藥理學課件之抗心絞痛

1、抗心絞痛藥,第一節(jié) 概述,是冠狀動脈供血不足引起心肌急劇、暫時缺血和缺氧的臨床綜合征 發(fā)作時胸骨后及心前區(qū)出現陣發(fā)性絞痛或悶痛，并可放射至左上肢,病生機制,主要是心肌供氧和需氧平衡失調致心肌暫時性缺血缺氧 代謝產物乳酸、丙酮酸或類似激肽的多肽類物質等積聚引起疼痛,分型如下,勞累性心絞痛 自發(fā)性心絞痛 混合性心絞痛 臨床將初發(fā)性,惡化性及自發(fā)性心絞痛稱為不穩(wěn)定性心絞痛,勞累性心絞痛,最常見 由于勞累,情緒激動或其他增加心肌氧耗量因素誘發(fā) 休息或舌下含服硝酸甘油可緩解 分為穩(wěn)定性心絞痛,初發(fā)性心絞痛及惡化性心絞痛,自發(fā)性心絞痛,發(fā)作與氧耗量關系不大 多發(fā)生于安靜狀態(tài) 不易被硝酸甘油緩解 包括:臥位

2、性,變異性,中間綜合征和梗死后心絞痛,混合性心絞痛,在心肌需氧量增加或無明顯增加時都能發(fā)生,氧供,決定于動、靜脈氧張力差及冠狀動脈的血流量 心肌細胞攝取血液氧含量65%75% 只能通過增加冠狀動脈血流量 出現粥樣硬化后，靠增加冠脈流量有限度轉而靠降低氧需,耗氧量,心室壁張力 心率 心室收縮力 “三項乘積”（收縮壓心率左心室射血時間） “二項乘積”（收縮壓心率),Key factors of myocardial oxygen demand and supply,耗O2,contractility HR myocardial wall tension,供O2,coronary tension B

3、P collateral circulation,Coronary blood flow,preload, afterload,angina attack,Antianginal drugs,治療對策,降低耗氧量 擴張冠狀動脈 改善冠脈供血 抗動脈粥樣硬化、抗血小板聚集、抗血栓形成均有助于心絞痛治療,第二節(jié) 硝酸酯類,硝酸甘油,體內過程,首關消除明顯，臨床不口服用藥 舌下含服易經口腔粘膜迅速吸收，12min出現作用，310min作用達峰值，維持2030min，血漿t1/2約為3分鐘 也可經皮膚吸收 肝臟代謝 腎臟排泄,藥理作用,基本作用是松弛平滑肌 以松弛血管平滑肌的作用最為明顯,降低心肌耗氧

4、量,能明顯舒張靜脈，而降低前負荷，心室舒張末壓力及容量也降低 射血時間縮短 在較大劑量時也擴張小動脈，特別是較大的動脈而降低后負荷，從而降低左室內壓和室壁肌張力,擴張冠脈動脈增加缺血區(qū)血液灌注,選擇性擴張較大的心外膜血管、輸送血管及側支血管，尤其在冠狀動脈痙攣時明顯，對阻力血管舒張作用較弱 當冠狀動脈因粥樣硬化或痙攣而發(fā)生狹窄時，缺血區(qū)的阻力血管已因缺氧等而處于舒張狀態(tài) 非缺血區(qū)阻力就比缺血區(qū)為大，用藥后將順壓力差使血液從輸送血管經側枝血管流向缺血區(qū)，而改善缺血區(qū)的血流供應,降低左室充盈壓 增加心內膜供血改善左室順應性,內膜下血流受心室壁張力及室內壓力影響 擴張靜脈 減少回心血量 降低心室內壓

5、 擴張動脈血管 降低心室壁張力,保護缺血的心肌細胞減輕缺血損傷,釋放保護心肌的物質 減少心肌缺血合并癥,【 mechanism of action 】,【作用機制】 硝基擴管藥能在平滑肌細胞及血管內皮細胞中產生NO而舒張血管。 它激活鳥苷酸環(huán)化酶（GC）增加細胞內cGMP的含量，從而激活依賴于cGMP的蛋白激酶， 減少細胞內鈣釋放和外鈣內流，細胞內鈣減少促使肌球蛋白輕鏈去磷酸化，而松弛血管平滑肌。 硝酸甘油擴血管作用還有PCI2和降鈣素基因相關肽等機制參與。降鈣素基因相關肽激活血管平滑肌細胞的ATP敏感型鉀通道，使細胞膜超極化，產生強烈擴血管效應。此外，釋出的NO還能抑制血小板聚集和粘附，有利

6、于冠心病的治療。,對各型心絞痛均有效,用藥后能中止發(fā)作，也可預防發(fā)作 對急性心肌梗塞不僅能減少耗氧量，尚有抗血小板聚集和粘附作用，使壞死的心肌得以存活或使梗塞面積縮小，但應限制用量，以免過度降壓而加重缺血.,臨床應用,降低心臟前后負荷，可用于心衰治療. 舒張肺血管、降低肺血管阻力，改善肺通氣，可用于治療急性呼吸衰竭及肺動脈高壓,不良反應及注意事項,是其血管舒張作用所繼發(fā) 如短時的面頰部皮膚發(fā)紅；而搏動性頭痛則是腦膜血管舒張所引起；有進出現體位性低血壓及暈厥；眼內血管擴張則可升高眼內壓 劑量過大可使血壓過度下降，冠狀動脈灌注壓過低，并可反射性興奮交感神經、增加心率、加強心肌收縮性反使耗氧量增加而

7、加重心絞痛發(fā)作 超劑量時還會引起高鐵血紅蛋白癥，表現嘔吐、發(fā)紺,連續(xù)用藥2周后可出現耐受性 停藥12周后，耐受性可消失 可能與“硝酸酯受體”中的巰基被耗竭有關 也可能與反饋激活RAAS等系統(tǒng)有關,措施：,調整給藥次數和劑量，不宜頻繁給藥 采用最小劑量 采用間歇給藥法，每天不用藥的間歇期必須在8小時以上 補充含巰基的藥物，如加用卡托普利，甲硫氨酸等,第三節(jié) 腎上腺素受體拮抗劑,抗心絞痛作用,降低心肌耗氧量 收縮力減弱 HR減慢 BP降低 心室射血時間延長耗氧增加,改善缺血區(qū)供血,擴張冠脈 減慢心率 增加缺血區(qū)側枝循環(huán),臨床應用,穩(wěn)定型心絞痛 對硝酸酯類不敏感的 伴有心律失常和高血壓 變異型不宜選

8、用 心肌梗死,combination with nitroglycerin curative effect,室壁張力 HR 心縮力 冠流量 Bp,耗氧量,nitroglycerin, ,propranolol, ,取長補短,注意劑量,協(xié)同,第四節(jié) 鈣通道阻滯藥,降低心肌耗氧量 阻斷血管平滑肌電壓依賴性L型鈣通道 降低Ca2+內流 使心肌收縮性減弱、心率減慢，血管平滑肌松馳，血壓下降，心臟負荷減輕，從而降低心肌耗氧量,抗心絞痛作用及機制,舒張冠狀血管,對冠脈中較大的輸送血管及小阻力血管有擴張作用 特別是處于痙攣狀態(tài)的血管有顯著解痙作用而增加缺血區(qū)血液灌注 可增加缺血區(qū)側支循環(huán)，增加缺血區(qū)血供和氧

9、供,保護心肌缺血細胞,心肌缺血時，胞內鈣積聚，特別是線粒體內“鈣超負荷”，最終引起細胞壞死 可減少細胞內鈣量，減輕鈣超載避免細胞壞死，起到保護作用 對急性心肌梗塞者能縮小梗塞范圍,抑制血小板聚集,阻滯鈣內流，降低血小板內鈣濃度 抑制血小板聚集 還能促進血管內皮細胞產生和釋放NO,血液凝塊構造（紅色為紅血球，蘭色為血小板，黃色為纖維蛋白,臨床應用,適用于各型心絞痛 對變異性心絞痛最佳 對急性心肌梗死等也有效,優(yōu)點,松弛支氣管平滑肌用于心肌缺血伴支氣管哮喘 有強大擴張冠狀動脈作用變異性心絞痛是最佳使用證 抑制心肌作用較弱較少誘發(fā)心衰 擴張外周血管伴外周血管痙攣者,硝苯地平,對變異型心絞痛最佳，對伴

10、高血壓尤為適用 對穩(wěn)定型心絞痛也有效 對急性心肌梗死促進側支循環(huán)，減小梗死范圍 可與受體阻滯藥合用增加療效,對穩(wěn)定型心絞痛有效 可與受體阻滯藥合用增加療效 但合用可顯著抑制心肌收縮力及傳導 對伴心衰、竇房結或房室傳導阻滯的心絞痛應禁用,維拉帕米,地爾硫卓,對變異型、穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型心絞痛均可 對伴房室傳導阻滯、竇性心動過緩及心衰患者慎用,鈣通道阻滯藥與受體阻滯藥合用可以治療心絞痛,特別是硝苯地平與受體阻滯藥合用更為安全 對心絞痛伴高血壓及運動時心率顯著加快者最適宜 受體阻斷藥普萘洛爾和硝酸酯類合用控制穩(wěn)定性心絞痛有較好療效,但有時不能阻止病情進展,加用硝苯地平可顯著收效,第五節(jié) 其他抗心絞痛藥,卡維地洛( carvedilol) 去甲腎上腺素能神經受體阻斷藥 能阻斷1、2和受體 又具有