《不良事件分析整改匯總》.doc

1、精品文章不良事件分析整改匯總今年我院質(zhì)控處調(diào)查全院7月份醫(yī)療不良事件，經(jīng)質(zhì)控處匯總結(jié)果如下：藥學部14起、護理部51起、醫(yī)務處15例、院感處4起、保衛(wèi)處4起、設備處0起、信息處1起、門診部0起、后勤處0起。共計89起。根據(jù)醫(yī)療事件sh9分法其中：級0起，級25起（藥學部14起、護理部5起及醫(yī)務處6起），級55起（護理部46起，醫(yī)務處9起）級9起（信息處1起，院感處4起及保衛(wèi)處4起）（見表1）。不良事件分類。1類，共45例（26例護理部，5例醫(yī)務處及14例藥學部）；2類，共8例（2例護理部，2例醫(yī)務處及4例保衛(wèi)處）；3類，共0例；4類，共21例（18例護理部及3例醫(yī)務部）；5類，共2例，（2例醫(yī)

2、務處）；6類，共5例（5例護理部）；7類，共5例（院感處4例，醫(yī)務處1例）；8類，共0例；9類，（2例醫(yī)務處及1例信息處）；10類，共0例。非以上所列內(nèi)容則注明是其他情況（見表2）。存在原因如下：1、查對制度落實不到位、患者安全意識不足、宣教巡視不到位、醫(yī)護人員缺乏自我防護意識、未嚴格執(zhí)行交接班制度有關等。2、藥物不良反應、科室管理不到位、無積極檢查隱患的意識；3、醫(yī)護人員責任心不強、工作不認真、服務態(tài)度不好，業(yè)務水平有待提高。4、設備故障及其他因素。發(fā)生不良事件最多的部門是護理部，原因是由于查對制度落實不到位、宣教巡視不到位有關所導致的不良事件。其中以皮膚護理不良事件為最多（18例），其次是

3、醫(yī)務處，共15例，原因有1、員工因素；2、藥物相關；3、器材設備；4、患者因素；5其他因素。針對上述問題，建議采取以下整改措施：一、嚴格執(zhí)行各項關鍵性醫(yī)療制度，明確各級各類醫(yī)師職責，積極實行14項核心制度等，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。對年齡較大的，特別是重病人，術(shù)前評估應盡可能的詳盡、完整、準確，及時和患者及其家屬溝通，對可能出現(xiàn)的后果，醫(yī)患雙方均要做到心中有數(shù)，并作好應對準備。二、密切觀察藥物不良反應，及時正確處理，規(guī)范科室管理，提高全院醫(yī)務人員的識別及早期處理醫(yī)療隱患的能力；三、加強業(yè)務學習，提高醫(yī)務人員的業(yè)務水平，使各科室的整體水平有一個質(zhì)的飛躍，全院形成良好的

4、學習氛圍，為三甲復審奠定扎實的基礎。表1.我院7月份調(diào)查科室醫(yī)療不良事件分級（單位：起）部門i級（%）ii級iii級級總計藥學部護理部醫(yī)務處院感處保衛(wèi)處設備處信息處門診部后勤處總計表2我院7月份調(diào)查科室醫(yī)療不良事件分類（單位：起）部門1類（%）不良治療事件2類（%）意外事件3類（%）醫(yī)患溝通事件4類（%）飲食皮膚護理不良事件5類（%）不良輔助檢查事件6類（%）管道護理不良事件7類（%）職業(yè)暴漏8類（%）公共設施事件9類（%）醫(yī)療設備器械事件10類（%）供應室不良事件總計（%）藥學部護理部醫(yī)務處院感處保衛(wèi)處設備處信息處門診部后勤處總計14（15.73）26（29.21）5（5.62）0（0.00

5、）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）45（50.56）0（0.00）2（2.25）2（2.25）0（0.00）4（4.49）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）8（8.99）第二篇：xx年醫(yī)療不良事件分析整改匯總xx年醫(yī)療今年我院醫(yī)教科共接到醫(yī)療不良事件6起，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論后認為存在以下問題：一未能嚴格執(zhí)行十三項核心制度。例如：1，陸口服藥用法未遵醫(yī)囑填寫事件，是典型的違反查對制度；2，胡阿毛結(jié)腸癌事件違反三級查房制度、疑難病例討論制度。3，徐靈濤事件違反值班備班制度。4，于述瓊死亡事件違反疑難病例討論制度。二醫(yī)護人員責任心不強

6、，工作不認真、服務態(tài)度不好。例如陸口服藥用法未遵醫(yī)囑填寫事件、徐靈濤事件、陳彩紅胎兒死亡事件，均能從中發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員責任心不強，工作不認真負責，服務態(tài)度差，醫(yī)生沒有樹立良好的為患者服務思想，未能做到病人隨叫隨到，未能急病人所急、想病人所想。三醫(yī)護人員業(yè)務水平有待進一步提高。胡阿毛結(jié)腸癌事件中三級查房流于形式，沒有實質(zhì)性內(nèi)容，未能進行疑難病例討論，對手術(shù)風險沒有清楚的認識；陳彩紅胎兒死亡事件中當班護士對產(chǎn)程以及風險估計不足；于述瓊死亡事件中病人入院時多種疾病并發(fā)，當班醫(yī)生對疾病缺乏一定的認識，對風險估計為足。上述事件說明醫(yī)護人員業(yè)務水平需進一步提高，特別是加強危急重癥的學習。針對上述問題，采取以下

7、整改措施：一、嚴格執(zhí)行各項關鍵性醫(yī)療制度，明確各級各類醫(yī)師職責，實行科主任負責制：如首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。對年齡較大的，特別是重病人，術(shù)前評估應盡可能的詳盡、完整、準確，及時和患者及其家屬溝通，對可能出現(xiàn)的后果，醫(yī)患雙方均要做到心中有數(shù)，并作好應對準備。二、對一些疑難病例，應及時組織討論、會診，避免造成診療過程的被動對并發(fā)癥較多的病人，入院評估應盡可能的詳盡、

8、完整、準確，及時和患者及其家屬溝通，及時發(fā)現(xiàn)可能的隱患，對此要做到心中有數(shù)，并想好對策，不至于等到意外出現(xiàn)時而手足無措。一些必要的輔助檢查應盡快落實，以免造成診療過程的被動。三、加強業(yè)務學習，提高醫(yī)務人員的業(yè)務水平，使各科室的整體水平有一個質(zhì)的飛躍，全院形成良好的學習氛圍，為上二級醫(yī)院奠定扎實的基礎。四、加強醫(yī)患溝通，使病人對疾病的診斷、治療、預后有大概的了解，不能你自己心里有數(shù)而病人不理解，一旦出現(xiàn)效果不好，就會導致糾紛的發(fā)生。要有良好的職業(yè)道德，誠實守信。“全心全意為病人服務”不是一句空話，要憑良心做事。五、實行手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。嚴格執(zhí)行重大、疑難、手術(shù)術(shù)前討論制度

9、，重點是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預防性應用抗菌藥物等。必要時可以請醫(yī)技科室一起參加。圍手術(shù)期管理措施到位。第三篇：醫(yī)療不良事件分析整改制度醫(yī)療不良事件分析和整改制度1.目的。通過對上報的醫(yī)療不良事件進行資料收集整理、原因分析、制定整改措施，預防不良事件的再次發(fā)生，以達到促進患者安全的管理目標，并及時有效地糾正存在的問題及杜絕潛在的風險。2.適用范圍。質(zhì)量評估與控制管理辦公室工作人員。3.定義：3.1不良事件（medicaladverseevent）是指傷害事件并非因原有的疾病本身，而是由于醫(yī)療行為造成患者死亡、住院時間延長，或在離院時仍帶有某種程度的失能、甚至死亡。3.2

10、未造成傷害的不良事件（noharmevent）是指錯誤或異常事件雖發(fā)生于患者、員工及其他人員身上，但是并未造成傷害，或情況并未真正發(fā)生。4.不良事件的調(diào)查分析、持續(xù)改進。4.1收集數(shù)據(jù)。質(zhì)控辦工作人員根據(jù)相關科室質(zhì)控員上報的信息，進行匯總統(tǒng)計，加工為需要的數(shù)據(jù)；同時針對某項特殊問題，工作人員可以主動到現(xiàn)場進行信息收集，并匯總分析。4.2調(diào)查研究。對臨床科室、醫(yī)技科室或職能部門上報的各種缺陷問題，歸類為幾種或幾類問題，質(zhì)控人員到現(xiàn)場進行問題的核實、調(diào)查，確證存在的問題后，進行分析、研究。4.3原因分析：針對每一種或一類問題，進行歸納分類后，都要找出其原因癥結(jié)所在（如制度體制問題，或醫(yī)院管理機制問

11、題，或本院的硬件、軟件限制問題，或本院工作人員問題，或患者本身的問題等）。無論問題是否能徹底解決，都要明確指出導致其發(fā)生的原因。4.4整改建議。根據(jù)調(diào)查研究得出的原因，提出建議，討論制定行之有效的改進方案。4.5跟蹤評價。將改進方案提供給整改科室進行實施后，質(zhì)控辦工作人員跟蹤觀察，持續(xù)了解問題解決和預防問題發(fā)生的效果。4.6評估改進與匯報。根據(jù)跟蹤報告對整改方案進行評估和修改，并對調(diào)查分析的結(jié)果進行整理，每月向院領導、職能部門、臨床和醫(yī)技科室以及后勤部門匯報。對于典型的有建設性的案例，可進行匯總并組織全院醫(yī)護人員集中學習，以促進醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。4.7存檔待用。每次調(diào)查分析的數(shù)據(jù)結(jié)果均錄入醫(yī)

12、院信息系統(tǒng)進行存檔，在職工評優(yōu)、職稱晉升或聘任時可檢索相關數(shù)據(jù)以供參考。5.保密措施：5.1對所有不良事件進行調(diào)查分析的資料和數(shù)據(jù)均應做好保密工作，不得隨意帶出辦公場所或向無關人員透露。5.2在進行典型案例的集中匯報學習時，應注意隱去當事病區(qū)及當事患者和醫(yī)師的姓名。第四篇：護理不良事件匯總2-1，靜脈血標本太少2-2動脈血標本采成了靜脈血標本2-3標本檢測結(jié)果與病情不相符2-4靜脈血標本太少案例：15床王某，直腸癌化療兩周后再家休息，于5點30分在家出現(xiàn)下腹部加劇疼痛，立即由家人急診送往醫(yī)院，入院后遵醫(yī)囑立即給予急查血常規(guī)，生化，小夜班護士給予靜脈采血，由于患者長期化療使靜脈血管損傷，在采血過

13、程中患者不停躁動，導致采血困難，經(jīng)過反復穿刺抽取血標本，立即將標本送往檢驗科檢驗，約15分鐘后，檢驗科來電告訴值班護士血標本量太少無法檢驗，要求重新抽取血標本，通過與患者溝通，同意重新再抽一管血標本檢驗。原因分析：1.值班護士年資太低，以為血標本量的多少不會影響檢查結(jié)果。2.值班護士平時未認真學習標本采集知識。3.夜班值班護士一個人遇到緊急情況有點慌亂，未按照標本上的刻度抽取血液。4.反復采集血標本時間過長，導致血標本瓶內(nèi)負壓不夠。5.在反復穿刺失敗后，值班護士精神高度緊張，注意力不集中。應對措施：1.加強年輕護士的理論知識與實踐操作，護士長利用晨會時間經(jīng)常提問，以鞏固所學的知識。2.在工作中

14、遇到緊急情況要鎮(zhèn)靜思考，要做到忙而不亂。3.加強年輕護士在單獨值班時的應急能力。4.定期對護士進行血標本采集方面知識的培訓。5.遇到反復穿刺未采集到血標本時，要更換標本瓶，以免影響檢驗結(jié)果。6.要求護理人員操作嫻熟、準確，工作認真、細致。7.年輕護士在值班期間遇到困難多與患者及家屬溝通，以緩解緊張情緒。2-3動脈血標本采成了靜脈血標本案例：3-16床李某肝癌晚期入院，患者訴疼痛，胸悶，氣喘，近兩天病情加重，遵醫(yī)囑給予告病重，急查血氣分析，責任護士立即采集血標本，反復穿刺只抽取少量血液，立即請示年資高的老師幫忙抽取，這時老師發(fā)現(xiàn)血液顏色不對，問責任護士采集是哪個部位的血液，才得知該護士抽取的是靜

15、脈血而不是動脈血液，重新采集后送檢未影響檢查結(jié)果。原因分析：1.責任護士沒有區(qū)分開靜脈血與動脈血的特點，導致判斷不出所抽的血是靜脈血還是動脈血。2.工作經(jīng)驗不足，導致反復穿刺失敗。3.護士采集血標本的部位錯誤。應對措施：1.加強護士學習各種血標本采集的部位，注意事項。2.提高護士自身技術(shù)能力。3.掌握采集標本的正確方法。4.加強年輕護士各種護理知識的培訓，認真學習檢驗標本采集規(guī)范。5.工作中遇到模糊操作時要勤動腦，多請教，不要盲目操作。2-5標本檢測結(jié)果與病情不相符案例：2-9床寇某，乳腺癌入院，醫(yī)生醫(yī)囑開具查急查肝功2，大夜班護士再準備血標簽時與另一患者說話，導致把肝功2號輸成了肝功1號，結(jié)

16、果出來后醫(yī)生發(fā)現(xiàn)檢驗結(jié)果與病情不符，經(jīng)過和患者溝通重新抽取血液檢測。原因分析：1，值班護士責任心不強，2.護士未嚴格執(zhí)行查對制度。3.護士作時間，注意力分散。4.個人素質(zhì)不高。應對措施。1.加強護士工作責任心。2.工作中嚴格執(zhí)行查對制度。3.工作認真負責，仔細，上班時間不會客，以免出錯4，提高護士個人素質(zhì)，加強學習第五篇：護理不良事件匯總護理不良事件：是指在護理工作中，不在計劃中、未預計到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。常見不良事件：1、墜床。一側(cè)有床擋，患者翻身時從另一側(cè)墜床。2、燙傷。患者喝水、理療時被燙傷。3、跌倒。下肢術(shù)后患者扶拐摔倒，造成肋骨骨折。4、自殺。醫(yī)生給患

17、者拆線時，患者用醫(yī)用刀片自殺，制止后，患者趁醫(yī)務人員離開病房后又跳窗戶自殺。5、給藥對象識別錯誤（輸或換錯液）。6、給藥劑量或方式錯誤（化療藥十倍劑量）、鎮(zhèn)靜藥服藥到口（避免藥品囤積）。7、使用過期藥物。8、管路識別錯誤導致液體輸入錯誤（胃腸營養(yǎng)液）。9、設備問題常常發(fā)生在急癥搶救時。包括急救時不會操作醫(yī)療設備、錯誤操作、設備找不到或者維護不良等。10、遺漏醫(yī)囑或執(zhí)行醫(yī)囑不及時（給藥時間拖后或提前超過2小時者）。11、侵襲性操作時違反規(guī)定程序和步驟。12、損失或丟失重要標本。13、護患交流障礙，知情告知不足（檢查前后告知）。14、護理記錄缺陷（缺項、漏項、與醫(yī)療記錄不一致）。15、泄漏患者隱私。16、搶救患者時，口頭醫(yī)囑藥品劑量錯誤。17、醫(yī)囑臨時續(xù)液，未掛治療單，輸液畢拔針返回，發(fā)現(xiàn)還有后續(xù)治療。18、藥品，需要加入四支，結(jié)果掰開了八支藥。19、執(zhí)行錯誤醫(yī)囑如（醫(yī)囑開胃復安入壺等）。20、配液后無簽名、日期、時間。21、治療單3組液體，簽字只有2組液體后拔針。22、頭孢類藥品無皮試陰性或“繼用”字樣。23、輸液治療單無滴數(shù)。24、無上級醫(yī)師簽字。25、外帶，ns250ml，頭孢唑釫bid，繼用（無劑量）。26、交接班清點物品