急診經(jīng)皮冠狀動脈介入后無復流的臨床的療效發(fā)展研究

1、急診經(jīng)皮冠狀動脈介入后無復流的臨床的療效發(fā)展研究急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者盡早開通梗死相關動脈以最大限度減少心肌損害已成為共識。目前急診經(jīng)皮冠脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）是最有效的恢復前向血流的方法。然而，盡管隨著技術與器械的進步，但仍有相當一部分患者會發(fā)生無復流現(xiàn)象。發(fā)生了無復流后心外膜動脈有了灌注但卻無心肌的灌注，心肌受損及左室功能失調(diào)的風險增加，致殘致死率增高。顯然，深刻認識和分析與無復流現(xiàn)象相關的危險因素并采取相應對策，對提高PCI治療的安全性和有效性具有重要的意義。本研究

2、從患者的臨床因素、造影影像特點及介入操作上進行分析，并找出與無復流相關的危險因素，以期為臨床工作提供一些參考。1 資料與方法1.1 一般資料選取2008年1月至2010年12月于同濟大學附屬東方醫(yī)院就診，并成功進行急診PCI的急性ST段抬高心肌梗死患者。入選標準為：劇烈胸痛持續(xù)30 min以上，心電圖相鄰兩個以上導聯(lián)ST段抬高1 mm或新發(fā)的左束支傳導阻滯，心肌酶較正常值升高兩倍以上，發(fā)病時間在12 h以內(nèi)或者在1224 h之間但仍有持續(xù)缺血的癥狀與體征，成功接受PCI術且資料完整者。共312例患者入選。下列情況定為排除標準：冠脈造影證實為冠脈痙攣或罪犯病變直徑狹窄程度≤50%且冠脈血流

3、正常選擇藥物保守治療的，嚴重左主干或三支血管病變需急診冠脈搭橋術的，罪犯病變?yōu)闃蜓芑蜃髢?nèi)乳動脈的，以及最終手術失敗未能開通冠脈血管的。1.2 冠狀動脈造影及急診PCIAMI患者術前給予波立維300 mg、阿司匹林300 mg口服，鞘內(nèi)給予普通肝素800010 000 U。經(jīng)股動脈或橈動脈途徑行急診PCI。血管干預前先行冠脈造影，對每個患者最少兩個投射體位清晰顯示罪犯病變。由至少兩個經(jīng)驗豐富的的心血管介入醫(yī)師仔細評估患者的各種影像及臨床資料并達成一致，包括：缺血相關血管的形態(tài)，側(cè)支血流，靶病變的影像特點，PCI術前及術后的TIMI血流分級，罪犯病變狹窄的程度，靶病變長度和管腔直徑。對靶病變的影

4、像特點詳細記錄：（1）血栓負荷（輕、中、重）；（2）如果病變血管是完全閉塞的話記錄閉塞的形態(tài)特點是逐漸變細的錐形還是呈突然離斷；（3）次全閉塞病變記錄病變是偏心的還是向心的；（4）靶病變的長度；（5）病變的部位（近段、中段還是遠段病變）。血栓評分按照Gibson標準1，分為TIMI血栓0至5級，其中0至1級為輕度血栓負荷，2至3級為中度血栓負荷，≥4級為重度血栓負荷。術中決定是行病變血管球囊擴張成形術還是植入支架。除非病變嚴重鈣化支架無法通過或者病變附近正常參考節(jié)段的直徑2.25 mm不做支架植入外，缺血相關血管盡可能植入支架。所有支架均為藥物洗脫支架。患者術后常規(guī)服用波立維，根據(jù)心肌酶

5、峰值來評估梗死范圍，癥狀發(fā)作后96 h按規(guī)律間隔時間測56次心肌酶。急診PCI術前及術后1 h查心電圖看ST段回落的情況。1.3 分組標準根據(jù)PCI術后靶病變血管TIMI血流分為兩組，TIMI≤2為無復流組（no-reflow），TIMI血流3級為復流正常組（reflow）。如果術后盡管病變擴張很成功，而且沒有出現(xiàn)機械并發(fā)癥如夾層、痙攣或者明顯的遠端栓塞，而靶血管TIMI血流≤2級，可定為出現(xiàn)了無復流現(xiàn)象2。1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示。分類變量采用χ2檢驗，計量資料采用成組

6、-t檢驗。應用單變量和多變量Logistic回歸分析無復流的獨立預測因素。以P0.05）。再灌注的方法也影響到無復流現(xiàn)象的發(fā)生，兩組間的差異具有統(tǒng)計學意義（P0.05）。支架植入的數(shù)目、最大擴張壓及重復球囊擴張不影響無復流，兩組間的差異無統(tǒng)計學意義（P0.05），見表2。2.3 預測無復流現(xiàn)象的獨立因素應用單變量和多變量Logistic回歸方法，分析急性心肌梗死患者急診PCI術后發(fā)生無復流的相關危險因素。入選協(xié)變量：年齡、癥狀至PCI時間（再灌注時間）、入院時收縮壓、心梗Killip分級、術前應用主動脈內(nèi)氣囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）、閉塞病變的類型、

7、靶病變長度、血栓負荷程度、術前TIMI分級、參考血管直徑、再灌注方法等，作為協(xié)變量。分析中先放入一個變量進行，然后將有統(tǒng)計意義的變量放入模型中進行逐步分析，得出最后的影響因素：年齡65歲（OR=1.470，95%CI 1.4601.490，P=0.007）再灌注時間6 h （OR=1.270，95% CI 1.1601.400，P=0.001），急性心肌梗死患者急診來院時即出現(xiàn)低血壓（收縮壓SBP≤100 mm Hg）（OR=1.910 ，95% CI 1.0183.896，P=0.004）， 急診PCI術前應用IABP（OR= 1.949，95%CI 1.1683.253，P=0.01

8、1），PCI術前低（≤1）TIMI血流（OR=1.100，95%CI 1.0803 討論本研究發(fā)現(xiàn)急診PCI術后無復流現(xiàn)象發(fā)生率為17.3%，文獻報道的急診PCI術后無復流的發(fā)生率在5%25%之間3。PCI術后發(fā)生無復流可能與內(nèi)皮功能紊亂、微血管功能失調(diào)、微血管痙攣、再灌注損傷、微血管栓塞等有關。高齡、延遲再灌注（癥狀至PCI的時間較長）、PCI術前低TIMI血流、入院時低血壓（SBP120 mm Hg 的病死率更高。 Ishikura等15的研究發(fā)現(xiàn)，動脈收縮壓低120 mm Hg會降低冠脈血流和側(cè)支循環(huán)血流，增加梗死面積。這些研究提示，急性心肌梗死患者低于正常血壓會引起冠脈內(nèi)血流的減

9、少，此外冠脈內(nèi)血流的減少可促進白細胞聚積，增加白細胞網(wǎng)羅在毛細血管、吸附在小靜脈，因而增加無復流現(xiàn)象的發(fā)生16。當急性心肌梗死的患者Killip分級≥3，出現(xiàn)心源性休克，這部分患者在急診PCI術前往往需要IABP的支持，這部分患者出現(xiàn)無復流現(xiàn)象的概率增高。這樣的患者梗死面積大，有更加嚴重的微血管床的損壞，冠脈的灌注壓也降低，因而導致這部分患者無復流現(xiàn)象發(fā)生率增高。既往的研究發(fā)現(xiàn)，顯微鏡下觀察無復流區(qū)的心肌細胞腫脹，毛細血管內(nèi)皮損傷，內(nèi)皮突起，膜結(jié)構融合，造成毛細血管腔狹窄閉塞17，細胞腫脹和細胞痙縮可同時存在并壓迫毛細血管引起微循環(huán)障礙，KilliP分級較高的急性心肌梗死患者血管末梢栓塞

10、的比率高，PCI術后無復流現(xiàn)象發(fā)生率相應增加18。急性冠脈綜合征的病理生理機制是因為冠狀動脈粥樣斑塊的不穩(wěn)定和破裂繼發(fā)血栓形成。急診PCI術中，斑塊碎裂物或血栓是導致遠端或微循環(huán)栓塞的常見原因。這些斑塊碎裂物可以是自發(fā)的，也可以是在PCI術中因器械的機械刺激而致碎裂物或血栓脫落19。Claeys等20的研究發(fā)現(xiàn)當冠狀動脈遠端的毛細血管被血栓充斥達到50%以上時，可造成不可逆心肌血流灌注下降，造成冠脈血流障礙的血栓直徑一般超過200 μm。這些血栓除可直接造成遠端末梢血管栓塞外，血栓成分還可破壞血管的自身調(diào)節(jié)，促使縮血管物質(zhì)被釋放，加上多種神經(jīng)體液介質(zhì)，使微血管功能受損，這些均可導致無復流

11、現(xiàn)象的發(fā)生。Watanable等21對急性心肌梗死患者PCI術前行血管內(nèi)超聲（IVUS）檢查，提示富含脂質(zhì)的斑塊與無復流現(xiàn)象可能有一定的關系。Tanaka等22用IVUS研究發(fā)現(xiàn)，斑塊內(nèi)高脂質(zhì)內(nèi)核及外彈力膜增寬是無復流現(xiàn)象的獨立標志。本研究發(fā)現(xiàn)，梗死相關血管（IRA）直徑大，尤其血管直徑大于4 mm，靶病變長發(fā)生慢血流的概率大。靶病變長度20 mm后，急診PCI術后出現(xiàn)無復流現(xiàn)象概率成倍的增加。血管直徑越大斑塊脂質(zhì)含量越大，也可能包含更多的血栓，從血液的流體動力學方面來說，直徑越大流速就越慢，容易發(fā)生慢血流。靶病變越長，病變部位斑塊容積越大，血管中富含更多的血栓，血栓負荷更重，容易發(fā)生急診PC

12、I術后慢血流或無復流現(xiàn)象23-24。綜上所述，無復流現(xiàn)象的病理是復雜的、多因素的。心肌細胞腫脹壓迫微血管，內(nèi)皮細胞腫脹向管腔伸出突起造成管腔狹窄，心肌細胞痙縮形成嚴重收縮帶壓迫微血管，中性粒細胞黏附和積聚阻塞毛細血管腔，血小板的激活和聚集可以形成微血栓阻塞毛細血管，毛細血管壁和心肌細胞水腫導致的毛細血管機械性阻塞，微血栓、脂質(zhì)、碎片的阻塞，毛細血管痙攣和功能失調(diào)，是目前較認可的PCI術后無復流現(xiàn)象發(fā)生的機制。高齡、延遲灌注、入院時低收縮壓、PCI術前應用IABP、初始冠脈造影時低TIMI血流和/或高血栓負荷及長靶病變的急性肌梗死患者，急診PCI時無復流的風險增加。腺苷、維拉帕米、血小板糖蛋白抑

13、制劑、硝酸酯類藥物尤其硝普納等藥物，對無復流現(xiàn)象有一定作用。血栓抽吸裝置及對經(jīng)選擇的患者用遠端保護裝置有效。研究中筆者還發(fā)現(xiàn)，有些患者梗死相關血管預擴張以后可以達到TIMI 3級，而植入支架后就出現(xiàn)了無復流現(xiàn)象，這提示應該盡量避免或減少血管壁的損傷，特別是盡量減少反復球囊擴張，支架盡量選取短也很重要。研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈沒有預擴直接植入支架是可行的，在一部分經(jīng)選擇的急性心肌梗死患者中可安全地進行操作25。因為大多數(shù)急性心肌梗死患者是上述這些因素的綜合，因此聯(lián)合治療策略是值得提倡的。參考文獻1Gibson CM，de Lemos JA，Murphy SA，et al.Combination the

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