腫瘤化放療綜合治療課件

1、腫瘤化放療綜合治療,1,腫瘤化放療綜合治療,復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 傅小龍 2010年01月,腫瘤治療總體概況(WHO1998資料,腫瘤化放療綜合治療,3,惡性腫瘤治療失敗的表型,局部區(qū)域性未控或復發(fā) 遠處轉(zhuǎn)移 生活質(zhì)量顯著下降 效益成本低 第二原發(fā)腫瘤,腫瘤化放療綜合治療,4,評價惡性腫瘤治療成功與否的指標,傳統(tǒng)生物學指標：局控率,遠處轉(zhuǎn)移率,生存率,無瘤生存率和第二原發(fā)腫瘤發(fā)生率 生存質(zhì)量 成本效益,腫瘤化放療綜合治療,5,腫瘤治療失敗的主要原因,腫瘤化放療綜合治療,6,術(shù)前胸部CT,術(shù)后胸部CT（間隔1個月,腫瘤化放療綜合治療,7,103例NSCLC放療的療效與放療總療程時間關系,Lung

2、 Cancer 2000 28 1119,腫瘤化放療綜合治療,8,化放療綜合治療主要目的,提高腫瘤局控 腦膠質(zhì)瘤,肺癌,消化道腫瘤,婦科腫瘤 降低遠處轉(zhuǎn)移 淋巴瘤,小細胞肺癌,血液系統(tǒng)腫瘤,中晚期頭頸腫瘤 器官結(jié)構(gòu)和功能保存 早期乳腺癌,喉癌,肛管癌,直腸癌,膀胱癌,腫瘤化放療綜合治療,9,化放療綜合治療生物學基礎(1,空間聯(lián)合作用 化療和放療分別作用在同一腫瘤的不同病變部位,兩種治療方法間無相互作用. 如淋巴細胞性白血病和小細胞肺癌等,腫瘤化放療綜合治療,10,化放療綜合治療生物學基礎(2,化療和放療獨立的腫瘤殺滅效應 兩種治療方法對腫瘤和正常組織的作用均為獨立性,無疊加效應.(兩種方法可用

3、全量,腫瘤化放療綜合治療,11,化放療綜合治療生物學基礎(3,提高腫瘤的殺滅效應 為化放療綜合的最主要目的-增敏作用 機制 1)藥物改變了細胞周期分布 如Tax 2)藥物改變了乏氧細胞代謝 如DDP 3)藥物直接作用于乏氧細胞 如MMC 4)藥物能抑制放射所致潛在或亞致死性 損傷 如DDP,ADM,腫瘤化放療綜合治療,12,化放療綜合治療生物學基礎(4,提高正常組織的保護作用(縮小放療范圍和降低放療劑量) 如預后好的腫瘤 精原細胞瘤和霍奇金氏病 如誘導化療后瘤體縮小,放射野減小,正常組織損傷降低. 據(jù)估計: 100g(1%干細胞) 60Gy/30次 腫瘤縮小90% 54Gy/27次 腫瘤達到臨

4、床CR 40Gy/20次,腫瘤化放療綜合治療,13,化放療綜合治療生物學基礎(5,阻止耐藥腫瘤細胞亞群的出現(xiàn) 腫瘤細胞對化療和放療耐受機制存在差異 化療-細胞膜,細胞內(nèi)酶及信號傳導系統(tǒng) 放療-DNA損傷和修復系統(tǒng),腫瘤化放療綜合治療,14,化放療綜合治療的常見副作用,骨髓，心臟，肺，神經(jīng)系統(tǒng)。 第二原發(fā)腫瘤問題 對預后好的腫瘤如霍奇金氏病，精原細胞瘤，宮頸癌，乳腺癌以及兒童腫瘤，應重視此問題。第二原發(fā)癌類型：乳腺癌，甲狀腺癌和白血病。 如：兒童腫瘤經(jīng)治療后獲長期生存者患第二原發(fā)概率： 接受放療者： 6倍 接受化放療綜合治療： 9倍,腫瘤化放療綜合治療,15,化放療綜合治療的基本類型,腫瘤化放療

5、綜合治療,16,影響化放療綜合治療毒副作用的因素,腫瘤化放療綜合治療,17,化放療綜合治療在部分惡性腫瘤上應用,肛管癌 膀胱癌 食管癌 頭頸部惡性腫瘤,腫瘤化放療綜合治療,18,早期資料顯示： 腹會陰聯(lián)合根治術(shù)的療效 年生存率為 年局控率為 手術(shù)將顯著降低患者生活質(zhì)量,腫瘤化放療綜合治療,19,早期研究： Nigro 首次報道了采用低劑量(30Gy)合并應用5-Fu(1g/m2 d1-4持續(xù)滴注)MMC（10-15mg/m2 d1）治療肛管癌的療效。（Dis Colon Rectum 1974 17 354-6） Meta 分析了個不同研究的結(jié)果 （Int J Radiat Oncol Bio

6、l Phys 1991 21 1115) 1) 化放療綜合治療有一定的療效 2) APR手術(shù)的使用率由100%下降到20 3) MMC有顯著提高局控率的作用,腫瘤化放療綜合治療,20,肛管癌的治療療效,腫瘤化放療綜合治療,21,肛管癌的治療療效,腫瘤化放療綜合治療,22,聯(lián)合化放療綜合治療肛管癌的療效 無結(jié)腸造瘺的5年生存率為 66-70% 綜合治療失敗后行挽救性手術(shù)后的5年生存率為 58-92,腫瘤化放療綜合治療,23,聯(lián)合化放療綜合治療肛管癌的副反應 急性：腹瀉，粘膜炎，皮膚水腫和脫皮，粒細胞減少 后期：肛門潰瘍、狹窄、瘺和壞死，部分病人需要手術(shù)治療。 后期損傷發(fā)生率為3-16%。 危險因

7、素：總劑量和分割劑量（2.5Gy/次則易發(fā)生后期損傷,腫瘤化放療綜合治療,24,Dose Escalation,腫瘤化放療綜合治療,25,Radiation Dose Escalation,RTOG 8704/9203/9811,腫瘤化放療綜合治療,26,Historical Basis for Split Course,腫瘤化放療綜合治療,27,放療劑量： 放療劑量以54Gy為界點 但高劑量的放療后遺癥：肛門區(qū)潰瘍、壞死和肛管狹窄（約611需要手術(shù)治療） 采用分段治療36Gy+23Gy（間隔周） 并未降低后期放射損傷，反而降低了局控率,腫瘤化放療綜合治療,28,Elective Nodal

8、Irradiation (ENI)Inguinal Region,腫瘤化放療綜合治療,29,Radiation Techniques,Stimulus for studies based on: Wish to include inguinal nodes in treatment volume. Wish to reduce late toxicity,腫瘤化放療綜合治療,30,IMRT Dose Distribution,24 Gy,34 Gy,44 Gy,54 Gy,腫瘤化放療綜合治療,31,肛管癌 化放療綜合治療為第一選擇治療。 手術(shù)作為挽救性治療用于經(jīng)非手術(shù)治療 后失敗的患者。 對于

9、早期(T1)外放療或外放射植入治療,腫瘤化放療綜合治療,32,RTOG推薦的治療方法,D1 D29,D1 D29 D57 D85,化放療同步綜合治療 挽救性手術(shù),誘導化療+化放療同步綜合治療 挽救性手術(shù),腫瘤化放療綜合治療,33,RTOG推薦的治療方法 化療： 1）5-Fu:1000mg/m2/24h d1-4,第29天重復 MMC:10mg/m2 ,d1,d29(每次最多用量不超過20mg) 2) 5-Fu:1000mg/m2/24h, d1-4, D29-33,D57-61,D85-89重復 DDP:75mg/m2, d1,d29,d57,d85,腫瘤化放療綜合治療,34,放療劑量： 大野

10、：30.6Gy/17次，（野上界L5-S1） 縮野1：適用于T1-2N0患者 劑量 14.4Gy/8次，總劑量為 45Gy/25次（野的上界為SI交界處） （注：腹股溝無轉(zhuǎn)移者預防性劑量為 36Gy） 縮野2：適用于T3-4或N+或T2經(jīng)45Gy放療后有殘留者 靶區(qū)：初始的原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)外放2-2.5cm 劑量：10-14Gy/5-7次,腫瘤化放療綜合治療,35,尚存在問題： 1）何謂為最佳的放療劑量: MD Anderson資料： 可見腫瘤灶 45-49Gy 局控率為 50% 55Gy 局控率為 92% 然而與化療聯(lián)合應用時，放療劑量為多少？ 2) 何謂最佳放療技術(shù)： IMRT，IGR

11、T 3）MMC，DDP均有較高的毒性，新藥的開發(fā) 4）MMC+5-Fu聯(lián)合應用時 23%會出現(xiàn)IV級骨髓毒性 5-Fu單用時 7% 會出現(xiàn)IV級骨髓毒性 在瘤體較小的情況下是否可以僅用 5-Fu,腫瘤化放療綜合治療,36,化放療綜合治療在部分惡性腫瘤上應用,肛管癌 膀胱癌 食管癌 頭頸部惡性腫瘤,腫瘤化放療綜合治療,37,膀胱癌 泌尿系統(tǒng)最常見的腫瘤， 高發(fā)年齡： 50-79歲 近年來發(fā)病年齡有所提前： 原因： 1）發(fā)病病人的絕對數(shù)上升 2）早期診斷技術(shù)提高 病人數(shù)相對增加,腫瘤化放療綜合治療,38,按照治療總體策略膀胱癌患者的總體分類： 1）表淺型（Ta，TIS，T1） 阻止疾病復發(fā)和進展到

12、對生命有影響的臨床期別。 2）侵潤型(T2-4) 最佳治療策略選擇：哪些病人需要進行膀胱癌切除，哪些需要病人可以保膀胱，哪些病人是遠處轉(zhuǎn)移的高危人群需要進行化療等。 3）轉(zhuǎn)移型 姑息治療,腫瘤化放療綜合治療,39,浸潤型癌采用膀胱全切術(shù)的缺點 1）手術(shù)切除范圍廣泛，創(chuàng)傷大 2）嚴重影響患者生活質(zhì)量，給患者帶來巨大的精神壓力。 3）即使采用了手術(shù)切除，仍有半數(shù)患者在治療后1-2年出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移,腫瘤化放療綜合治療,40,浸潤型膀胱癌保留膀胱單一治療的療效,腫瘤化放療綜合治療,41,浸潤型膀胱癌 治療新模式 TURBT+化放療 中期評價 + 手術(shù)切除 - 隨訪,腫瘤化放療綜合治療,42,腫瘤化放療綜

13、合治療,43,TURBT 切除的完全性為該綜合治療能否取得成功的關鍵所在 TURBT術(shù)后腫瘤殘留狀態(tài)分類 R0：無肉眼殘留，術(shù)后標本切緣及底部均無鏡下殘留 R1：無肉眼殘留，但術(shù)后標本切緣或底部至少有一處鏡下殘留。 R2：有肉眼殘留或有未切除病灶,腫瘤化放療綜合治療,44,TURBT 術(shù)后不同殘留狀態(tài)對生存的影響（277例,Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998 40 121-7,腫瘤化放療綜合治療,45,膀胱癌的放射治療范圍,腫瘤化放療綜合治療,46,各區(qū)域的放療劑量,Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998 40 211-7,腫瘤化放療

14、綜合治療,47,綜合治療中強調(diào)化放療聯(lián)合應用 TURBT+化療 術(shù)后病理完全緩解率 50% TURBT+化放療 術(shù)后病理完全緩解率 70,化放綜合治療中，化放同步治療優(yōu)于序貫治療，化療藥物以DDP為主,Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998 40 121-7,腫瘤化放療綜合治療,48,浸潤型膀胱癌采用TURBT+化放同時應用的綜合治療的療效,腫瘤化放療綜合治療,49,挽救性手術(shù)在綜合治療中的價值,TURBT+化放療后有腫瘤殘留者 TURBT+化放療后取得CR，隨訪程中出現(xiàn)復發(fā) 若復發(fā)的病灶多為新生，而并非復發(fā)。 手術(shù)治療方法 非浸潤性 仍可采用TURBT 浸潤性，采

15、用膀胱部分或全部切除術(shù),腫瘤化放療綜合治療,50,美國MGH資料 1986-1995年共治療162例 TURBT+化放療同步治療(化療以DDP為主） 放療40Gy時進行療效評價，總劑量為65Gy 結(jié)果 生存率：5年為48%， 8年為39% （與根治性手術(shù)的療效相當,腫瘤化放療綜合治療,51,對于高復發(fā)危險的T1患者 定義：病理分級為III級，伴有Tis，TURBT術(shù)后有殘留者，腫瘤直徑5cm，多中心病灶，伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者 可采用TURBT+化放療綜合治療,腫瘤化放療綜合治療,52,1982-1999年 74例進入本研究 TURBT+RT(17例） TURBT+RCT(57例） 中位放療劑量 5

16、4Gy(45-60Gy)，1.8-2.0Gy/次 化療以DDP為主，第1和5周應用 結(jié)果：生存率 5年為 72%，10年為50% 膀胱保存的5年生存率為77% （Strahlentherapie and Oncologic 2001 177 82-8,腫瘤化放療綜合治療,53,治療副反應 膀胱功能 192例患者中僅3例出現(xiàn)膀胱功能低下 （Int J Radiat Oncol Biol phys 1994 261-6) 根據(jù)MGH資料： 91%患者膀胱功能無損傷或功能有所提高 無一例患者因治療副反應而需要手術(shù)治療 泌尿道和直腸功能 采用年齡和性別校正，72例患者（劑量為60Gy/30次）與對照組

17、無差異。 （J Urol 1987 138 1162-3,腫瘤化放療綜合治療,54,小結(jié),TURBT+以DDP為主的化放療同步治療確實能使相一部分浸潤性膀胱癌患者獲得膀胱保存下的生存。 該綜合治療模式下，患者的5，10年生存率并無下降。 該綜合治療模式下，膀胱功能保存好。 該綜合治療模式作為可靠的治療方法，可供膀胱癌患者進行選擇。 該綜合治療需要有有經(jīng)驗的泌尿外科，化療和放療科醫(yī)師共同的參與,腫瘤化放療綜合治療,55,化放療綜合治療在部分惡性腫瘤上應用,肛管癌 膀胱癌 食管癌 頭頸部惡性腫瘤,腫瘤化放療綜合治療,56,腫瘤化放療綜合治療,57,Shandong Hospital, China

18、269 resectable thoracic esophagus Randomized 1) Surgery 2) Conformal RT(bid, 68 Gy) Chemo for recurrence, salvage only,Yu, ASCO 2006,可切除食管癌：放療與手術(shù)比較,腫瘤化放療綜合治療,58,EBRT Vs. Surgery,Shandong Hospital, China 269 resectable thoracic esophagus Randomized 1) Surgery 2) Conformal RT(bid, 68 Gy) Chemo for rec

19、urrence, salvage only,Yu, ASCO 2006,腫瘤化放療綜合治療,59,EBRT Vs. Surgery,LF death-sig higher RT group DM death- sig higher RT group Conc- Similar outcomes between S and RT,Yu, ASCO 2006,腫瘤化放療綜合治療,60,91例可手術(shù)切除食管癌 (鱗癌 +腺癌) 隨機分入：1) Surgery (Ivor-Lewis) 2) CMT (Cis/5FU) Cis/5FU/RT (64 Gy,Carstens, ASCO 2007,可切除

20、食管癌：放療與手術(shù)比較,Med OS OS1 OS2 OS4 Surg 15.8 mo 55% 25% 23% CMT 12.8 mo 56% 37% 29% CMT-50% completed per protocol Surg- 76% resected,結(jié)論：兩組生存療效相似,腫瘤化放療綜合治療,61,444例可切除食管癌 (89% SCC)接受 EBRT (46 Gy/4.5 wk or 30 Gy/ 2 split week course) + 5-FU-CDDP (2 cycles) 259 例誘導治療有效者隨機分入: Surgery 5-FU-CDDP (3 cycles) +

21、EBRT (20 Gy or 15 Gy,Bedenne, JCO 2007,可切除食管癌：放療與手術(shù)比較（法國,腫瘤化放療綜合治療,62,Bedenne, JCO 2007,結(jié)論：化放同步治療后再給以手術(shù)切除未能提高生存療效,腫瘤化放療綜合治療,63,J Clin Oncol. 2001;19:305-313 N Engl J Med. 1996;335:462-467. N EnglJ Med. 1997;337:16I-167. Lancet Oncol 2005;6:659-668 J Clin Oncoi. 2006;24(18 suppl):4012,術(shù)前化放療,腫瘤化放療綜合治療

22、,64,僅2項結(jié)果為陽性結(jié)果 Walsh Caveats，Tepper 樣本量小隨訪期短 通常單純手術(shù)組療效很差 隨機前缺乏CT資料來平衡兩組之間臨床資料,可切除食管癌：新輔助化放療,腫瘤化放療綜合治療,65,目的：評價術(shù)前治療對生存療效貢獻和副反應（2年生存率和2年治療相關性死亡率 結(jié)果： 11項符合條件隨機研究進入本分析，共2311例患者 較單純手術(shù)比： 術(shù)前化療2年生存率提高的絕對值為4.4% 治療相關性死亡增加的絕對值為1.7% 術(shù)前化放療提高的絕對值為6.4% 治療相關性死亡增加的絕對值為3.4% Ann Surg Oncol. 2003;10:754-61,腫瘤化放療綜合治療,66,腫瘤化放療綜合治療,67,Meta-analysis分析: 新輔助化放療+S