惡心嘔吐機(jī)制與防治總結(jié)講解

1、術(shù)后惡心嘔吐（PONV）管理指南,目,錄,1,2,3,4,5,6,PONV的危險(xiǎn)因素,PONV評(píng)分,PONV的發(fā)生機(jī)制,抗嘔吐藥的分類(lèi),防治PONV原則,術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率及不良影響,一、術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率及不良影響,近些年來(lái)雖采取了許多預(yù)防措施，在全部住院患者中術(shù)后惡心嘔吐（PONV）的發(fā)生率仍有2030，某些PONV高?；颊咂浒l(fā)生率達(dá)7080，門(mén)診手術(shù)患者約為30。PONV主要發(fā)生在手術(shù)后2448h內(nèi)，少數(shù)患者可能持續(xù)達(dá)35天。 PONV導(dǎo)致患者程度不等的不適，嚴(yán)重者可引起水、電解質(zhì)紊亂、傷口裂開(kāi)、切口疝形成、誤吸性肺炎，是患者住院時(shí)間延長(zhǎng)和醫(yī)療費(fèi)用增加的重要因素,嚴(yán)重并發(fā)癥,脫水、電

2、解質(zhì)紊亂 吸入性肺炎 循環(huán)功能紊亂 外科并發(fā)癥如腹部傷口裂開(kāi)、傷口內(nèi)出 血、眼球玻璃體脫落等,導(dǎo)致一定死亡率,二、PONV的危險(xiǎn)因素,1、患者因素 女性、非吸煙者、有PONV 史或暈動(dòng)病史發(fā)生率高。成年50歲以下患者發(fā)生率高。小兒3 歲以下發(fā)病率較低，術(shù)前有焦慮或有胃癱者發(fā)生率高。 2、麻醉因素 吸入麻醉藥包括氧化亞氮、阿片類(lèi)藥、硫噴妥鈉、依托咪酯、氯胺酮、曲馬多等增加PONV發(fā)生率。容量充足可減少PONV發(fā)生率。區(qū)域阻滯麻醉較全麻發(fā)生率低，丙泊酚TIVA較吸入全麻發(fā)生率低。 3、手術(shù)因素 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，PONVV 發(fā)生率越高，尤其是持續(xù)3h以上的手術(shù)。某些手術(shù)如腹腔鏡手術(shù)、胃腸道手術(shù)、膽囊切除

3、術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)及視矯形術(shù)等，PONV發(fā)生率較高,腹部手術(shù)為50%60% 耳部手術(shù)為40%50% 椎板切除術(shù)為67% 二尖瓣置換術(shù)為67% 腎臟手術(shù)為63%兒童斜視矯正術(shù)為40%80% 腺樣體扁桃體切除術(shù)為36%76% 非去極化肌松藥本身不會(huì)造成PONV的發(fā)生，用新斯的明逆轉(zhuǎn)后可能會(huì)導(dǎo)致PONV,PONV發(fā)生率較高,三、PONV 評(píng)分,1,女性、術(shù)后使用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥、非吸煙、有PONV史或暈動(dòng)病史是成人PONV的四種主要的危險(xiǎn)因素，Apfel依此設(shè)計(jì)了成人PONV的風(fēng)險(xiǎn)度簡(jiǎn)易評(píng)分方法：每個(gè)因素為1分，評(píng)分為0，1，2，3和4分者，發(fā)生PONV的分險(xiǎn)性分別為10，20，40，60，8

4、0。 2,成人門(mén)診手術(shù)出院后惡心嘔吐（PONV）的五個(gè)主要高危因素是女性、有PONV史、年齡50歲以下、在PACU使用過(guò)阿片類(lèi)藥物以及在PACU有嘔吐史，評(píng)分為0，1，2，3，4和5分者發(fā)生PONV的風(fēng)險(xiǎn)分別為10，20，40，60和80,三、PONV 評(píng)分,兒童PONV的四個(gè)主要高危因素是手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于30min、年齡3歲及以上、斜視手術(shù)、PONV史或直系親屬有PONV史，評(píng)分為0，1，2，3，和4分者，發(fā)生PONV的風(fēng)險(xiǎn)性分別為10，10，30，50和70. 視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）：以10cm 直尺作為標(biāo)尺，一端表示無(wú)惡心嘔吐，另一端為10，表示難以忍受的最嚴(yán)重的惡心嘔吐（14為輕度，56

5、為中度，710為重度,四、PONV 的發(fā)生機(jī)制,嘔吐中樞位于第四腦室腹側(cè)面極后區(qū)（Area postrema ）化學(xué)觸發(fā)帶和孤束核上方，分為神經(jīng)反射中樞和化學(xué)感受器觸發(fā)帶。 神經(jīng)反射中樞按受皮層（視覺(jué)、嗅覺(jué)、味覺(jué)）、咽喉、胃腸道和內(nèi)耳前庭迷路、冠狀動(dòng)脈及化學(xué)觸發(fā)帶的傳入刺激。化學(xué)觸發(fā)帶包括了5-HT3受體、5-HT4受體、阿片受體、膽堿能受體、大麻受體、多巴胺受體等多種與惡心嘔吐相關(guān)的部位。 惡心嘔吐的傳出途徑包括：迷走神經(jīng)交感神經(jīng)和隔神經(jīng),腸內(nèi)環(huán)境變化 抗菌素,內(nèi)毒素,機(jī)械感受器,化學(xué)感受器,內(nèi)臟感受器,迷走神經(jīng) 傳入纖維,胃腸擴(kuò)張 炎癥損傷,腦干內(nèi)CRTZ 化學(xué)感受器催吐區(qū),血液或腦脊液內(nèi)

6、的毒素變化 麻醉性鎮(zhèn)痛藥,強(qiáng)心甙,麥角制劑, 電解質(zhì)紊亂,酸中毒,尿毒癥,運(yùn)動(dòng)性惡心,前庭迷路系統(tǒng),小腦,高級(jí)中樞如邊緣系 統(tǒng)和視覺(jué)皮層等,視覺(jué),味覺(jué),嗅覺(jué),疼痛,低 血壓,缺氧,顱內(nèi)壓增高,嘔吐中樞 位于延髓,發(fā)生機(jī)制,五、抗嘔吐藥分類(lèi),根據(jù)抗嘔吐藥的作用部位可將抗嘔吐藥物分為 作用在皮層：苯二氮類(lèi)； 作用在化學(xué)觸發(fā)帶：吩噻嗪類(lèi)（氯丙嗪、異丙嗪和丙氯拉嗪）、丁酰苯類(lèi)（氟哌利多和氟哌啶）、5-HT3受體拮抗藥（昂丹司瓊、格拉司瓊、托烷司瓊、阿扎司瓊、多拉司瓊和帕洛司瓊）、NK-1受體拮抗藥（阿瑞匹坦）、苯甲酰胺類(lèi)、大麻類(lèi),五、抗嘔吐藥分類(lèi),作用在嘔吐中樞：抗組胺藥（苯甲嗪和羥嗪）、抗膽堿藥（東

7、莨菪堿）； 作用在內(nèi)臟傳入神經(jīng)：5-HT3受體拮抗藥、苯甲酰類(lèi)（甲氧氯普胺）；其他：皮質(zhì)激素類(lèi)（地塞米松、甲基強(qiáng)的松龍,1,1、抗膽堿藥,這類(lèi)藥物作用機(jī)制是抑制毒蕈堿樣膽堿能受體，并抑制乙酰膽堿能受體，并抑制乙酰膽堿釋放。該類(lèi)藥物可阻滯前庭的沖動(dòng)傳入，主要用于治療運(yùn)動(dòng)病、眩暈、病毒性?xún)?nèi)耳炎、梅尼埃病和腫瘤所致的惡心嘔吐。主要使用東莨菪堿貼劑預(yù)防PONV，副作用是口干和視力模糊,2,2、抗組胺藥,組胺受體可分為H1、H2 和H3三種類(lèi)型。H1受體與過(guò)敏、炎性反應(yīng)相關(guān)，H2受體與胃酸分泌相關(guān)，H3受體與組胺釋放有關(guān)。苯海拉明的推薦劑量是1mg/kg靜注,3、丁酰苯類(lèi),小劑量氟哌利多（0.625mg

8、1.25mg）能有效預(yù)防PONV，與昂丹司瓊4mg效果相似。氟哌利多可能導(dǎo)致QT 間期延長(zhǎng)和尖端扭轉(zhuǎn)性室速而受到美國(guó)FDA 的黑框（black box）警告，但不少學(xué)者和文獻(xiàn)認(rèn)為此類(lèi)并發(fā)癥是時(shí)間和劑量依賴(lài)的，主要見(jiàn)于抗精神病的幾周或幾個(gè)月連續(xù)使用，而小劑量應(yīng)用于PONV是安全的，在成人使用低劑量的本品對(duì)QT間期的影響與昂丹司瓊及安慰劑無(wú)差別。但也提示在防治PONV時(shí)應(yīng)避免大劑量使用本品或與其他可延長(zhǎng)QT間期的藥合用， 已證明甚至在非常小劑量時(shí)（1015g/kg）,也有抗嘔吐作用。增加劑量雖增強(qiáng)抗嘔吐療效，但也帶來(lái)副作用增加的危險(xiǎn)，如鎮(zhèn)靜，錐體外系癥狀。錐體外系癥狀主要發(fā)生在較年長(zhǎng)的兒童，劑量大

9、于5075g/kg。氟哌啶醇被推薦為氟哌利多的替代品，0.52mg靜注或肌注對(duì)PONV有較好的預(yù)防作用，可在誘導(dǎo)后或手術(shù)結(jié)束前給藥,地塞米松、甲基強(qiáng)的松龍的抗嘔吐機(jī)制仍不清楚。由于地塞米松發(fā)揮作用需一段時(shí)間，應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始時(shí)給藥，主要需注意可能增高糖尿病患者的血糖,4、皮質(zhì)激素類(lèi),甲氧氯普胺有中樞和外周多巴胺受體拮抗作用，也有抗血清素作用，加速胃排空，抑制胃的松弛并抑制嘔吐中樞化學(xué)觸發(fā)帶，最常用于胃動(dòng)力藥和作為抗腫瘤化療相關(guān)嘔吐的輔助治療用藥。 常規(guī)劑量10mg并未被證明有預(yù)防PONV作用。一組大樣本研究表明，甲氧氯普胺25mg或50mg與地塞米松8mg聯(lián)合用藥對(duì)PONV的預(yù)防效果優(yōu)于單用地塞米

10、松8mg，而如此大劑量的甲氧氯普胺明顯增加錐體外系統(tǒng)的并發(fā)癥,5、苯甲酰胺類(lèi),6、5-HT3受體拮抗藥,5-HT受體90存在于消化道（腸黏膜下和腸嗜鉻細(xì)胞），12存在于中樞化學(xué)感受器觸發(fā)帶?；熀托g(shù)后導(dǎo)致的嘔吐與胃腸道黏膜下5-HT3激活有關(guān)。建議用于PONV的預(yù)防，特別是高?；颊叩念A(yù)防，不推薦使用多次治療劑量，如果無(wú)效應(yīng)試用另一類(lèi)藥物， 研究表明，所有該類(lèi)藥物治療效果和安全性在PONV的預(yù)防時(shí)并無(wú)差別。也有研究表明低劑量格拉司瓊（0.1gm）復(fù)合8mg地塞米松和昂丹司瓊4mg復(fù)合地塞米松8mg預(yù)防疝手術(shù)后惡心嘔吐均可達(dá)到氣管導(dǎo)管拔管后2h內(nèi)9497和24h內(nèi)8387的優(yōu)良效果,昂丹司瓊治療P

11、ONV 的推薦劑量是4mg ，其副作用為：頭痛（527），腹瀉（116），便秘（19），發(fā)熱（18），不適或疲乏（013），肝酶增高（15）。 托烷司瓊阻斷5-HT3受體，該藥結(jié)構(gòu)主環(huán)是接近5-HT，更具特異性。本藥半衰期長(zhǎng)（812h，昂丹司瓊3h，格拉司瓊3.15.9h）,有口服制劑。 帕洛諾司瓊是第二代高選擇性、高親和性5-HT受體拮抗藥，半衰期長(zhǎng)達(dá)40h。和第一代5-HT3受體拮抗藥相比，帕洛諾司瓊的結(jié)構(gòu)類(lèi)似于5-HT，更易于5-HT3受體結(jié)合。研究表明，0.075mg帕洛諾司瓊可有效預(yù)防術(shù)后24h內(nèi)PONV的發(fā)生，其效應(yīng)與4mg昂丹司瓊相似。主要經(jīng)CYP2D6酶代謝，臨床劑量不受年齡、

12、肝腎功能影響，對(duì)QT間期無(wú)明顯影響,7、NK-1愛(ài)體拮抗藥,阿瑞匹坦對(duì)NK-1受體具有選擇性和高親和性，對(duì)NK-2和NK-3受體親和性很低。對(duì)多巴胺受體和5-HT受體親和性也很低。通過(guò)與NK-1受體結(jié)合來(lái)阻滯P物質(zhì)的作用而發(fā)揮止吐作用。術(shù)前13h口服40mg阿瑞匹坦能有效預(yù)防術(shù)后48h內(nèi)PONV的發(fā)生,8、麻醉藥,小劑量丙泊酚（20mg）有止吐作用，但作用時(shí)間短暫。研究表明，手術(shù)結(jié)束前30min給予咪達(dá)唑侖2mg能有效預(yù)防PONV，與昂丹司瓊4mg等效,9、聯(lián)合用藥 不同類(lèi)型抗PONV藥聯(lián)合應(yīng)用可阻斷多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)受體，療效優(yōu)于單一藥物。 此外， 由于采用最低有效劑量，每種藥物的副作用發(fā)生率

13、也減少。5-HT3受體抑制劑與氟哌利多和地塞米松聯(lián)合應(yīng)用時(shí)效果最好,10、其他 內(nèi)關(guān)穴（P6穴位）針炙，透皮電神經(jīng)刺激，催眠、生姜以及小劑量納洛酮等治療措施均有一定的止吐效果,六、防治PONV 指南,1、一般原則 應(yīng)確定患者發(fā)生PONV的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)中危以上患者應(yīng)給予有效的藥物預(yù)防。 去除基礎(chǔ)病因，包括適當(dāng)術(shù)前禁食（不少于6h）；對(duì)消化道梗阻患者術(shù)前插入粗口徑胃管單次抽吸或持續(xù)引流，對(duì)術(shù)中胃膨脹患者應(yīng)在手術(shù)結(jié)束前放入大口徑胃管一次性抽吸，抽吸后拔除胃管以減少胃管刺激和反流。 PONV高?；颊叩穆樽磉x擇包括：使用丙泊酚麻醉或區(qū)域阻滯麻醉，選用短效阿片類(lèi)藥物如瑞芬太尼，術(shù)中足量補(bǔ)液，避免腦缺氧缺血，術(shù)

14、后使用非甾體類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛,六、防治PONV 指南,2、選擇抗嘔吐藥物及給藥時(shí)間 PONV臨床防治效果判定的金標(biāo)準(zhǔn)是達(dá)到24h有效和完全無(wú)惡心嘔吐。 不同作用機(jī)制的PONV藥物聯(lián)合用藥的防治作用優(yōu)于單一用藥，作用相加而副作用不相加。5-HT3受體抑制藥、地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇是預(yù)防PONV最有效且副作用小的藥物。無(wú)PONV危險(xiǎn)因素的患者，不需要預(yù)防用藥。對(duì)低、中危患者可選用上一種或兩種藥物預(yù)防。對(duì)高危患者可用二至三種藥物組合預(yù)防。如預(yù)防無(wú)效應(yīng)加用不同作用機(jī)制的藥物治療。 預(yù)防用藥應(yīng)考慮藥物起效和持續(xù)作用時(shí)間?？诜幬?，如昂丹司瓊、多拉司瓊、丙氯拉嗪、阿瑞匹坦應(yīng)有麻醉誘導(dǎo)前13h給予；靜脈抗嘔

15、吐藥則在手術(shù)結(jié)束前靜注，但靜脈制劑地塞米松應(yīng)在麻醉誘導(dǎo)后給預(yù)予；東莨菪堿貼劑應(yīng)在手術(shù)前晚上或手術(shù)開(kāi)始前24h給予,六、防治PONV 指南,3、對(duì)未預(yù)防用藥或預(yù)防用藥無(wú)效的PONV患者提供止吐治療 患者離開(kāi)麻醉恢復(fù)室后發(fā)生持續(xù)的惡心和嘔吐時(shí)，首先應(yīng)進(jìn)行床旁檢查以除外藥物刺激或機(jī)械性因素，包括用嗎啡進(jìn)行患者自控鎮(zhèn)痛、沿咽喉的血液引流或腹部梗阻。在排除了藥物和機(jī)械性因素后，可開(kāi)始止吐治療。 如果患者沒(méi)有預(yù)防性用藥，第一次出現(xiàn)PONV時(shí)，應(yīng)開(kāi)始小劑量5-HT3受體拮抗藥治療。5-HT3受體拮抗藥的治療劑量通常約為預(yù)防劑量的1/4，昂丹司瓊1mg、多拉司瓊12.5mg、格拉司瓊0.1mg，氟哌利多0.6

16、25mg，或異丙嗪6.2512.5mg。患者在PACU內(nèi)發(fā)生PONV時(shí)，可考慮靜注丙泊酚20mg治療,如果已預(yù)防性用藥，則治療時(shí)應(yīng)換用其他類(lèi)型藥物。 如果在三聯(lián)療法（如5-HT3受體抑制藥、地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇）預(yù)防后患者仍發(fā)生PONV，由在用藥6h內(nèi)不應(yīng)重復(fù)使用這三種藥物，應(yīng)換用其他止吐藥。如果PONV在術(shù)后6h以后發(fā)生，可考慮重復(fù)給予5-HT3受體拮抗藥和氟哌利多或氟哌啶醇，劑量同前。不推薦重復(fù)應(yīng)用地塞米松,美國(guó)門(mén)診麻醉學(xué)會(huì)發(fā)布“術(shù)后惡心嘔吐（PONV）管理指南,建議1. PONV發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估 建議2. 減少導(dǎo)致PONV的危險(xiǎn)因素 建議3. 對(duì)于有發(fā)生PONV中度風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)采

17、用12種干預(yù)措施進(jìn)行預(yù)防 建議4. 對(duì)于PONV高風(fēng)險(xiǎn)患者，建議預(yù)防性治療采用聯(lián)合治療（2種干預(yù)措施）和（或）多形式治療（multimodal therapy） 建議5. 對(duì)發(fā)生PONV風(fēng)險(xiǎn)增加的兒童，可給予預(yù)防性應(yīng)用止吐藥，與成人一樣，聯(lián)合治療的效果更佳 建議6. 對(duì)于未接受預(yù)防性藥物治療或者預(yù)防性治療失敗的PONV患者，應(yīng)給予止吐藥治療,一些新研究表明，與年齡50歲的患者相比，年齡50歲患者發(fā)生PONV的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加比值比（OR）1.79，95%可信區(qū)間（CI）1.392.30,新信息1,由于新證據(jù)表明，最小化新斯的明的使用劑量并不能降低PONV基線(xiàn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此將該策略從降低PONV基線(xiàn)

18、發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方案中移除,新信息2,數(shù)項(xiàng)中等強(qiáng)度的研究表明，對(duì)于有發(fā)生POV高風(fēng)險(xiǎn)的兒童，聯(lián)合應(yīng)用止吐藥的效果更佳，并且大量研究顯示，若無(wú)禁忌證，應(yīng)對(duì)大多數(shù)患兒聯(lián)合應(yīng)用5-HT3受體拮抗劑與類(lèi)固醇皮質(zhì)激素。由于多拉司瓊可能導(dǎo)致心律失常，因此在美國(guó)不提倡應(yīng)用該藥,新信息3,美國(guó)門(mén)診麻醉學(xué)會(huì)最新公布信息,新信息： 聯(lián)合應(yīng)用止吐藥的新方案已有報(bào)告。這些方案包括，在誘導(dǎo)時(shí)給予咪達(dá)唑侖、倍他米松、地塞米松8 mg靜脈注射（IV），誘導(dǎo)后給予氟哌啶醇2.5 mg及地塞米松5 mg IV,聯(lián)合手術(shù)結(jié)束時(shí)給予昂丹司瓊4 mg IV，并在術(shù)后給予昂丹司瓊8 mg口服（PO）。 在NK-1受體拮抗劑中，對(duì)于預(yù)防神經(jīng)外科患者術(shù)后48 h內(nèi)的嘔吐，阿瑞匹坦40 mg聯(lián)合地塞米松10 mg的效果已被證實(shí)優(yōu)于昂丹司瓊4 mg聯(lián)合地塞米松10 mg。聯(lián)合應(yīng)用casopitan及昂丹司瓊的療效優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用昂丹司瓊,summary,基于患者發(fā)生PONV的風(fēng)險(xiǎn)，可考慮應(yīng)用預(yù)防性治療。對(duì)于有發(fā)生PONV中高度風(fēng)險(xiǎn)的患者，可聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防性治療。對(duì)于