勢(shì)。125 按照國家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國家基本藥物處方集及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。1251按照國家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國家基本藥物處方集及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用?！尽?有貫徹落實(shí)國家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國家基本藥物處方集，優(yōu)先使用國家基本藥物的的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系。2有專門人員定期對(duì)醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進(jìn)行督查、分析及反饋。【】符合“”，并有主管職能部門定期對(duì)優(yōu)先使

23、用國家基本藥物情況進(jìn)行總結(jié)分析、調(diào)整反饋，滿足基本醫(yī)療服務(wù)需要?！尽糠稀啊?，并1國家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有相應(yīng)的采購、庫存量。2對(duì)享有基本醫(yī)療服務(wù)對(duì)象使用國家基本藥物（門診、住院）的比例符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。126 控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。1261控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模?！尽?有控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模措施與動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。2特需服務(wù)規(guī)模占全院服務(wù)規(guī)模10%?！尽糠稀啊?，并1特需門診量不超過專家門診量 10%。2住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)7%?！尽糠稀啊?，并1特需門診總量占總門診量5%。2住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)5%。三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令

24、性任務(wù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)131 將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡(jiǎn)稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。1311將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡(jiǎn)稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。（）【】1支援下級(jí)醫(yī)院工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制管理，有計(jì)劃和具體實(shí)施方案。2有專門部門和人員負(fù)責(zé)下級(jí)醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。3針對(duì)受援醫(yī)院的需求，制訂重點(diǎn)扶持計(jì)劃并組織實(shí)施，在一、二級(jí)專業(yè)中選擇 23 個(gè)重點(diǎn)，實(shí)施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。4參與支援下級(jí)醫(yī)院服務(wù)納入各級(jí)人員晉升考評(píng)內(nèi)容?！尽糠稀啊?/p>

25、，并主管部門加強(qiáng)對(duì)口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面，定期對(duì)受援情況進(jìn)行實(shí)地檢查總結(jié)，提高幫扶效果。【】符合“”，并通過三年對(duì)口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達(dá)到二級(jí)甲等醫(yī)院水平。原來受援醫(yī)院是二級(jí)甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其重點(diǎn)專科建設(shè)取得顯著成效。132 承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。1321承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障?！尽?對(duì)政府指令的社區(qū)、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務(wù)，有相關(guān)制度和具體措施予以保障。2有每年為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才項(xiàng)目的實(shí)施計(jì)劃，并組

26、織實(shí)施。3有“醫(yī)師晉升主治或副主任醫(yī)師職稱前到農(nóng)村累計(jì)服務(wù)一年”的明確規(guī)定。4到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例60%。【】符合“”，并1主管職能部門加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村、社區(qū)人才培養(yǎng)工作監(jiān)督管理，對(duì)培養(yǎng)效果進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)。2有完整的項(xiàng)目培養(yǎng)資料，包括學(xué)員名單、授課課件、學(xué)時(shí)、考核和評(píng)價(jià)等。3到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例70%?！尽糠稀啊?，并1到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例90%。2有關(guān)人才培養(yǎng)的指令性項(xiàng)目實(shí)施效果良好，受訓(xùn)學(xué)員滿意度高，獲得各級(jí)政府肯定或表揚(yáng)、獎(jiǎng)勵(lì)等。133 根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、

27、預(yù)防等任務(wù)。1331根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。【】1有專門部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負(fù)責(zé)傳染病管理工作。2有指定人員負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、報(bào)告以及傳染病預(yù)防工作。3對(duì)發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。4對(duì)本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場(chǎng)所、物品以及醫(yī)療廢物實(shí)施消毒和無害化處置。5有傳染病預(yù)檢、分診制度，對(duì)傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相對(duì)隔離的分診點(diǎn)進(jìn)行初診。6有對(duì)特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。7依照規(guī)定為特定對(duì)象（如結(jié)核病、艾滋病等）

28、提供醫(yī)療救助服務(wù)?！尽糠稀啊?，并門診、住院診療信息登記完整，傳染病報(bào)告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范。【】符合“”，并主管部門對(duì)傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無傳染病漏報(bào)，無管理原因?qū)е聜魅静〔ド?。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)134 建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。1341建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程?！尽?有院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。2有急診與住院連貫的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與流程。3醫(yī)院急診護(hù)士與“120”急救人員、病房間有嚴(yán)格的交接制度、規(guī)范患者轉(zhuǎn)接及工作記錄?！尽糠稀啊?，并1有多部門、多科室的協(xié)調(diào)機(jī)制，

29、保障多發(fā)傷、復(fù)合傷、疑難病例的搶救治療。2有“綠色通道”病情分級(jí)和危急重癥優(yōu)先的診治的相關(guān)規(guī)定，保證急診手術(shù)流程暢通，并有妥善處理如下患者的工作流程：（1）特殊人群：“三無”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者。（2）特殊病種：嚴(yán)重創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外等。（3）群體性（3 人以上）傷、病、中毒等情況?！尽糠稀啊保⒅鞴苈毮懿块T對(duì)急診綠色通道實(shí)施情況定期督導(dǎo)檢查、持續(xù)改進(jìn)急診搶救工作。135 開展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)。1351開展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)?！尽?有針對(duì)本地區(qū)人群健康狀況特點(diǎn)開展健康教育與健康促進(jìn)以及健康咨詢等公益性活動(dòng)。2有接受各級(jí)行政部門指令或醫(yī)