醫(yī)療質(zhì)量督查表(外科室

1、醫(yī)療質(zhì)量督查表（外科系統(tǒng)用表）科室：督查人員：督查時(shí)間:檢查項(xiàng)目檢查要點(diǎn)檢查辦法扣分辦法（每項(xiàng)缺陷扣1份）得分1、核心制度1、科室學(xué)習(xí)資料文件盒有無(wú)161、學(xué)習(xí)記錄：有，無(wú)，不完整口2項(xiàng)核心制度學(xué)習(xí)內(nèi)容（每半年2、對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行核心制度考核底檔（如試卷）：有，無(wú)口一次）3、抽查人數(shù)（），知曉人數(shù)（），知曉程度（要求100% ）2、科至對(duì)在岡人員制度執(zhí)行情況的考核資料3、抽查在崗人員制度知曉率2、落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，1、落實(shí)情況1、查看科室記錄3重點(diǎn)是核心制度的情況死亡病例2、科室持續(xù)改進(jìn)及分析總結(jié)1 ）、各記錄書寫規(guī)范、及時(shí)：討論記錄、危急重癥、疑難患者死亡病例討論記錄是，否，不完

2、整（每個(gè)死亡病歷討論）討論記錄三級(jí)查房交接班記交接班記錄本是，否，不完整口錄危急重癥、疑難患者討論是，否，不完整口2)、總結(jié)意見(jiàn)詳細(xì)，且有相應(yīng)處理：死亡病例討論記錄是，否口，危急重癥、疑難患者討論是，否口2、分析、總結(jié)記錄：有，無(wú)，不完整口3、首診負(fù)責(zé)制1、抽查“首診負(fù)責(zé)制”知曉情況1、抽查科室在崗人員(、人，知曉“首診負(fù)責(zé)制”(、人，知曉率3( )%4、三級(jí)醫(yī)師查房制度1、病程記錄1、抽查在架病歷5份，病程記錄符合三級(jí)醫(yī)師查房制度：是，否(、3份5、危急值報(bào)告制度的執(zhí)行情況1、檢查科室危急值登記表記錄1、抽查危急值登記表，登記及時(shí)、準(zhǔn)確，無(wú)漏報(bào)：是，否(、次3情況2、抽取3份危急值，查看是否

3、有相應(yīng)處理并記錄于病歷中：是，否口，2、反饋、簽字等時(shí)限性、準(zhǔn)確其他性6、具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患1、抽查在架病歷5份，評(píng)估人1、有資質(zhì)：是，否(、份3者提供病情評(píng)估，且有相應(yīng)評(píng)估管員是否具有法定資質(zhì)2、抽查在架病歷5份（首選危重病人），有無(wú)入院病情評(píng)估；有，無(wú)理制度、操作規(guī)范與程序，每位住2、科室洛實(shí)診療計(jì)劃情況（）份；病情評(píng)估的結(jié)果及調(diào)整的診療方案記錄在病歷中：是口，院患者均由適宜的診療計(jì)劃， 由咼3、科室相關(guān)培訓(xùn)、督查、整改否o不完整口級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)，并有記錄3、查看有無(wú)此項(xiàng)培訓(xùn)資料及督察、整改記錄；有，無(wú)口，院科兩級(jí)的診療質(zhì)量監(jiān)督管理制4、抽取申請(qǐng)他科匯總病歷3份，查看申請(qǐng)

4、單是否合格,會(huì)診意見(jiàn)是否度，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋記錄及時(shí)、具體、可行。是，否（）份。7、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程規(guī)范，有病情1、現(xiàn)場(chǎng)抽查科室在岡人員轉(zhuǎn)1,抽查人數(shù)2人，知曉（）人，知曉率3和病歷資料交接制度并落實(shí)。保障科制度知曉率2、抽查轉(zhuǎn)科病歷2份，核對(duì)轉(zhuǎn)科登記本，符合（）份，不符合（）診療連續(xù)性2、抽查轉(zhuǎn)科病歷（查轉(zhuǎn)科登記份；缺記錄（）份；無(wú)轉(zhuǎn)科知情同意書（）份。本）,是否填寫轉(zhuǎn)科知情同意書8、患者合法權(quán)益保護(hù)制度、醫(yī)患1、相關(guān)人員知情同意制度知曉1、抽查2人，知曉（）人，知曉率3溝通制度、患者知情同意告知制度率2、抽查在架病歷 10份（首選危重病人），符合標(biāo)準(zhǔn)（）份，不符合洛頭情況（入院談話，對(duì)手術(shù)

5、、麻2、各種談話告知簽字是否完善（）份；缺入院談話（）份；缺有創(chuàng)操作或輸血知情同意書（）醉、咼危診療操作、特殊診療或輸份：缺藥品、耗材知情同意書（）份：其他()份血、貴重藥品、耗材等是否履行書面知情同意。）9、保護(hù)患者隱私權(quán)，尊重民族習(xí)醫(yī)護(hù)人員知曉情況抽查2人，知曉（）人，知曉率3慣和宗教信仰情況10、根據(jù)患者病情，選擇適宜的1、檢查結(jié)果病歷中回報(bào)，并有1、抽查在架病歷5份，檢查結(jié)果未回報(bào)（）份3臨床檢查，并將檢查結(jié)果、分析記相關(guān)處理2、抽查在架病歷 5份，過(guò)度檢查（）份，陽(yáng)性率：CT （ ） %，彩錄在病歷中2、大型檢查（彩超、CT、MRI、超（）%, MRI （） %，介入檢查（）%介入檢

6、查等）是否合理及檢查陽(yáng)性率11、對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天患者進(jìn)1、記錄落實(shí)情況1、檢查每月住院時(shí)間超過(guò)30天病歷（）份，科主任每周查房至少23行管理與評(píng)價(jià)有明確規(guī)定、評(píng)價(jià)分2、科室分析、改進(jìn)方案次：析記錄、主管部門監(jiān)管、定期檢查。1）、是否漏報(bào)：是（）份，否住院超過(guò)30天患者評(píng)價(jià)分析記2）、過(guò)度診療：有（）份，無(wú)口錄2、科室分析評(píng)價(jià)：有（）份，無(wú)，不完整口12、院內(nèi)會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)、1、檢查院內(nèi)科間會(huì)診記錄情況1、檢查院內(nèi)科間會(huì)診病歷 5份，登記是否完整是，否（）份3時(shí)限、會(huì)診記錄規(guī)范性，會(huì)診意見(jiàn)2、檢查會(huì)診記錄本情況1）、缺申請(qǐng)人簽字：是（）份，否口洛頭。會(huì)診記錄表3、會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)、時(shí)限，現(xiàn)場(chǎng)

7、2）、缺會(huì)診者簽字：是（）份，否口抽查模擬急會(huì)診，考察總住院醫(yī)師資質(zhì)、時(shí)限3）、會(huì)診意見(jiàn)是否及時(shí)記錄：是，否（）份；是否及時(shí)落實(shí)：是口，否口（）份2、抽查急會(huì)診時(shí)限：10分鐘內(nèi)（）人，超過(guò)時(shí)間（）人13、由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資1、工作計(jì)劃、制度、工作職責(zé)1、質(zhì)量與安全管理小組3質(zhì)的人組成質(zhì)量與安全管理小組，履行情況1）、質(zhì)量與安全管理小組人員組成，年度工作計(jì)劃、科室質(zhì)量與安全工并有開(kāi)展工作的記錄，醫(yī)療質(zhì)量2、落實(shí)情況作制度；與安全管理記錄本，醫(yī)院對(duì)科室3、科室是否進(jìn)行質(zhì)量與安全培2、查看記錄：有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)， 醫(yī)院與訓(xùn)與教育1）、每月專項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量與安全工作記錄科室定期評(píng)價(jià)4、科至有無(wú)

8、質(zhì)量與安全指標(biāo)的2）、每月進(jìn)行自查并記錄：統(tǒng)計(jì)、分析、總結(jié)3）、每季度質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄5、科室有無(wú)自我評(píng)價(jià)3、查看培訓(xùn)資料盒，有無(wú)培訓(xùn)內(nèi)容及記錄4、科室定期進(jìn)行總結(jié)、分析；5、定期對(duì)科室質(zhì)量與安全進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，并做好總結(jié)記錄；有，無(wú)口，不完整口14、加強(qiáng)住院診療活動(dòng)質(zhì)量管理，1、衛(wèi)生行政部門保障醫(yī)療質(zhì)量1、抽查本科室醫(yī)務(wù)人員 2名，知曉“醫(yī)療質(zhì)量與安全相關(guān)規(guī)定”（）3對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋與安全的相關(guān)規(guī)定人，知曉率2、調(diào)查2名科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的意見(jiàn)建議（意見(jiàn)建議 請(qǐng)于結(jié)果記錄欄詳細(xì)記錄）15、“患者安全目標(biāo)”落實(shí)情況1、實(shí)施“患者安全目標(biāo)”的工作1、科室相關(guān)工作方案及考核辦法：有，無(wú)

9、口3方案、考核方法、培訓(xùn)考核記2、對(duì)科室人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核記錄：有，無(wú)口錄3、抽查在崗人員2人，知曉“患者安全目標(biāo)”的落實(shí)情況（）人，知2、抽查在崗人員相關(guān)內(nèi)容知曉曉率：率16、對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入等抽查相關(guān)人員操作資質(zhì)，實(shí)行1、抽查科室行手術(shù)、麻醉、介入等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作病歷5例，相關(guān)人6高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度，員資質(zhì)、操作前告知、操作記錄符合規(guī)定，符合，不符合（）例的檢查情況。重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。2、抽查5份手術(shù)運(yùn)行病歷，了解制度的執(zhí)行情況：手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。17、邀請(qǐng)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全抽查住院人員知曉情況抽查接受介入

10、或手術(shù)等有創(chuàng)操作患者3人，主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理：知3管理，尤其患者在接受介入或手術(shù)情冋意、自主選擇手術(shù)方式并接受相關(guān)宣教（）人，占（）%等有創(chuàng)診療前18、根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的督查病歷，重點(diǎn)檢查有無(wú)術(shù)前抽查5份手術(shù)運(yùn)仃病歷，檢查術(shù)前討論中能根據(jù)不冋患者提出不冋的手3結(jié)果與術(shù)前討論，制定手術(shù)診療計(jì) 劃或方案討論，且針對(duì)不冋患者制疋不冋的手術(shù)方案，明確提出可能并發(fā)癥及預(yù)防措施術(shù)方案及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，避免千遍一律。19、圍手術(shù)期管理訪談急診手術(shù)的現(xiàn)住院患者，隨機(jī)抽查科室急診手術(shù)患者（）人，其就診過(guò)程與相關(guān)制度是否相符（）15了解其就診過(guò)程與相關(guān)制度是人。否相符（重點(diǎn)是術(shù)前討論手術(shù)1、術(shù)前：（1 ）術(shù)前討

11、論的要求（時(shí)間、內(nèi)容、人員）；（2）科主任審簽適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前查對(duì)、手術(shù)通知單，并于手術(shù)前1日12時(shí)前送達(dá)手術(shù)室；（3）手術(shù)醫(yī)師在預(yù)操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥定手術(shù)正式開(kāi)始前 30分鐘進(jìn)入手術(shù)室；（4）簽署手術(shù)知情同意書，由的預(yù)防與處理，醫(yī)患溝通制度主刀、一組談話（3、4類手術(shù)必須主刀簽字），簽字三（手術(shù)同意書中涉的落實(shí)）。及的內(nèi)容是否完整，包括術(shù)前診斷、可能出現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)替代方案等）；（5）查看手術(shù)部位標(biāo)識(shí)；（6）術(shù)前小結(jié)完整情況；（7）手術(shù)安全喝茶到位.2、術(shù)中：改變手術(shù)計(jì)劃是否醫(yī)患溝通3、術(shù)后：（1）手術(shù)記錄按時(shí)完成，主刀及時(shí)簽審；（2）非計(jì)劃再次手術(shù)及時(shí)上報(bào)；（3）手術(shù)后病理檢

12、查申請(qǐng)單及時(shí)填寫；（4）術(shù)后主刀醫(yī)生查房情況記錄。20、術(shù)后醫(yī)囑由手術(shù)醫(yī)師開(kāi)具， 術(shù)后患者的生命指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果記 錄在病歷中并制疋醫(yī)療計(jì)劃督查病歷抽查2份術(shù)后病歷；1、手術(shù)醫(yī)囑由手術(shù)醫(yī)師開(kāi)具。2、術(shù)后患者的生命指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果記錄在病歷中并制定醫(yī)療計(jì)劃。321、醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，查看醫(yī)療質(zhì)量與安全記錄1、重點(diǎn)手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)、 再手術(shù)率、平均住院日的統(tǒng)計(jì)。2、手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率統(tǒng)計(jì)。3、術(shù)后感染例數(shù)統(tǒng)計(jì)及分析。4、總結(jié)、分析、改進(jìn)記錄。1、重點(diǎn)手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)、再手術(shù)率、平均住院日的統(tǒng)計(jì)。2、手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率統(tǒng)計(jì)。3、手術(shù)后感染例數(shù)統(tǒng)計(jì)及分析。4、根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)定期進(jìn)行總結(jié)、

13、分析，并提出改進(jìn)措施。422、手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施到位1、詢問(wèn)術(shù)后并發(fā)癥表現(xiàn)及預(yù)防 處理方法（知曉率）2、抽查手術(shù)病歷，核查相關(guān)風(fēng) 險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防1、抽查醫(yī)護(hù)人員 2人，測(cè)試科室2種常見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥的表現(xiàn)及預(yù)防處理方法，熟練掌握（）人，知曉率：2、科室進(jìn)行培訓(xùn)的資料。有，無(wú)口3、 抽查骨科、骨一科重大手術(shù)術(shù)后病歷各2份，進(jìn)行相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防（深靜脈栓塞、肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表）（）份，占（）%323、非計(jì)劃再次手術(shù)的分析、記錄情況。非計(jì)劃再次手術(shù)登記本1、抽查病歷2、落實(shí)情況3、科室持續(xù)改進(jìn)1、 抽查非計(jì)劃再次手術(shù)病歷2份，科主任每周查房不少于 2次。2、查看：1 ）、漏報(bào)（）例，2）、再次手術(shù)原因分析、整改、總結(jié)：有 ，無(wú)（）例，34、培訓(xùn)資料3、科內(nèi)人員培訓(xùn)資料。有，無(wú)24、手術(shù)分級(jí)管理制度1、知曉率1、抽查科內(nèi)人員1人，知曉“手術(shù)分級(jí)管理制度”，是，否，知曉率（）。32、抽查手術(shù)主刀醫(yī)師是否存在2、抽查5份外科手術(shù)病歷，核查主刀醫(yī)師有無(wú)越級(jí)手術(shù)：有，無(wú)口。越級(jí)手術(shù)。25、手術(shù)安全核查制度1、二方核查是否落實(shí)1、抽查科室手術(shù)病歷 5份：32、核查單是否簽字1）、核查二方