肝病患者藥學監(jiān)護探討

1、肝病患者藥學監(jiān)護探討摘要:目的探討臨床藥師對肝病患者開展臨床藥學服務的切入點及工作體會。方法結(jié)合在肝病醫(yī)院開展臨床藥學服務的實際工作，通過具體案例介紹臨床藥師參與肝病患者臨床藥物治療工作的內(nèi)容與方法。結(jié)果對于肝病患者，臨床藥師可從參與藥學問診、治療藥物監(jiān)測、提供治療建議、監(jiān)測藥品不良反應與相互作用、強化用藥教育等作為參與肝病患者臨床藥物治療的切入點。結(jié)論臨床藥師可全方位地參與肝病患者臨床藥物治療工作，多方面開展醫(yī)、護、患服務項目，保障臨床合理安全用藥。 關(guān)鍵詞:臨床藥師;肝病患者;藥物治療;藥學監(jiān)護 隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革步伐的加快，醫(yī)院藥學服務模式正在由傳統(tǒng)“藥品保障型”向以患者為中心、全方位

2、開展“臨床藥學服務技術(shù)型”轉(zhuǎn)變。2011年發(fā)布的醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定中指出“藥學部門應當開展以患者為中心，以合理用藥為核心的臨床藥學工作，組織藥師參與臨床藥物治療，提供藥學專業(yè)技術(shù)服務”。而藥師應如何完成由藥學思維向臨床思維的轉(zhuǎn)化，并將藥學專業(yè)知識應用到臨床實踐中，如何與醫(yī)師溝通，如何與患者交流，如何對患者開展個體化用藥指導是每位藥師初次踏入病區(qū)所面臨的問題。筆者結(jié)合臨床實際工作中參與肝病患者臨床藥物治療工作的案例，對臨床藥師參與特殊患者藥物治療工作的切入點進行探討。 1對肝病患者藥學服務的特點 肝臟具有合成、代謝、排泄等生理功能。肝功能不全患者通常白蛋白、膽紅素水平異常，凝血功能障礙，代謝及

3、排泄能力下降，嚴重的還能發(fā)展為肝衰竭，甚至導致死亡。肝病患者通常還伴有血糖、血脂異常，病毒性肝炎患者還需長期使用抗病毒藥物，需要臨床藥師全面考慮患者病情，熟悉各類藥物的代謝途徑及對肝功能的影響。同時，肝病患者通常用藥較多，藥物之間的相互作用也是藥師提供治療方案需重點考慮的問題之一。 2臨床藥師參與肝病患者藥物治療工作的案例分析及體會 21參與醫(yī)療查房與藥學問診。例1，男，年齡46歲，體質(zhì)量76kg，無肝炎接觸史。2年前因“上腹部不適伴皮膚黃染1年余”于當?shù)蒯t(yī)院檢查，診斷為原發(fā)性膽汁性肝硬化，給予熊去氧膽酸膠囊250mg，每天3次，期間化驗肝功能未見好轉(zhuǎn)，此次入院時檢查丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)

4、63UL1，直接膽紅素(D-BiL)111molL1，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(glutamyltranspetidase，GGT)104UL1，隨醫(yī)師查房時發(fā)現(xiàn)患者皮膚黃染嚴重。藥學查房發(fā)現(xiàn)患者近1年來時常頭痛，自行每周服用34次去痛片(每次2片)，阿司匹林服藥史，由于聽聞阿司匹林可致胃腸道潰瘍，自行加用鋁碳酸鎂片，每次2片，每天4次，每日睡前服用碳酸鈣D3片。患者服藥“一把吞下”。臨床藥師核實情況后分析，熊去氧膽酸膠囊與鋁結(jié)合可能影響熊去氧膽酸的吸收及攝取，導致原發(fā)性膽汁性肝硬化治療效果不佳。根據(jù)我國原發(fā)性膽汁性肝硬化診斷和治療共識(2015)推薦熊去氧膽酸1315mgkg1d11。熊去氧膽酸膠囊25

5、0mg，每天3次劑量不足，建議調(diào)整每天4次，醫(yī)師采納。臨床藥師從以下幾方面對患者進行用藥教育:應早日明確頭痛的原因，并對癥治療，切不可盲目用藥耽誤病情;去痛片長期使用對肝、腎功能及血液系統(tǒng)均可造成影響，不可隨意用藥;碳酸鈣D3片為藥品，服用時應遵醫(yī)囑;鋁碳酸鎂片為胃黏膜保護藥，飯后12h，咀嚼服用;鋁碳酸鎂片、碳酸鈣D3片與熊去氧膽酸膠囊同時服用會影響藥物吸收，應間隔2h以上服用。任何藥物之間都可能會有藥物相互作用，在醫(yī)師或藥師詢問用藥史時都應詳細交代以供參考。同時臨床藥師加強藥學監(jiān)護，患者調(diào)整用藥劑量后未出現(xiàn)腹瀉等胃腸道不適，治療5d后復查，ALT48UL1，D-BiL876molL1，GG

6、T92UL1，帶藥出院。臨床藥師由于對藥學知識的掌握更加全面，易于從問診中發(fā)現(xiàn)其他容易被醫(yī)師忽視的諸如藥物相互作用影響藥物治療的問題。22參與藥物治療監(jiān)測。例2，女，年齡56歲，因“乙肝肝硬化失代償期合并肺部感染”收入我院，治療后發(fā)現(xiàn)患者存在肺部真菌感染，遂加用伏立康唑。第2天患者出現(xiàn)手部輕度震顫，未留意。第3天患者手部震顫加重，且出現(xiàn)煩躁，醫(yī)師查體為撲翼樣震顫陽性，考慮為肝性腦病。但臨床藥師發(fā)現(xiàn)患者將手隨意放于身體兩旁亦可出現(xiàn)震顫，詢問患者有無視覺異常時，患者訴夜間感覺床旁有人影晃動，臨床藥師考慮為伏立康唑?qū)е虏涣挤磻?，建議監(jiān)測伏立康唑血藥濃度。檢驗結(jié)果提示伏立康唑血藥濃度偏高，遂減量。調(diào)整

7、劑量第3天患者訴未再感覺床旁有人影晃動但手抖癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，監(jiān)測得伏立康唑血藥濃度下降不明顯，臨床藥師告知醫(yī)師伏立康唑可能存在體內(nèi)蓄積，清除較慢，目前可繼續(xù)原治療方案觀察。又經(jīng)過3d，患者手抖癥狀明顯好轉(zhuǎn)，測得伏立康唑血藥濃度已接近正常上限。血藥濃度監(jiān)測是以藥動學原理為指導，分析測定藥物在血液中的濃度，用以評價療效或確定給藥方案的一種方法，尤其對于肝功能不全等特殊患者，是其實現(xiàn)個體化給藥的有力保障。由于藥師更加熟悉藥物常見的不良反應，能通過患者癥狀分析其可能的原因，并對患者進行血藥濃度監(jiān)測，正確解讀檢測結(jié)果，協(xié)助醫(yī)師為患者制定個體化的給藥方案。23提供治療建議。例3，女，年齡31歲，因皮膚瘙癢

8、兩年，加重2個月入院。入院后肝臟穿刺提示:原發(fā)性膽汁性肝硬化，期;不排除重疊自身免疫性肝炎，病變程度相當于G2S2，同時患者總膽固醇(TC)1055mmolL1、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)734mmolL1、三酰甘油(TG)262mmolL1、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)176mmolL1，考慮高膽固醇血癥，預給予他汀類藥物降低膽固醇2。藥師經(jīng)過查閱資料發(fā)現(xiàn)，目前臨床常用的他汀類藥物按代謝途徑分，主要經(jīng)肝臟代謝:阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀經(jīng)肝臟細胞色素P450(CYP)3A4酶代謝，氟伐他汀經(jīng)CYP2C9代謝，而普伐他汀不經(jīng)肝臟CYP酶代謝;多數(shù)不經(jīng)肝臟代謝:瑞舒伐他汀和匹伐他汀

9、約90%不通過肝臟代謝，約10%通過肝臟CYP2C9代謝3。從降低LDL-C的強度分析，就目前的資料顯示，除匹伐他汀在臨床應用較少以外，阿托伐他汀和瑞舒伐他汀降LDL-C作用最顯著4，故推薦對該患者使用瑞舒伐他汀降膽固醇治療。同時監(jiān)測患者肝功能，住院治療期間肝功能未出現(xiàn)明顯波動。通過該病例，臨床藥師通過比較同類藥物藥動學差異及作用效果，為患者選擇最佳治療方案，避免患者因使用其他經(jīng)肝臟代謝的他汀類藥物而加重肝臟負擔，另外也有報道他汀類藥物也會導致肝損傷，對于肝功能不全的患者更應避免使用可能加重肝臟損傷的藥物。24關(guān)注藥物不良反應及相互作用。例4，男，年齡43歲，無肝炎接觸史。因納差、反復發(fā)熱入院

10、，入院診斷為肝硬化失代償期，肺部感染。CT提示雙肺感染，痰培養(yǎng)顯示煙曲霉菌感染，遂給予伏立康唑抗真菌治療?；颊咴V夜間睡眠不好，醫(yī)師給予地西泮鎮(zhèn)靜催眠。聯(lián)合用藥第2天，患者出現(xiàn)嗜睡，生命體征平穩(wěn)，血氨正常，給予氟馬西尼后患者出現(xiàn)暫時的清醒。臨床藥師通過查閱病例發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑給予伏立康唑02g，q12h，且患者Child-pugh評分9分。臨床藥師分析其可能原因為:伏立康唑為CYP3A4抑制藥，而地西泮為CYP3A4底物，兩藥聯(lián)合使用會導致地西泮血藥濃度升高而使患者出現(xiàn)嗜睡，氟馬西尼作為苯二氮類藥物的特殊解毒劑，也能驗證患者是由于地西泮過量而導致的嗜睡。另外患者肝功能不全，伏立康唑沒有減量使用，也是地西

11、泮血藥濃度升高的原因之一。臨床藥師提醒醫(yī)師，肝功能不全患者使用伏立康唑維持劑量應減半，同時使用與伏立康唑有相互作用的藥物時也應注意劑量的調(diào)整。肝功能不全患者對藥物的清除能力下降，很多經(jīng)肝臟清除的藥物都會出現(xiàn)在體內(nèi)的蓄積，應注意及時調(diào)整劑量。而肝病患者往往用藥較多，醫(yī)師很難顧及各藥物之間的相互作用。臨床藥師在醫(yī)囑審核時，應注意及時進行醫(yī)囑調(diào)整，根據(jù)藥學專業(yè)知識，分析患者用藥可能存在的不良反應，告知醫(yī)師醫(yī)囑中存在具有相互作用的藥物，并提醒醫(yī)師采取相應措施，防止不良反應的發(fā)生。25強化用藥教育。肝病患者往往用藥較多，且許多藥物需終身用藥，如抗乙肝病毒藥物核苷(酸)類似物，一般延長治療時間會減少病情的

12、復發(fā)，為避免患者病情出現(xiàn)反復，通常需反復跟患者強調(diào)用藥的重要性及隨意停藥的風險，尤其對于肝硬化的患者，更是強調(diào)需終生用藥5。但核苷(酸)類似物長期使用又有耐藥的風險，因此對于此類患者需加強用藥教育，告知患者隨訪必要性及復查時間，以評估藥物治療的有效性，盡早發(fā)現(xiàn)有無耐藥的發(fā)生。26規(guī)范合理用藥。肝病輔助用藥種類較多，我國肝臟炎癥及其防治專家共識將抗炎保肝藥物分為抗炎類藥物如甘草酸類制劑，肝細胞膜修復保護劑如多烯磷脂酰膽堿，解毒類藥物如谷胱甘肽、N-乙酰半胱氨酸及硫普羅寧，抗氧化類藥物如水飛薊素類和雙環(huán)醇，利膽類藥物如S-腺苷蛋氨酸和熊去氧膽酸等。這些藥物的藥理作用存在差異，應結(jié)合患者肝臟炎癥的特

13、點和不同藥物的特點進行適當選擇。但不宜同時使用較多的保肝藥物以免加重肝臟負擔，也容易引起藥物之間的相互作用。專家共識推薦通常選用1或2種抗炎保肝藥物，一般不超過3種6。臨床藥師通過專項處方點評，嚴格控制肝病輔助用藥的種類，尤其是對于同時使用相同藥理作用藥物的病例實施點評，并提交合理用藥點評會議進行專家討論，并將最終點評結(jié)果上報醫(yī)療科處理。目前我院肝病輔助用藥的使用已基本合理，住院患者“大處方”的現(xiàn)象已很少發(fā)生，切實減輕患者就醫(yī)負擔，為今后醫(yī)保單品種付費提供保障。27加強與醫(yī)療團隊其他成員的溝通。臨床藥師宣傳合理用藥的同時，還要耐心解答護士關(guān)于藥品配置與儲存，是否需要避光輸注，輸液速度及可能出現(xiàn)

14、不良反應的處理等方面的問題。臨床藥師將常見的問題整理成資料，通過藥學部網(wǎng)站、醫(yī)院藥訊、合理用藥講座等方式告知全院醫(yī)師和護士，并通過醫(yī)療科和護理部加強管理，使全院所有科室減少用藥盲點，確?；颊哂盟幍陌踩院陀行?。 3討論 作為治療團隊中的一員，臨床藥師首先應不斷提高業(yè)務能力，堅持深入臨床，及時發(fā)現(xiàn)并解決治療中存在的用藥問題，為醫(yī)師、護士提供多種形式的藥學服務。對于肝病患者，更應加強用藥的有效性及安全性監(jiān)護，為患者提供全面詳盡的用藥指導，耐心解答患者的用藥問題，保障臨床合理安全用藥。 參考文獻 1中華醫(yī)學會肝病學分會原發(fā)性硬化性膽管炎診斷和治療專家共識(2015)J臨床肝膽病雜志，2016，32(1):2331 2諸駿仁，高潤霖，趙水平，等中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)J中國循環(huán)雜志，2016，31(10):937953 3他汀類藥物安