意識障礙病人的護(hù)理

1、意識障礙病人的護(hù)理意識障礙(disturbance of consciousness)是指人體對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和察覺能力障礙的一種精神狀態(tài)，嚴(yán)重的意識障礙表現(xiàn)為昏迷病因與發(fā)病機(jī)制： (一)發(fā)病機(jī)制 意識由意識內(nèi)容及其“開關(guān)”系統(tǒng)組成。意識的“開關(guān)”系統(tǒng)包括經(jīng)典的感覺傳導(dǎo)徑路(特異性上行投射系統(tǒng))及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)(非特異性上行投射系統(tǒng))。意識“開關(guān)”系統(tǒng)激活大腦皮質(zhì)并使之維持一定水平的興奮性，使機(jī)體處于覺醒狀態(tài)。意識內(nèi)容在意識覺醒狀態(tài)的基礎(chǔ)上產(chǎn)生，包括記憶、思維、理解、定向和情感等精神活動，以及通過視、聽、語言和復(fù)雜運動等與外界保持密切聯(lián)系的能力。清醒的意識活動有賴于大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下網(wǎng)狀

2、結(jié)構(gòu)功能的完整，任何原因?qū)е麓竽X皮質(zhì)彌漫性損害或腦于網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害，均可發(fā)生意識障礙。 (二)病因 1.感染性因素 (1)顱內(nèi)感染：各種腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾等。 (2)全身嚴(yán)重感染：敗血癥、傷寒、中毒性肺炎、中毒型細(xì)菌性痢疾。 2.非感染性因素 (1)顱腦疾?。耗X血管疾病，如腦出血、腦栓塞、腦血栓形成、蛛網(wǎng)膜下隙出血、高血壓腦病等；腦腫瘤；腦外傷，腦挫裂傷、腦震蕩、顱骨骨折等；癲癇。 (2)內(nèi)分泌與代謝障礙：甲狀腺功能危象、甲狀腺功能減退、糖尿病酮癥酸中毒、低血糖昏迷、肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥等。 (3)心血管疾?。盒穆墒СＫ翧dams-Stokes綜合征、嚴(yán)重休克等。 (4)中毒：如安眠

3、藥、有機(jī)磷殺蟲藥、乙醇、一氧化碳、氰化物等中毒。 (5)物理性及缺氧性損害：如觸電、溺水、高溫中暑、日射病等。 臨床表現(xiàn) 1.嗜睡(somnolence) 嗜睡是意識障礙的早期表現(xiàn)，為覺醒的減退。患者精神委靡，動作減少，表情淡漠，常處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，可被喚醒，醒后能正確回答問題和作出各種反應(yīng)，當(dāng)刺激停止后很快又入睡。 2.意識模糊(confusion) 為程度深于嗜睡的一種意識障礙?；颊吣鼙３趾唵蔚木窕顒?，但對時間、地點、人物的定向能力發(fā)生障礙。 3.昏睡(stupor) 是接近人事不省的意識狀態(tài)，為中度意識障礙。患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，雖經(jīng)壓迫眶上神經(jīng)、搖動身體等強(qiáng)烈刺激可被喚醒，但很

4、快又入睡。醒時答話含糊或答非所問。 4.昏迷(coma) 為最嚴(yán)重的意識障礙，按程度不同又可分為淺昏迷，中昏迷和深昏迷。淺昏迷：意識不清晰，對外界刺激無任何主動反應(yīng)。隨意活動消失，在強(qiáng)烈刺激下，如壓迫眶上神經(jīng)時可見痛苦表情和肢體輕微的防御反應(yīng)除腹壁與提睪反射常消失外，其他各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應(yīng)等）存在；體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變，可伴譫妄或躁動。中昏迷：即意識活動喪失，是嚴(yán)重的意識障礙。對外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知?？捎袩o意識的活動，任何刺激均不能被喚醒。深昏迷 ：是最嚴(yán)重的意識障礙。隨意活動完全消失，對各種刺激皆無反應(yīng)，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)則、

5、血壓下降、大小便失禁全身肌肉松馳（肌張力低下）、去大腦強(qiáng)直等。僅維持呼吸與循環(huán)等生命最基本的生理功能用格拉斯哥昏迷評分法來判斷病人的意識情況，比較客觀。 評分標(biāo)準(zhǔn)：15分；正常。 15分13分：輕度昏迷， 9分12分：中度昏迷， 8分5分：重度昏迷， 5分3分：特重度昏迷，睜眼：4 - 自發(fā)睜眼 語言： 5 - 正常交談3 - 語言吩咐睜眼 4 - 言語錯亂 2 - 疼痛刺激睜眼 3 - 只能說出(不適當(dāng))單詞 1 - 無睜眼 2 -只能發(fā)音 1 - 無發(fā)音 運動：6 - 按吩咐動作 5 - 對疼痛刺激定位反應(yīng) 4 - 對疼痛刺激回縮反應(yīng) 3-肢體屈曲 2-肢體伸直 1-無反應(yīng) 5.譫妄(de

6、lirium) 為一種以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性功能失調(diào)狀態(tài)。表現(xiàn)為意識模糊、定向力喪失、幻覺、錯覺、躁動不安、言語雜亂等。見于急性感染高熱期、某些藥物中毒、代謝障礙、循環(huán)障礙或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患等。部分患者可康復(fù)，部分可發(fā)展至昏迷意識障礙對患者的影響 意識障礙者感知能力、對環(huán)境的識別能力及日常生活自理能力均發(fā)生改變，尤其是昏迷者，由于意識部分或完全喪失所致無自主運動、不能經(jīng)口進(jìn)食、咳嗽與吞咽反射減弱或消失，排便與排尿控制能力喪失及留置導(dǎo)尿等，除血壓、脈搏、呼吸等生命體征可有改變外，易發(fā)生肺部及尿路感染、口腔炎、結(jié)膜炎、角膜炎、角膜潰瘍、壓瘡、營養(yǎng)不良及肢體攣縮畸形等并發(fā)癥，并可為其親屬

7、帶來巨大的照顧壓力。 處理原則 處理原則為保持呼吸道通暢，維持生命，降低顱內(nèi)壓，根據(jù)引起意識障礙的原因和臨床表現(xiàn)，積極作出對癥和對因處理。 護(hù)理評估 1.有無意識障礙及其程度 通過與患者交談，了解其思維、反應(yīng)、情感活動、定向力等，必要時做痛覺試驗、角膜反射、瞳孔對光反射等檢查，判斷意識障礙的程度。也可按格拉斯哥昏迷評分表(Glasgow coma scale， GCS)對意識障礙的程度進(jìn)行評估。評分項目包括睜眼反應(yīng)、運動反應(yīng)和語言反應(yīng)。分測3個項目并予以計分，再將各項目分值相加求其總分，即可得到意識障礙程度的客觀評分。 2.意識障礙的原因 了解患者有無與意識障礙相關(guān)的疾病病史或誘發(fā)因素，包括有

8、無顱腦外傷和顱內(nèi)疾病以及代謝性疾病，飲食和藥物使用情況，有無有害氣體或毒品接觸史等。 3.意識障礙的進(jìn)程 通過動態(tài)觀察或GCS動態(tài)評分可了解意識障礙演變的進(jìn)程。GCS動態(tài)評分是將每日GCS的3項記錄值分別繪制成橫向的3條曲線，曲線下降示意識障礙程度加重，病情趨于惡化；反之，曲線上升示意識狀態(tài)障礙程度減輕，病情趨于好轉(zhuǎn)。 4.評估意識障礙對患者的影響 主要包括有無口腔炎、角膜炎、結(jié)膜炎、角膜潰瘍、壓瘡、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、肢體畸形，有無排便、排尿失禁，有無親屬無能力照顧患者等。護(hù)理診斷：1， 急性意意識障礙：與腦出血；感性腦病有關(guān)2， 清理呼吸道無效：與意識障礙所致咳嗽、吞咽反射減弱或消失有關(guān)3

9、， 有誤吸的危險：與意識障礙所致咳嗽、吞咽反射減弱或消失有關(guān)4， 口腔黏膜改變：與無能力護(hù)理自己口腔及唾液減少有關(guān)5， 尿失禁：與意識障礙所致排尿失控有關(guān)6， 排便失禁；與意識障礙所致排便失控有關(guān)7， 有外傷的危險：與意識障礙所致躁動不安有關(guān)8， 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與意識障礙不能正常進(jìn)食有關(guān)9， 有感染的危險：與意識障礙所致咳嗽、吞咽反射減弱或消失有關(guān)10， 有皮膚完整性受損的危險：與意識障礙所致自主運動消失、排便與排尿失禁有關(guān)11， 照顧者角色困難：與長期昏迷導(dǎo)致家屬照顧者角色不當(dāng)有關(guān)護(hù)理目標(biāo) (1)患者的生命體征維持穩(wěn)定范圍。 (2)患者的意識與精神狀態(tài)能恢復(fù)到接近正?；蛘７秶?。

10、 (3)患者的身體活動與功能維持于可接受程度。 (4)并發(fā)癥的發(fā)生減低到最小程度。 (5)住院期間未發(fā)生意外傷害，執(zhí)行安全。 護(hù)理措施： (一)評估意識障礙的程度，動態(tài)監(jiān)測生命體征 定時監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、意識狀態(tài)、精神，監(jiān)測動脈血氣分析值、血氧飽和度、血糖、鈣離子水平。持續(xù)地觀察與評估GCS評分及反應(yīng)程度的變化。評估患者家屬對意識水平改變的了解，請患者和家屬參與制訂護(hù)理計劃和目標(biāo)。鼓勵家屬為患者提供其熟悉的物品(如相片等)，幫助患者恢復(fù)記憶。鼓勵患者及家屬表達(dá)自己的想法或感受。給以覺醒的刺激如呼喚、聽音樂(熟悉聲音)。糾正患者的錯誤概念或定向力錯誤，使用日歷、電視、鐘表等幫助患

11、者恢復(fù)定向力，使用“你”或“我”代替“我們”，增強(qiáng)定向力，鼓勵患者保持其獨立性和個人的界線。 保持呼吸道通暢，有氣管切開者按氣管切開后護(hù)理。根據(jù)醫(yī)囑積極地降顱內(nèi)壓，禁忌灌腸，避免精神刺激，保持環(huán)境安靜。 (二)安全護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥 評估軀體損傷的危險因素。維持適當(dāng)?shù)闹w活動，偏癱肢體應(yīng)保持在功能位，并按定時、定量、循序漸進(jìn)的原則給予患者被動運動。病床安裝床檔，降低床的高度，將信號燈放在患者伸手可及處。如果需要約束患者，一定要使患者側(cè)臥位，不可平臥。維護(hù)安全，預(yù)防發(fā)生意外傷害。 維持合理的營養(yǎng)供給和水分與電解質(zhì)的平衡。鼻飼患者給予靜脈高營養(yǎng)，維持水電解質(zhì)平衡，注意纖維素及水的供給。維持身體的清潔

12、與舒適，尤其注意保持皮膚清潔、干燥，保持口腔清潔，觀察有無感染。做好尿道、腸道護(hù)理。保護(hù)眼睛，預(yù)防角膜受刺激。有隱形眼鏡者，取出浸入保護(hù)液中。 (三)記憶力與情感恢復(fù) 意識障礙患者經(jīng)常有記憶力與情感障礙。經(jīng)常評估患者的情緒和情感，以及在環(huán)境和情境中可引起患者情緒或情感變化的因素。對患者的感情和情緒波動表現(xiàn)出容忍的態(tài)度，記下不適當(dāng)?shù)母星楹颓榫w變化。明確環(huán)境中可引起患者坐立不安的刺激因素，可能的話，使患者離開刺激原，過度的刺激可加劇患者的激惹和敵對行為。當(dāng)患者能夠耐受時，鼓勵其參加小組活動，觀察患者能否正確地表達(dá)自己的需要。以及患者對周圍人的信任程度。鼓勵患者與有關(guān)人員溝通自己的思想和感受，闡明記憶力障礙可能是導(dǎo)致患者對事件和情境的錯誤感覺，必要時讓患者對時間、地點、人和情境定位。減少會引起患者焦慮的情境，提供保護(hù)性看護(hù)。如果患者有妄想，幫助他認(rèn)識妄想。如果患者有幻覺，直接用語言與患者談具體的事情，避免使用手勢；鼓勵患者當(dāng)發(fā)生幻覺時告訴工作人員；討論幻覺的內(nèi)容，以便采取適當(dāng)?shù)拇胧?(四)健康教育 對思維和情緒改變的患者，健康教育最好的方法是經(jīng)常給予鼓勵。定期評估患者進(jìn)行日常生活自理活動的能