慢性傷口護理基礎(chǔ)

1、慢性傷口護理基礎(chǔ)知識,主要內(nèi)容,傷口及傷口愈合的基本概念,一、傷口的定義與分類： （一）定義： 1.傷口：是指皮膚組織的完整性受到破壞，并伴有機體物質(zhì)的缺失。 2.復(fù)合傷口：皮膚完整性受損，并累及肌肉、骨骼及內(nèi)部器官的深層傷口,二）分類及傷口評估： 按時間分類,傷口及傷口愈合的基本概念,急性傷口：突然發(fā)生和持續(xù)時間短的傷口，治療迅速且未發(fā)生感染（如手術(shù) 切口，皮膚擦傷、供皮區(qū)）、【一般不用濕性敷料,慢性傷口：長期存在或易復(fù)發(fā)的傷口（如壓瘡、下肢血管性潰瘍、糖尿病足 潰瘍、其他難愈創(chuàng)面,玻璃劃傷,骶尾部壓瘡,燙傷,壓瘡,傷口及傷口愈合的基本概念,根據(jù)受傷的原因：機械性或損傷性傷口、熱力傷和化學性

2、傷口、潰瘍性傷口 根據(jù)傷口的顏色： 紅色傷口 黃色傷口 黑色傷口 混合傷口 1.黑黃混合傷口 2.紅黃混合傷口,按受傷累及皮膚的深度,傷口及傷口愈合的基本概念,淺層傷口：指不波及皮膚全層，有殘存毛囊的傷口（如淺燙傷 /燒傷/電灼傷/發(fā)射性損傷， 壓瘡， 級糖尿病足潰瘍,全層傷口：指從真皮層一直蔓延到皮下脂肪，有時深及筋膜和肌肉，甚至 侵犯肌腱和骨骼（如 燙傷 / 化學燒傷/電擊傷， 壓 創(chuàng)和 級以上的糖尿病足潰瘍,燙傷,按有無感染評估分類 清潔傷口：指沒有被污染更沒有被感染的傷口（如心臟、肝 臟、腎臟手術(shù)切口） 污染傷口：指被污染后尚未發(fā)生感染的傷口（如皮膚撕裂傷、燒傷） 感染性傷口：指外觀有

3、腐敗炎性分泌物，培養(yǎng)出大量的條件致病菌,傷口及傷口愈合的基本概念,污染傷口,感染傷口,按傷口發(fā)展階段分類（有些傷口有明顯發(fā)展階段） 第一階段：相當于壓瘡 第二階段：相當于壓瘡 第三階段：全層皮膚缺血壞死 第四階段：在第三階段的基礎(chǔ)上有感染，達筋膜、肌層 第五階段：從皮膚至骨呈典型圓錐形缺損，呈洞穴狀 第六階段：傷口基底是骨表面，充滿滲液，傷口皮膚邊 緣變硬、增厚、翻卷，傷口含大量細菌，遷 延成為慢性傷口,傷口及傷口愈合的基本概念,按傷口愈合方法分類 一期愈合：是無感染的急性傷口的愈合方式 一期延遲愈合：介于一、二期間，是大多數(shù)污染傷口的愈合方式，由上皮細 胞修復(fù)愈合。 二期愈合：是被污染或有污

4、染的傷口愈合方式，通過纖 維組織和疤痕來愈 合。 三期愈合：又稱慢性傷口愈合，一般超過8周，此類常有血供不良、合并感 染或需做傷口張力牽引,傷口及傷口愈合的基本概念,一期延遲愈合,三期愈合,二期愈合,傷口周圍皮膚的評估 顏色 彈性 硬化 水腫 完整性：有無侵潤、皮炎、糜爛etc,傷口及傷口愈合的基本概念,下肢靜脈潰瘍傷口周圍皮膚的改變：色素沉著、變硬、彈性差、邊緣增厚等,評估工具： 米尺、量杯、無菌棉簽、手電筒、照相機、數(shù)字化疼痛評估 評估內(nèi)容 傷口形成原因及持續(xù)時間 曾接受治療和護理的詳細情況 傷口的局部狀況，包括：傷口的部位、形狀、所傷及的皮層及其對周圍組織的影響，傷口的范圍（長、寬、深）

5、，有無腔洞或竇道，傷口有無感染，滲出情況，傷口氣味、細菌生長的種類及藥物敏感試驗結(jié)果 全身狀況：重點估計與傷口愈合相關(guān)的營養(yǎng)狀況和心理狀況（如紅斑狼瘡患者,傷口及傷口愈合的基本概念,評估方法： 觀察傷口的局部狀況 交談：通過語言交流獲取主觀資料，建立護患關(guān)系 測量：應(yīng)用評估工具 實驗室檢查：定期抽血查營養(yǎng)指標（特別是慢性傷口），評估傷口有無感染，可做細菌培養(yǎng)（可行“十點法”采樣,傷口及傷口愈合的基本概念,Dont forget: 先用生理鹽水清理表面，在深部取樣,評估結(jié)果： 對傷口當前狀況和預(yù)后做出判斷 急性期紅色淺層傷口：如各項營養(yǎng)指標正常、傷口培養(yǎng)無致病菌生長，可判斷愈合時間為710天 混

6、合型全層傷口：如傷口培養(yǎng)為雙重或多重感染，即使營養(yǎng)指標正常，也需23月以瘢痕方式愈合 合并嚴重營養(yǎng)不良：一般大于4個月甚至可遷延不愈半年以上，如糖尿病患者,傷口及傷口愈合的基本概念,評估記錄： 一般性記錄：傷口部位、形狀、顏色、范圍及深度 如骶尾部、不規(guī)則形、黑黃紅型混合傷口、大小 是：5*6*1.5cm 傷口測量：以身體失狀軸為傷口的長，冠狀軸為傷口的寬，垂直于 皮膚表面為傷口的深。如圖1 鐘表式記錄：適用于管腔、竇道類傷口。如圖2 傷口滲出液的測量與描述： 性狀：血性、漿液性、膿性 顏色：黑、紅、淡紅、淡黃、清亮、黃綠etc. 氣味：腥臭、惡臭、腐臭 量：少量24h10ml 瘺管、竇道、潛

7、行的描述,傷口及傷口愈合的基本概念,例如,傷口及傷口愈合的基本概念,圖 1,圖2,傷口評估表的使用,二、護理原則： （一）總原則： 傷口的良好修復(fù)有賴于合理的傷口處理，目的是盡可能的在短時間內(nèi)閉合傷口，完成再上皮化。 評價各種傷口處理方法的標準,傷口及傷口愈合的基本概念,清除刺激源,濕潤的環(huán)境,保護傷口及其周圍組織,控制流出的液體及氣體,使病人感到舒適,預(yù)防和控制感染,清除壞死組織,二）傷口護理中的分原則： 1.紅色傷口：保護傷口及其周圍組織，保持傷口的局部濕潤清潔。 2.黃色傷口：清潔傷口和消炎，清除膿性分泌物和控制局部感染。 3.黑色傷口：清創(chuàng)，盡早清除壞死組織。 清創(chuàng)的方法因人而異,傷口

8、及傷口愈合的基本概念,4.混合傷口： 25%的紅色傷口+75%的黑色傷口 以清除壞死組織為主，兼顧保護紅色傷口。 25%的黃色傷口+75%的黑色傷口 以清除黑色壞死組織為主，兼顧去除黃色分泌物，控制局部感染。 50%的黃色傷口+50的紅色傷口 以清除黃色分泌物及失活組織為主，兼顧保護紅色肉芽組織,傷口及傷口愈合的基本概念,防止控制感染健康環(huán)境保護紅色肉芽組織促進生長愈合,5.淺層傷口： 防止和減輕感染，保存殘存上皮組織，為再上皮化提供一個適宜的愈合環(huán)境。 6.全層傷口： 盡早去除壞死組織并覆蓋創(chuàng)面，以保存殘存的上皮組織，為再上皮化提供一個適宜的愈合環(huán)境。 7.急性傷口 8.慢性傷口,傷口及傷口

9、愈合的基本概念,傷口濕潤環(huán)境愈合理論的誕生 2個重要發(fā)現(xiàn)標志著傷口濕潤環(huán)境愈合理論的誕生 1 958年：0 r l ando發(fā)現(xiàn)水泡完整的傷口比破 潰的傷口愈合速度明顯加快 1 962年：W i nter博士首次證實濕潤且具通 透性的傷口環(huán)境使愈合過程明顯加 速 1 963年H i m man和maibach報道了同樣的發(fā) 現(xiàn),傷口的護理理論及實踐進展,濕潤的愈合環(huán)境 促進生長因子釋放，刺激細胞增殖 封閉的傷口滲液中富含F(xiàn)B、EFG、PDG F 滲液自身滋養(yǎng)理論：未感染的傷口滲液能 促進成纖維細胞、內(nèi)皮細胞、角質(zhì)細胞的 生長 促進生長因子受體與生長因子結(jié)合 促進免疫細胞活性及其功能增強 加快表

10、皮細胞遷移的速度,傷口的護理理論及實踐進展,有待于解決的問題 傷口愈合的過程需要在多長時間內(nèi)保持濕潤的環(huán)境？是持續(xù)保持濕潤還是間斷性保持濕潤？在傷口愈合的三個階段是否有不同的要求？ 傷口中的滲液如何干預(yù)？傷口滲液中的活性成分是否可以利用和如何再利用？ 濕性治療中傷口環(huán)境中的生長因子作用機制如何,傷口的護理理論及實踐進展,傷口局部用藥新近展 一、局部抗菌制劑 （一）磺胺嘧啶銀：廣譜抗菌 優(yōu)點不引起疼痛 缺點會引起暫時性的白細胞減少 5%7%的過敏率 （二）甲磺滅膿混懸液 （三）硝酸銀溶液 其他抗生素因易產(chǎn)生耐藥菌株而不主張局部使用,傷口的護理理論及實踐進展,二、促進組織細胞生長類制劑 （一）生長

11、因子 （二）胰島素溶液：胰島素濕敷能明顯消除組織水腫，促進肉芽生長。 方法： 用量隨傷口大小、深度、范圍及病人的反應(yīng)及時調(diào)整，從8u開始，每次按48u增加，max36u。用注射器抽取胰島素直接均勻噴灑在傷口床上。 注意：使用治療期間，需檢測患者的血糖,傷口的護理理論及實踐進展,三）維生素：大量的維生素c能明顯促進膠原蛋白合成的速度，能促進肉芽組織生長而加速傷口愈合 需要說明的是，在傷口護理治療中，不能盲目的機械的使用藥物濕敷，要獲得良好的效果，必須在使用前、使用中、使用后不斷評估和調(diào)整，以摸索出有效的個體化劑量濕敷配方,傷口的護理理論及實踐進展,封閉敷料的應(yīng)用與進展 之主要種類及其代表性產(chǎn)品

12、一、薄膜類敷料 組成 ：大多是聚氨酯類或硅氧烷彈性體制成都粘性襯墊 優(yōu)點 ：易于觀察傷口 、保護傷口；透氣防水；固定妥帖，舒適，低致敏性，使用方便， 缺點 :缺乏吸收性能，不適合滲液過多的傷口 適應(yīng)癥： 主要適用于各種穿刺口、無菌手術(shù)切口、急性皮膚損傷,傷口的護理理論及實踐進展,二、 水膠體類敷料 1.組成 ：由親水膠態(tài)微粒的明膠、果膠和羧基甲基纖維素混合而成。 2.優(yōu)點：可吸收部分滲液，具有自融清創(chuàng)作用，封閉傷口不與創(chuàng)面粘連，更換敷料時無疼痛感。 3.缺點： 不易觀察傷口，若傷口有過多滲液容易外溢。 4.適應(yīng)癥 ：適應(yīng)與度至IV度壓創(chuàng)，I到IV級的糖尿病足潰瘍，以及干痂傷口創(chuàng)面，主要用于覆蓋

13、創(chuàng)面、軟化痂皮、自溶清創(chuàng)、提供濕性環(huán)境，促進傷口愈合,傷口的護理理論及實踐進展,三、 水凝膠類敷料 1.組成：聚丙烯酰胺和環(huán)氧聚合物 2.優(yōu)點：病人感覺舒適，無疼痛，與創(chuàng)面不粘連，易清創(chuàng) 3.缺點：容易被污染，需勤更換 4.適應(yīng)癥及用途：適用于已經(jīng)完全清創(chuàng)，處于肉芽期或上皮形成期的紅色傷口，供皮區(qū)傷口等。 主要作用是保護傷口，促進愈合，減少更換敷料次數(shù),傷口的護理理論及實踐進展,四、硅橡膠類敷料 五、藻酸鹽類 1.組成：由一種類似纖維素的不溶性多糖藻酸鹽制成 2.優(yōu)點：具有極強的吸收性。藻酸鹽中鈣離子在傷口表面形成一層穩(wěn)定的網(wǎng)狀凝膠，有助于止血。能保持濕潤環(huán)境，對周圍新生肉芽不產(chǎn)生任何壓力和刺

14、激。 3.缺點：需要輔助固定、 4.適應(yīng)癥及用途：使用與滲液多大傷口，主要起吸收滲液、清創(chuàng)、止血，促進竇道或腔洞閉合的作用,傷口的護理理論及實踐進展,六、生物敷料類 1.組成：異體皮、異種皮、人造皮等 2.優(yōu)點：較好的貼敷傷口，防止水分丟失和細菌入侵，具有和吸收和呼吸功能，提供濕性環(huán)境，預(yù)防體溫散失過度而致低體溫綜合癥 3.缺點：價格高，不透明 4.適應(yīng)癥及用途：適用于大面積燒傷及大面積皮膚撕脫傷,傷口的護理理論及實踐進展,七、藥膜類 1.組成：由醫(yī)用高分子材料、特效藥物和中草藥組成 2.優(yōu)點：快速去痛、止血消炎，及皮膚屏障作用 3.缺點：吸收滲液差，需勤更換敷料 4.適應(yīng)癥：適用于表淺的急性

15、傷口，滲出少的慢性傷口 八、交互式濕療傷口敷料 1.組成：由多層敷料組成，第一、四層為纖維層，第二、三層為聚丙烯酸酯（SAP），具有吸收分泌物和清潔傷口的作用,傷口的護理理論及實踐進展,傷口護理技術(shù),傷口護理技術(shù),傷口護理技術(shù),一、傷口清洗 （一）目的 局部清洗的目的是減少傷口內(nèi)的貯菌量及毒素吸收，清除傷口腐敗組織，使傷口保持潔凈，為傷口愈合提供一個清潔的環(huán)境,傷口護理技術(shù),二）方法 （1）傳統(tǒng)的傷口清洗方法：用棉球或紗布擦洗，此方法由于其纖維組織遺留與傷口內(nèi)，成為感染的核心，并引起異物反應(yīng)而延遲傷口愈合，因此受到挑戰(zhàn)。 (2)改良法清洗傷口：生理鹽水渦流式?jīng)_洗 (3)對傷口滲液的認識和清除

16、(4)清洗溶液的選擇：目前認為生理鹽水是最好的選擇。雙氧水在感染傷口中可以使用，但必須盡量少地遺留在傷口中。 新潔爾滅、洗必泰;乙醇、碘酊已不主張使用,傷口護理技術(shù),傷口護理技術(shù),急性傷口的處理 急性傷口的處理，急性傷口突然發(fā)生，愈合較快，如手術(shù)傷口、創(chuàng)傷性傷口、燙傷。 (1)手術(shù)傷口: (2)創(chuàng)傷性傷口: (3)燙傷創(chuàng)面,傷口護理技術(shù),慢性傷口的處理 慢性傷口多為長時期的損傷或損處頻繁復(fù)發(fā)的組織缺損。 其特點是: (1)愈合慢，愈合時間通常超過正常時間 (2)由于時間長，病人的身心反應(yīng)較為強烈，成為影響傷口愈合的因素之一。 慢性傷口的處理原則是 改善受累皮膚部位的血供和微循環(huán)，通過全面 清創(chuàng)

17、使慢性傷口轉(zhuǎn)為急性傷口狀態(tài)。從生理上提供 細胞按時間順序正確出現(xiàn)的愈合過程機會，使愈合 朝正確的方向發(fā)展,傷口護理技術(shù),傷口護理技術(shù),二、清創(chuàng)技術(shù) 現(xiàn)代傷口護理學認為如果傷口內(nèi)有失活或壞死的組織，因盡早實施清創(chuàng)術(shù)，清創(chuàng)術(shù)因選擇應(yīng)用因人而異，從傷口情況、年齡、病情、病人的耐受能力、營養(yǎng)狀況等多方面考慮。 外科清創(chuàng) 機械清創(chuàng) 自溶清創(chuàng) 酶學清創(chuàng) 驅(qū)蟲清創(chuàng),傷口護理技術(shù),一）外科清創(chuàng) 又稱器械清創(chuàng)，即使用手術(shù)刀、剪、有齒鑷等手術(shù)器械將壞死組織及失活組織從傷口中剪除或切除的方法。 1.優(yōu)缺點 2.使用物品：無菌手套、碘伏、清創(chuàng)包 3.方法,傷口護理技術(shù),二）機械清創(chuàng) 用鑷子靠機械性外力清除傷口床壞死組

18、織，適用于壞死組織已經(jīng)軟化、自溶容易去除的傷口,傷口護理技術(shù),三）自溶清創(chuàng) 用封閉敷料截住傷口水分，軟化壞死組織，傷口滲出中的酶溶解液化壞死組織，隨更換敷料時清除。 1.優(yōu)點 整個過程不產(chǎn)生疼痛，無創(chuàng)傷，特別適用于高齡、體弱、病情嚴重、耐受性差的患者。 2.缺點 清創(chuàng)所需時間長,傷口護理技術(shù),四）酶學清創(chuàng) 用水解酶、枯草桿菌等etc分解壞死組織。 1.優(yōu)點 通過基因工程基礎(chǔ)合成各種酶，放入到傷口中，能加速壞死組織溶解、清除，使整個清創(chuàng)過程縮短（在自溶清創(chuàng)的基礎(chǔ)上） 2.缺點 價格昂貴，推廣受患者經(jīng)濟能力的限制,傷口護理技術(shù),五）驅(qū)蟲清創(chuàng) 將無菌驅(qū)蟲的第二代放入傷口，吞噬細菌和壞死組織碎屑，并分泌抗菌酶和其它抗感染的化合物，清潔傷口的同時產(chǎn)生利于傷口愈合的環(huán)境。 1.方法：與傷口周圍皮膚保護劑合用，常用標準是每平方厘米1020條，一般在三條后去