創(chuàng)傷骨科基礎(chǔ)知識

1、骨科創(chuàng)傷的基礎(chǔ)知識,目錄,骨科創(chuàng)傷（骨折）的疾病基礎(chǔ) 骨折的治療原則和方法 骨科創(chuàng)傷相關(guān)的抗凝治療,創(chuàng)傷,創(chuàng)傷(trauma)是外界致傷性刺激作用于人體，使人體組織或器官遭到解剖結(jié)構(gòu)上的破壞和生理功能上的紊亂，隨之而發(fā)生機(jī)體一系列的全身與局部反應(yīng)所引起的疾病,骨折定義,完整性喪失 連續(xù)性中斷,1、直接暴力 2、間接暴力 3、積累性勞損 4、病理性,骨折成因,骨折分類,根據(jù)骨折處皮膚粘膜完整性： 1、開放性骨折 骨折處皮膚或粘膜破裂，骨折端與外界相通（由內(nèi)向外或由外向內(nèi)） 2、閉合性骨折 骨折處皮膚或粘膜完整，骨折端不與外界相通,骨折分類,根據(jù)骨折的程度和形態(tài)： 1、不全骨折 （裂縫、青枝） 2

2、、完全骨折（橫行、斜行、螺旋形、粉碎性、嵌插、壓縮、凹陷、骨骺分離,完全骨折,骨折分類,根據(jù)骨折端的穩(wěn)定程度 1、穩(wěn)定骨折 （裂縫、青枝、橫行、壓縮、嵌插） 2、不穩(wěn)定骨折（斜行、螺旋形、粉碎性） 骨折端易移位或復(fù)位后易再移位,1、成角移位 2、側(cè)方移位 3、縮短移位 4、分離移位 5、旋轉(zhuǎn)移位,骨折移位,創(chuàng)傷的全身反應(yīng),1.神經(jīng)應(yīng)激反應(yīng) 2.內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng) 3.代謝反應(yīng) 4.血循環(huán)系統(tǒng)反應(yīng) 5.臟器反應(yīng) 6.免疫反應(yīng) 骨折：休克（出血）、發(fā)熱,骨折局部表現(xiàn),一般表現(xiàn) 疼痛 腫脹 功能障礙 青紫等 特有體征 畸形 異常活動 骨擦音或骨擦感 注意：不應(yīng)特意為了診斷故意制造骨擦音或骨擦感,1、骨科

3、中最常用，最基本，最重要的輔助檢查手段 2、凡疑為骨折，常規(guī)進(jìn)行X線射片檢查 3、即使明確為骨折，也要射X線片檢查,骨折的X線表現(xiàn),骨折的X線檢查一般應(yīng)拍攝包括鄰近一個關(guān)節(jié)在內(nèi)的正、側(cè)位片，必要時應(yīng)拍攝特殊位置的X線片。如掌骨和跖骨拍正位及斜位片,跟骨拍側(cè)位和軸心位，腕舟狀骨拍正位和蝶位。有時不易確定損傷情況時,尚需拍對側(cè)肢體相應(yīng)部位的X線片,以便進(jìn)行對比。值得注意的是，有些輕微的裂縫骨折,急診拍片未見明顯骨折線，如臨床癥狀較明顯者、應(yīng)于傷后2周拍片復(fù)查。此時,骨折端的吸收常可出現(xiàn)骨折線，如腕舟狀骨骨折,創(chuàng)傷的并發(fā)癥,創(chuàng)傷性休克（traumatic shock） 脂肪栓塞綜合征（FES） 急性

4、呼吸窘迫綜合征（ARDS） 彌散性血管內(nèi)凝血（DIC） 感染,脂肪栓塞綜合征（FES,脂肪栓塞綜合征是外傷、骨折及骨科手術(shù)后等嚴(yán)重傷的并發(fā)癥。 病因：創(chuàng)傷骨折后骨髓內(nèi)脂肪滴進(jìn)入血液、機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)及交感神經(jīng)-體液的應(yīng)激反應(yīng)。 臨床表現(xiàn)：差異很大，主要為呼吸困難、意識障礙、皮下及內(nèi)臟瘀血和進(jìn)行性低氧血癥等一組征候群,筋膜間隙綜合征（CS,肢體創(chuàng)傷后發(fā)生在四肢特定的筋膜間隙內(nèi)的進(jìn)行性病變，即由于間隙內(nèi)容物的增加，壓力增高，致間隙內(nèi)容物主要是肌肉與神經(jīng)干發(fā)生進(jìn)行性缺血壞死,2021/3/18,18,好發(fā)部位,解剖： 前臂：掌側(cè)淺室掌側(cè)深室背側(cè) 小腿：前側(cè)外側(cè)后側(cè)淺室后側(cè)深室 手部、足部,2021/3

5、/18,19,時間病理變化,腓骨肌間隔區(qū),脛前間隔區(qū),脛后深間隔區(qū),脛后淺 間隔區(qū),小腿筋膜間隙,筋膜間隙綜合征（CS,前臂,小腿,擠壓綜合征,肢體、臀部等肌肉豐富部位，受到壓砸或長時間重力壓迫，致肌肉壞死并引起高血鉀癥、肌紅蛋白尿、急性腎功能衰竭的綜合征。 擠壓綜合征和筋膜間隙綜合征既有區(qū)別，又有聯(lián)系。筋膜間隙綜合征進(jìn)一步惡化可引起擠壓綜合征,擠壓綜合征,晚期并發(fā)癥,墜積性肺炎 褥瘡 下肢深靜脈血栓形成 感染 損傷性骨化 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)僵硬 急性骨萎縮 缺血性骨壞死 缺血性肌攣縮,骨折愈合過程,骨的愈合 1.原發(fā)性骨痂反應(yīng) 2.內(nèi)、外骨痂的形成和鏈接 （1）肉芽組織修復(fù)期 （2）原始骨痂

6、形成期 （3）成熟骨板期 （4）塑形期,常用骨骼編碼,1肱骨 2尺撓骨 3股骨 4脛腓骨 5脊柱 6-1骨盆環(huán) 6-2髖臼 7手 8足 9-1頭面骨 9-2下頜骨 14肩胛骨 15鎖骨 34髕骨,目錄,骨科創(chuàng)傷（骨折）的疾病基礎(chǔ) 骨折的治療原則和方法 骨科創(chuàng)傷相關(guān)的抗凝治療,骨折的治療 三大原則,治療骨折有三大原則,即復(fù)位、固定和功能鍛煉。 1.復(fù)位 復(fù)位是將移位的骨折段恢復(fù)正?；蚪跽５慕馄赎P(guān)系,重建骨的支架作用。是治療骨折的首要步驟,也是骨折固定和功能鍛煉的基礎(chǔ)。早期正確的復(fù)位,是骨折愈合過程順利進(jìn)行的必要條件。 2.固定 即將骨折維持在復(fù)位后的位置,使其在良好對位情況下達(dá)到牢固愈合，是

7、骨折愈合的關(guān)鍵。 3.功能鍛煉,復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn),解剖復(fù)位 功能復(fù)位 復(fù)位的方法 手法復(fù)位 切開復(fù)位,1)切開復(fù)位的指征 1) 骨折端之間有肌或肌腱等軟組織嵌入,手法復(fù)位失敗者; 2) 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,手法復(fù)位后對位不良,將影響關(guān)節(jié)功能者: 3) 手法復(fù)位未能達(dá)到功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn),將嚴(yán)重影響患肢功 能者; 4) 骨折并發(fā)主要血管、神經(jīng)損傷,修復(fù)血管、神經(jīng)的同時, 宜行骨折切開復(fù)位; 5) 多處骨折,為便于護(hù)理和治療,防止并發(fā)癥,可選擇適當(dāng) 的部位行切開復(fù)位,2)切開復(fù)位的優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)：切開復(fù)位的最大優(yōu)點(diǎn)是可使手法復(fù)位不能復(fù)位的骨折達(dá)到解剖復(fù)位。有效的內(nèi)固定,可使病人提前下床活動,減少肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。還能

8、方便護(hù)理,減少并發(fā)癥,缺點(diǎn)：切開復(fù)位有不少缺點(diǎn),應(yīng)引起重視。主要有: 1) 切開復(fù)位時分離軟組織和骨膜,減少骨折部位的血液供應(yīng)(圖61-32),如加用髓內(nèi)釘內(nèi)固定,可損傷髓腔內(nèi)血液供應(yīng),可能引起骨折延遲愈合或不愈合,圖61-32 切開復(fù)位法破壞骨折部血液供應(yīng)的情況 (1) 脛骨干中、下1/3骨折采用切開復(fù)位法治療時，切開和剝離骨膜后(虛線所示處)，損傷了骨膜下的小血管網(wǎng)，以致進(jìn)一步破壞了骨折部位原已受損的血液供應(yīng) (2) 脛骨干上、中1/3交界處骨折采用切開復(fù)位法治療時，若操作粗暴，損傷了進(jìn)入骨干內(nèi)的滋養(yǎng)動脈，將更廣泛地破壞脛骨骨干的血液供應(yīng),2) 增加局部軟組織損傷的程度,降低局部抵抗力,若

9、無菌操作不嚴(yán),易于發(fā)生感染,導(dǎo)致化膿性骨髓炎。 3) 切開復(fù)位后所用的內(nèi)固定器材如選擇不當(dāng),術(shù)中可能發(fā)生困難或影響固定效果。質(zhì)量不佳時,可因氧化和電解作用,發(fā)生無菌性炎癥,使骨折延遲愈合或不愈合。內(nèi)固定器材的拔除,大多需再一次手術(shù),固定,外固定 1、石膏繃帶 2、小夾板 3、外展架 4、持續(xù)牽引 5、外固定器,有些骨折,如股骨頸骨折,可于手法復(fù)位后,在X線監(jiān)視下,從股骨大轉(zhuǎn)子下方,向股骨頸穿入三刃釘或鋼針作內(nèi)固定,圖61-38 接骨板、螺絲釘內(nèi)固定,圖61-39 髓內(nèi)釘內(nèi)固定,內(nèi)固定 接骨板 螺釘，髓內(nèi)釘，克氏針,功能鍛煉,1、早期 12周 患肢肌主動舒縮活動 2、中期 2周后 骨折上下關(guān)節(jié)活

10、動 3、晚期 臨床愈合后 增大關(guān)節(jié)活動范圍和肌力,我國骨折治療進(jìn)展,1. 閉合復(fù)位，石膏固定 2. 閉合復(fù)位，小夾板固定 3. 切開復(fù)位，鋼板內(nèi)固定 4. 髓內(nèi)固定 5. 生物學(xué)接骨術(shù)(BO)：微創(chuàng)、保留骨折處血運(yùn)，不剝離或少剝離骨外膜；不擴(kuò)髓；髓腔內(nèi)軸心內(nèi)固定；不固定骨折鄰近關(guān)節(jié)，早期活動,復(fù)位夾板固定,閉合復(fù)位 石膏固定,固定技術(shù)發(fā)展概況,內(nèi)固定 一、加壓接骨板 二、髓內(nèi)釘 三、加壓螺釘,髕骨、尺骨鷹嘴骨折克氏針鋼絲環(huán)扎固定,肱骨近端鎖定鋼板的應(yīng)用,脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鎖定鋼板,跟骨鎖定鋼板,彈 性 髓 內(nèi) 釘 系 統(tǒng),髓內(nèi)釘治療成人股骨干骨折,可調(diào)整橈骨遠(yuǎn)端固定器,外固定架治療嚴(yán)重開放粉碎性骨折

11、伴皮膚缺損,術(shù)后環(huán)形外固定架固定,開放性骨折,類型 傷口 污染程度 軟組織損傷 骨損傷 1cm 中度 中度，部分肌肉損傷嚴(yán)重，有碾壓 中度粉碎 A 一般10cm 重 皮膚嚴(yán)重缺損 多粉碎， 可能需軟組織覆蓋 B 一般10cm 重 皮膚嚴(yán)重缺損 骨折部外露嚴(yán)重， 常需軟組織覆蓋 C 一般10cm 重 血管傷需修復(fù) 骨折部外露嚴(yán)重， 常需軟組織覆蓋,Gustilo分型,目前國內(nèi)外應(yīng)用最為廣泛,開放性損傷的治療,1 清潔傷口的處理 2 污染傷口的處理 3 清創(chuàng)術(shù) 爭取68小時內(nèi)清創(chuàng) 4 感染傷口的處理,清創(chuàng)術(shù)的步驟與要點(diǎn),徹底清除 循序漸進(jìn) 擴(kuò)大范圍 由淺入深 大量沖洗 皮膚、深筋膜、肌肉、肌腱、血

12、管、神經(jīng)、骨折端、異物及組織碎片等,傷口縫合,一般創(chuàng)口可分為污染和干凈二大類，但二者之間并無明確界限。 目前一般認(rèn)為，Gustilo型和較清潔的型一期縫合；污染及損傷嚴(yán)重的型和型二期處理,創(chuàng)傷性截肢,傷肢可否保留和保留后有無功能，是嚴(yán)重四肢創(chuàng)傷急診處理首先考慮的問題。 一般主張如果主要血管損傷無法修復(fù)，或皮膚、肌肉、骨骼、神經(jīng)等四種組織中，兩種以上無法修復(fù)者，應(yīng)果斷截肢,創(chuàng)傷科常見下肢骨折舉例,下肢骨的構(gòu)成,髕骨,脛骨,腓骨,距骨,中跗骨,足跖趾骨,股骨,干 長 肌 肉 豐 厚,1. 股骨頸骨折,部位：松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界 占全身骨折6%10% 多見60歲以上老人 近年發(fā)病率有所上升,股骨頸骨折

13、,診斷要點(diǎn),髖部疼痛,髖關(guān)節(jié)功能喪失,畸形,X線照片,股骨頸骨折,治療方法（1,傳統(tǒng)療法,手法整復(fù),皮膚牽引,骨牽引,配合中藥,穿丁字鞋,股骨頸骨折,治療方法（2,手術(shù)療法,三翼釘,加壓螺絲釘,多根克氏針,帶血管植骨,人工髖關(guān)節(jié),股骨頸骨折,治療上的二大難題,股骨頭缺血性壞死（占2040%） 骨折不愈合率高,并發(fā)癥（年老體弱，傷前高BP、心臟病、糖 尿病 骨折臥床后，引起肺炎、心衰、中 風(fēng)、腎炎、泌 感、褥瘡等,2、股骨轉(zhuǎn)子間骨折,股骨粗隆間骨折,股骨距,致密縱行骨板 頸干承重結(jié)構(gòu) 血運(yùn)豐富,股骨轉(zhuǎn)子間骨折,骨折X線片,股骨轉(zhuǎn)子間骨折,手術(shù)治療,優(yōu)點(diǎn),早期下床負(fù)重,功能恢復(fù)快,減少并發(fā)癥,缺點(diǎn)

14、,手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉風(fēng)險,感 染,股骨干解剖特點(diǎn),骨皮質(zhì)堅(jiān)固、厚（承受較大的應(yīng)力,肌肉附著點(diǎn)多（收縮移位，易生長,血管豐富（易損傷A、V、N,股骨干,3. 股骨干骨折,股骨干骨折,診斷要點(diǎn),大腿腫脹、疼痛,下肢功能喪失,畸形（縮短、旋轉(zhuǎn)、成角,異常活動,X線照片,股骨干骨折,手術(shù)方式,外支架,髓內(nèi)針,鋼板螺絲釘,位置： 在腓腸肌始點(diǎn)上24cm的范圍,多發(fā)于青壯年,直接暴力,骨折易損傷A,4、股骨髁間骨折,股骨髁上骨折,治療方法,抽吸關(guān)節(jié)瘀血,骨牽引（維持關(guān)節(jié)間隙,切開復(fù)位內(nèi)固定：使關(guān)節(jié)面平滑， 防止創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎,髕骨,伸膝作用,增強(qiáng)肌力,保護(hù)膝關(guān)節(jié),5、髕骨骨折,髕骨骨折,治療要求：屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，

15、關(guān)節(jié)面平滑 恢復(fù)膝關(guān)節(jié)屈伸功能,無移位：抽吸瘀血，伸直位外固定,有移位：手術(shù)內(nèi)固定,盡早練習(xí)股四頭肌,藥物配合：中藥熏洗，通利關(guān)節(jié),脛骨上端擴(kuò)大部分,垂直傳達(dá)暴力,多見青壯年,關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重,6、脛骨平臺（脛骨髁）骨折,脛骨平臺骨折,病理分型,骨折特點(diǎn)：關(guān)節(jié)面不平整，破壞嚴(yán)重，骨折不穩(wěn)定,伴有關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)（韌帶、半月板）損傷,脛骨平臺骨折,手術(shù)治療為主,盡早練習(xí)膝關(guān)節(jié),中后期配合中藥熏洗練功,要求,解剖對位,下1/3,中1/3,上1/3,脛骨解剖特點(diǎn),橫截面-上1/3為“三角形” 下1/3為“四方形,脛骨薄弱點(diǎn)-交界處中下1/3,下1/3處-皮包骨（表淺） 易開放性骨折,7、脛腓骨干骨折,脛腓骨干骨

16、折,認(rèn)識“膝踝關(guān)節(jié)軸”的意義,生物力學(xué)上：脛骨是維持膝與踝關(guān)節(jié)面平行的生理軸,當(dāng)脛骨骨折時，出現(xiàn)成角，旋轉(zhuǎn)移位，則破壞關(guān)節(jié)軸的平行，而發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,認(rèn)識小腿肌肉筋膜分區(qū)的意義,互不相通,深筋膜包裹,當(dāng)肌肉挫傷，腫脹，壓力增高時無緩沖，壓迫A、V、N-肌間隙綜合征,脛腓骨干骨折,脛腓骨干骨折,診斷要點(diǎn),小腿腫脹，疼痛，功能喪失,畸形：旋轉(zhuǎn)、成角、縮短,檢查：骨擦音、異?；顒?X線照片,并發(fā)癥,脛腓骨干骨折,治療（手術(shù)1,適應(yīng)癥,合并血管神經(jīng)損傷,脛骨多段骨折,手法復(fù)位不成功（軟組織嵌入,合并有膝關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)損傷,開放性骨折,脛腓骨干骨折,治療（手術(shù)2,手術(shù)方式,鋼板螺絲釘內(nèi)固定,外固定支架,

17、安得氏釘內(nèi)固定,交鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定,優(yōu)點(diǎn)：可達(dá)滿意功能和外形,缺點(diǎn)：并發(fā)感染、骨不愈合、骨髓炎、皮膚壞死,目錄,骨科創(chuàng)傷（骨折）的疾病基礎(chǔ) 骨折的治療原則和方法 骨科創(chuàng)傷相關(guān)的抗凝治療,惡性腫瘤 妊娠和圍產(chǎn)期 雌激素治療 創(chuàng)傷或下肢、髖部、腹部或骨盆手術(shù) 炎性腸道疾病 腎病綜合征 膿毒血癥 易栓癥,創(chuàng)傷或手術(shù) 靜脈穿刺術(shù) 化學(xué)刺激 心臟瓣膜疾病或瓣膜置換術(shù) 動脈粥樣硬化 留置導(dǎo)管,房顫 左心室功能障礙 活動受限或癱瘓 靜脈機(jī)能不全或靜脈曲張 腫瘤、肥胖或妊娠造成的靜脈閉塞,高凝狀態(tài),血管內(nèi)皮損傷,循環(huán)淤滯,維柯氏三角 （Virchows triad,骨科大手術(shù)患者涵蓋了血栓形成三大因素,Ande

18、rson FA Jr, et al. Circulation 2003;107:I9 I16,高危因素 髖部腿部骨折 髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 大型普外科手術(shù) 嚴(yán)重創(chuàng)傷 脊柱損傷,中危因素 關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 中央靜脈 化療 充血性心衰及呼衰 荷爾蒙替代療法 惡性腫瘤 口服避孕 癱瘓中風(fēng) 懷孕/，產(chǎn)后 靜脈血栓病史 血栓形成傾向,低危因素 臥床3天 長期坐姿 年齡增長 腹腔鏡手術(shù) 懷孕/，產(chǎn)前 靜脈曲張,Anderson FA Jr, et al. Circulation 2003;107:I9 I16,骨科手術(shù)是VTE的主要危險因素,Anderson FA Jr, et al. Circulation 2

19、003;107:I9 I16,骨科創(chuàng)傷是VTE的高危因素之一,大創(chuàng)傷：損傷嚴(yán)重程度計(jì)分法（創(chuàng)傷危重評分）ISS 16,高危因素 髖部腿部骨折 髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 大型普外科手術(shù) 大創(chuàng)傷* 脊髓損傷,國外骨科創(chuàng)傷患者VTE發(fā)病率高,髖部骨折患者術(shù)后靜脈造影診斷DVT率達(dá)46-60%1 骨科大手術(shù)圍手術(shù)期血栓風(fēng)險最高，不接受藥物預(yù)防的患者風(fēng)險達(dá)40-60%2 下肢、骨盆創(chuàng)傷后接受骨科大手術(shù)的患者發(fā)生VTE風(fēng)險最高3,1.Comp P et al. Am J Orthop. 2008;37(9):470-475 2. Shorr AF et al. Am J Health Syst Pharm. 2

20、007;15;64(22):2349-55. 3. Kanakaris NK. urrent Vascular Pharmacology, 2008, 6, 134-142,ACCP9推薦低分子肝素用于骨科創(chuàng)傷患者VTE預(yù)防,對于接受髖部骨折手術(shù)的患者，推薦使用低分子肝素預(yù)防血栓至少10-14天，不推薦無預(yù)防措施（1B級） 對于接受TKA和THA的患者，推薦使用低分子肝素預(yù)防血栓至少10-14天，不推薦無預(yù)防措施（1B級,Michael KG et al. Chest 2012;141;e227S-e277S,ACCP 9 指南明確指出低分子肝素為骨科創(chuàng)傷后VTE首選預(yù)防藥物,2B級建議 低分子肝素優(yōu)于以下藥物： 磺達(dá)肝癸鈉 低劑量普通肝素,對行HFS術(shù)的患者（不考慮是否聯(lián)用IPCD及療程長短,2C級建議 低分子肝素優(yōu)于以下藥物： 調(diào)整劑量的維生素K拮抗劑 阿司匹林,對行THA或TKA術(shù)的患者（不考慮是否聯(lián)用IPCD及療程長短,2B級建議 低分子肝素優(yōu)于以下藥物： 磺達(dá)肝癸鈉 達(dá)比加群 阿哌沙班 利伐沙班 低劑量普通肝素,2C級建議： 低分子肝素優(yōu)于以下藥物： 調(diào)整劑量的維生素K拮抗劑 阿司匹林,Michael KG et