靜脈血栓栓塞癥課件

1、靜脈血栓栓塞癥,1,靜脈血栓栓塞癥（VTE）的 診斷和治療,靜脈血栓栓塞癥,2,VTE及其發(fā)病機(jī)制,VTE的臨床表現(xiàn),VTE的診斷,VTE的治療,VTE的預(yù)防,目 錄,靜脈血栓栓塞癥,3,什么是VTE,靜脈血栓栓塞癥(Venous thromboembolism，VTE)是指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝固，使管腔部分或完全阻塞 VTE主要包括深靜脈血栓形成(Deep vein thrombosis，DVT)和肺栓塞(Pulmonary Embolism ，PE,PE,DVT,栓子,靜脈血栓栓塞癥,4,VTE分類,DVT中最常見(jiàn)的是下肢DVT。 下肢DVT按部位分2類： 遠(yuǎn)端DVT：包括脛前靜脈，脛后

2、靜脈和腓靜脈，發(fā)生部位低于膝蓋（腘靜脈以下） 近端DVT：包括腘靜脈、股深靜脈、股淺靜脈、股總靜脈以及髂靜脈（發(fā)生于腘靜脈或以上,相對(duì)于遠(yuǎn)端DVT而言，近端 DVT導(dǎo)致PE的風(fēng)險(xiǎn)更高,下肢DVT按病理分3類： 周圍型、中央型、混合型 兩種特殊類型：股青腫、股白腫,股青腫：髂股V及其側(cè)支全被白栓阻塞，下肢高度水腫淤血，嚴(yán)重皮膚呈暗紫白，有劇痛、高度水腫、全身反應(yīng)重，可伴動(dòng)脈痙攣。 股白腫：主要呈股V發(fā)生阻塞，數(shù)小時(shí)內(nèi)浮腫達(dá)最高程度、腫脹呈可凹性及高張力，合并感染時(shí)，動(dòng)脈持續(xù)痙攣，表現(xiàn)為全下肢腫脹，皮膚蒼白和皮下網(wǎng)壯的小靜脈擴(kuò)張,靜脈血栓栓塞癥,5,VTE的發(fā)病機(jī)制,Rudolf Virchow

3、(1821-1902,Virchow三要素 133:381S453S. （美國(guó)VTE診療指南-8,靜脈血栓栓塞癥,7,外科患者 VTE 的危險(xiǎn)分級(jí)及發(fā)生率（,Chest. 2008;133:381S453S.（美國(guó)VTE診療指南-8,靜脈血栓栓塞癥,8,VTE的臨床表現(xiàn)和診斷,下肢不對(duì)稱性腫脹 不明原因呼吸困難、低氧，患者能平臥 不明原因胸痛、咯血 不明原因低血壓/休克或心臟驟停 不明原因心悸、心動(dòng)過(guò)速 不明原因暈厥 上述表現(xiàn)與原基礎(chǔ)心、肺等疾病不相稱 上述表現(xiàn)在術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)后下地活動(dòng)后發(fā)生,靜脈血栓栓塞癥,9,血栓后綜合癥 （Post-thrombotic Syndrome，PTS） 疼

4、痛 腫脹 水腫 破潰 淺表潰瘍 肺動(dòng)脈高壓 靜脈瓣不可逆損傷 靜脈反流,VTE的遠(yuǎn)期危害,嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量， 并導(dǎo)致高額的醫(yī)療費(fèi)用,靜脈血栓栓塞癥,10,VTE：容易漏診，重在預(yù)防,約80% DVT是臨床無(wú)癥狀的,70%是發(fā)生致死性PE后才被發(fā)現(xiàn) 25%的會(huì)發(fā)生猝死,靜脈血栓栓塞癥,11,VTE診斷,多普勒彩超：無(wú)創(chuàng)，首選 靜脈造影（CTV）：“金標(biāo)準(zhǔn)” 對(duì)股靜脈以上的血栓，敏感性98-100%，特異性94-100% 對(duì)于小腿血栓的診斷率仍較低 核素掃描（99m Tc-apcitide）：敏感性59-81%，特異性65-77% CTPA（肺動(dòng)脈CT）：診斷肺動(dòng)脈栓塞（PE） D-二聚體的

5、敏感性可以達(dá)到96.8%，特異性僅35.2% 其它可以引起D-二聚體升高的原因：DIC，惡性腫瘤，術(shù)后，驚厥，感染，外傷等 陰性結(jié)果作為排除診斷的依據(jù)比較可靠 和檢測(cè)方法也有一定關(guān)系,靜脈血栓栓塞癥,12,DVT和PE的臨床可能性評(píng)分（Wells方法,Wells PS et al. Lancet. 1997 Dec 20-27;350(9094):1795-8,Wells PS et al. Thromb Haemost. 2000 Mar;83(3):416-20,DVT評(píng)分,PE評(píng)分,靜脈血栓栓塞癥,13,臨床DVT可疑,低危病人,高危病人,D-二聚體檢測(cè),靜脈超聲檢查,排除DVT,靜脈超

6、聲檢查,診斷DVT,排除DVT,診斷DVT,D-二聚體檢測(cè),排除DVT,靜脈造影,排除DVT,診斷DVT,VTE診療流程,靜脈血栓栓塞癥,14,住院患者VTE預(yù)防治療流程,危險(xiǎn)因素評(píng)估（患者是否屬于高危人群,是,出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（患者是否無(wú)法接受藥物性血栓預(yù)防,開(kāi)始血栓預(yù)防治療：依諾肝素4000IU qd或q12h 或普通肝素5000IU q12h 血栓預(yù)防治療一般需要維持6-14天，同時(shí)應(yīng)考慮其他臨床因素或住院時(shí)間的長(zhǎng)短以確定血栓預(yù)防的療程,隨著病情的變化，或內(nèi)科患者入院12h內(nèi)，外科患者入院6h內(nèi)，對(duì)可能導(dǎo)致靜脈血栓栓塞性疾病的危險(xiǎn)因素進(jìn)行重新評(píng)估,禁止使用藥物抗凝，考慮 非藥物血栓預(yù)防方法

7、（如彈力襪，間歇式氣壓治療儀，足底泵,否,否,是,靜脈血栓栓塞癥,15,VTE的治療,抗凝：VTE的一線治療方案 導(dǎo)管溶栓/碎栓 手術(shù)取栓 下腔靜脈濾器,靜脈血栓栓塞癥,16,中國(guó)DVT治療指南,中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期 中華外科雜志2012年7月第50卷第7期,靜脈血栓栓塞癥,17,抗凝藥物,普通肝素 需監(jiān)測(cè)APTT，血小板計(jì)數(shù) 長(zhǎng)期應(yīng)用肝素可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松 低分子肝素 無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè) 生物利用度接近90 嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全 維生素 K 拮抗劑 需常規(guī)監(jiān)測(cè)INR值 易受許多藥物及富含維生素K食物的影響,Xa因子抑制劑 間接抑制劑 直接抑制劑 安全性優(yōu)良 其他新型抗

8、凝藥物,靜脈血栓栓塞癥,18,藥物類型,給藥途徑,Alban. Eur J Clin Invest. 2005;35(suppl 1):12,注射時(shí)疼痛且不方便 治療窗窄 療效不可預(yù)測(cè) 能引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥 出血發(fā)生率高 長(zhǎng)期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn),治療窗窄 療效不可預(yù)測(cè) 需要監(jiān)測(cè) 出血發(fā)生率高 與許多藥物、食物之間存在相互作用,注射時(shí)疼痛且不方便 能引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥 長(zhǎng)期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn) 長(zhǎng)期抗凝治療者需換用華法林,注射時(shí)疼痛且不方便 長(zhǎng)期抗凝治療者需換用華法林,抗凝藥物的發(fā)展,1930s,1980s,1950s,2002,作用靶點(diǎn),直接X(jué)a因子 抑制劑,口服,X

9、a,2008,靜脈血栓栓塞癥,19,利伐沙班：獨(dú)特的作用機(jī)制,全球第一個(gè)口服直接X(jué)a因子抑制劑,Xa因子為內(nèi)源性凝血途徑和外源性凝血途徑中重要的作用靶點(diǎn)，是共同凝血途徑的第一步,利伐沙班通過(guò)抑制各種狀態(tài)的Xa因子，在凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)的早期對(duì)其進(jìn)行干預(yù)，從而阻斷了凝血酶生成的爆發(fā),最終抑制了血栓的生成，機(jī)體避免了血栓的形成和可能造成的生命危險(xiǎn),靜脈血栓栓塞癥,20,無(wú)需注射，口服,不受食物影響,無(wú)需常規(guī)凝血功能監(jiān)測(cè),起效快 （給藥2-4小時(shí)血藥濃度達(dá)峰,特點(diǎn),利伐沙班優(yōu)效抗凝，簡(jiǎn)便安全,無(wú)需調(diào)整劑量 10mg，一日一次,生物利用度高 （10mg, 80-100,預(yù)防TKR或THR術(shù)后VTE的療效顯著

10、優(yōu)于依諾肝素,安全性與依諾肝素相當(dāng),靜脈血栓栓塞癥,21,不同情況下推薦使用的抗凝藥物及適用人群,Chest. 2016;149:315352. （美國(guó)VTE診療指南-10,靜脈血栓栓塞癥,22,接受抗凝藥物治療的患者圍手術(shù)期處理,靜脈血栓栓塞癥,23,圍手術(shù)期血栓栓塞危險(xiǎn)分級(jí),一)人工心臟瓣膜患者,高危 人工二尖瓣瓣膜； 籠式或翻轉(zhuǎn)式人工主動(dòng)脈瓣 ； 六個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)中風(fēng)或TIA； 中危 人工雙葉主動(dòng)脈瓣合并以下一種危險(xiǎn)因素： 房顫、中風(fēng)或TIA病史、高血壓、糖尿病、 充血性心力衰竭、年齡大于75歲 低危 人工雙葉主動(dòng)脈瓣不合并房顫、 無(wú)中風(fēng)危險(xiǎn)因素,靜脈血栓栓塞癥,24,圍手術(shù)期血栓栓塞危險(xiǎn)

11、分級(jí),二）房顫患者,高危 CHADS2 : 5或6； 三月內(nèi)發(fā)生過(guò)中風(fēng)或TIA； 風(fēng)濕性心瓣膜??； 中危 CHADS2 : 3或4 低危 CHADS2 : 0-2,CHADS2 評(píng)分：充血性心力衰竭、高血壓、年齡大于75、糖尿病各1分；中風(fēng)或TIA病史2分,靜脈血栓栓塞癥,25,圍手術(shù)期血栓栓塞危險(xiǎn)分級(jí),三）靜脈血栓栓塞癥患者,高危 3月內(nèi)發(fā)生VTE；嚴(yán)重易栓癥； 中危 過(guò)去3-12個(gè)月發(fā)生過(guò)VTE； 反復(fù)發(fā)生的VTE； 活動(dòng)癌癥（6個(gè)月內(nèi)治療過(guò)或緩解期）； 不嚴(yán)重的易栓癥 低危 12個(gè)月前發(fā)生過(guò)VTE并且無(wú)其他危險(xiǎn)因素,嚴(yán)重易栓癥：包括缺少C 蛋白、S蛋白或抗凝血酶、抗磷脂抗體、或多重畸形（

12、例如：V因子突變和凝血酶原G20210A多重雜合） 不嚴(yán)重易栓癥：包括V因子突變、或者凝血酶原G20210A的雜合,靜脈血栓栓塞癥,26,手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,不同的手術(shù)類型出血風(fēng)險(xiǎn)不同,極大出血風(fēng)險(xiǎn)：肝臟、腎臟、脾臟 手術(shù),出血風(fēng)險(xiǎn)較大：泌尿外科、腸切除，結(jié)腸息肉切除（尤其大而無(wú)蒂的息肉,特殊手術(shù)：心臟起搏器、復(fù)律器、除顫器植入術(shù)，顱內(nèi)或脊柱手術(shù),手術(shù)創(chuàng)傷面積比較大：癌癥手術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù),靜脈血栓栓塞癥,27,抗栓藥物圍手術(shù)期使用,維生素K拮抗劑 術(shù) 前,繼續(xù)使用VKA,較小口腔科操作,較小皮膚科操作,白內(nèi)障手術(shù),繼續(xù)使用VKA并同時(shí)使用氨甲環(huán)酸或氨基已酸漱口水局部止血，或操作前2-3天停用V

13、KA,繼續(xù)使用VKA治療，加強(qiáng)局部止血,靜脈血栓栓塞癥,28,抗栓藥物圍手術(shù)期使用,維生素K拮抗劑 術(shù) 前,推薦術(shù)前5天停藥。 由于華法林的半衰期是36-42小時(shí)，停用華法林5天后維生素K依賴性凝血因子逐漸恢復(fù)至正常。（1C級(jí)） 若術(shù)前1-2天復(fù)查INR仍延長(zhǎng)，可給予口服小劑量維生素K（1-2mg,INR1.5 一般手術(shù)是安全的；高出血風(fēng)險(xiǎn)的， INR1.2； INR 2-3 停用4-7天后可降至1.5； INR3.0 或者老年患者，停用時(shí)間延長(zhǎng),靜脈血栓栓塞癥,29,抗栓藥物圍手術(shù)期使用,維生素K拮抗劑 術(shù) 前,有高危血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)患者,橋接抗凝：YES,有中危血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)患者,有低危血栓栓塞

14、風(fēng)險(xiǎn)患者,橋接抗凝：,橋接抗凝：NO,靜脈血栓栓塞癥,30,抗栓藥物圍手術(shù)期使用,維生素K拮抗劑 橋接抗凝,腎功能正?；颊?門(mén)診病人可給予LMWH治療。 LMWH在華法林停藥后36-48小時(shí)開(kāi)始使用 （術(shù)前3天），術(shù)前24小時(shí)停用。 3 對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)大的手術(shù)建議術(shù)前停藥時(shí)間大于24小時(shí),腎功能受損患者,嚴(yán)重腎功能受損患者 （肌酐清除率30ml/min,LMWH需要減量并且/或者術(shù)前停用大于24小時(shí)， 或者考慮是否需要在手術(shù)期進(jìn)行橋接抗凝,選擇普通肝素作為橋接抗凝，術(shù)前4-6小時(shí)停用,靜脈血栓栓塞癥,31,抗栓藥物圍手術(shù)期使用,維生素K拮抗劑 術(shù)后,對(duì)于術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)大的手術(shù)，可推遲至術(shù)后72小時(shí)

15、或病人凝血狀態(tài)穩(wěn)定后重新使用,術(shù)后約12到24小時(shí) （手術(shù)當(dāng)晚或術(shù)后第二天） 重新使用,靜脈血栓栓塞癥,32,手 術(shù) 出 血 風(fēng) 險(xiǎn),中 度 風(fēng) 險(xiǎn),高 風(fēng) 險(xiǎn),低 風(fēng) 險(xiǎn),繼續(xù)華法林治療,評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn),高度血栓風(fēng)險(xiǎn)：術(shù)前1天靜脈 普通肝素，術(shù)前6H停用。 一旦出血風(fēng)險(xiǎn)消失，立即靜脈 普通肝素,低 度 風(fēng) 險(xiǎn) 術(shù)前5天停用 術(shù)后當(dāng)日恢復(fù)使用,中 度 風(fēng) 險(xiǎn) 術(shù)前5天停用華法林 術(shù)前2天使用預(yù)防劑量LMWH 術(shù)后當(dāng)日恢復(fù)使用,高 度 風(fēng) 險(xiǎn) 術(shù)前5天停用華法林 術(shù)前2天使用治療劑量LMWH 術(shù)前24h給予最后一次LMWH 術(shù)后當(dāng)日恢復(fù)使用華法林 出血停止后開(kāi)始LMWH治療， 術(shù)后12H給予預(yù)防劑

16、量,靜脈血栓栓塞癥,33,抗栓藥物圍手術(shù)期使用,抗血小板藥物 術(shù) 前,靜脈血栓栓塞癥,34,抗栓藥物圍手術(shù)期使用,抗血小板藥物 術(shù)后,根據(jù)術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)決定重新使用抗血小板藥物時(shí)機(jī)，如無(wú)明顯出血征象，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)可恢復(fù)使用。 阿司匹林的最大抗血小板效果在幾分鐘就可達(dá)到 氯吡格雷需要標(biāo)準(zhǔn)劑量(75mg/d)7天后才達(dá)到最大抗血小板效果,靜脈血栓栓塞癥,35,特殊人群抗栓藥物圍手術(shù)期使用,一）急診或者遇著危及生命的出血 術(shù)前常規(guī)檢測(cè)凝血功能，一般INR1.5，大部分手術(shù)均可安全進(jìn)行。 術(shù)前口服氯吡格雷等藥物的患者，可給予輸注單采血小板或其他止血藥物（如抗纖溶藥物、重組凝血因子）。 術(shù)前口服華法林等

17、藥物且INR明顯延長(zhǎng)的患者，可給予輸注新鮮冰凍血漿（FFP，5-8mL/kg）【注意：心臟負(fù)荷增大】或濃縮凝血酶原復(fù)合物(PCC，25-50U/kg），15分鐘達(dá)到手術(shù)需要的INR 【注意：可增加血栓風(fēng)險(xiǎn)】 術(shù)前聯(lián)合服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板藥物的患者，可測(cè)定血小板動(dòng)態(tài)功能（血栓彈力圖）、靜態(tài)功能（血小板聚集）?！咀⒁猓簷z驗(yàn)結(jié)果僅供參考，不作為手術(shù)決策依據(jù),靜脈血栓栓塞癥,36,特殊人群抗栓藥物圍手術(shù)期使用,PCI指南推薦： 支架置入術(shù)后給予雙聯(lián)抗血小板治療（dual-antiplatelet therapy，DAPT）療程： 球囊成形術(shù)后的患者術(shù)后14天； 裸金屬支架置入1月； 藥物洗

18、脫支架置入1年,二）冠脈支架置入術(shù)后雙聯(lián)抗血小板患者,裸金屬支架置入者6周內(nèi)；藥物洗脫支架置入者6個(gè)月內(nèi)避免手術(shù),靜脈血栓栓塞癥,37,出血風(fēng)險(xiǎn)低的手術(shù)，例如皮膚眼科手術(shù)，抗血小板治療不需中斷 出血風(fēng)險(xiǎn)中等的手術(shù)，例如骨科、腹部手術(shù)，單用阿司匹林； 當(dāng)患者進(jìn)行特殊部位的手術(shù)，例如顱內(nèi)神經(jīng)、眼后房、骨髓腔手術(shù)，以及合并其他出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，雙聯(lián)抗血小板藥物術(shù)前5-7天需停用,特殊人群抗栓藥物圍手術(shù)期使用,二）冠脈支架置入術(shù)后雙聯(lián)抗血小板患者,靜脈血栓栓塞癥,38,特殊人群抗栓藥物圍手術(shù)期使用,術(shù)中不推薦使用肝素及低分子肝素抗凝； 對(duì)于支架血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者， 建議圍手術(shù)期以短效糖蛋白IIb-III

19、a拮抗劑代替APT 術(shù)后應(yīng)盡快重新使用阿司匹林或氯吡格雷抗血小板。 術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重出血者，可給予輸注單采血小板或其他止血藥物（如抗纖溶藥物、重組凝血因子VII,二）冠脈支架置入術(shù)后雙聯(lián)抗血小板患者,靜脈血栓栓塞癥,39,特殊人群抗栓藥物圍手術(shù)期使用,妊娠期，推薦使用低分子肝素進(jìn)行VTE的預(yù)防和治療，而不是普通肝素。 妊娠期間證實(shí)存在急性VTE患者： 臨產(chǎn)時(shí)，推薦使用低分子肝素治療，優(yōu)于VKA； 對(duì)于計(jì)劃分娩者，推薦引產(chǎn)術(shù)或剖宮產(chǎn)術(shù)前24小時(shí)停用LMWH； 建議抗凝治療至少持續(xù)到產(chǎn)后六周（總治療時(shí)間不少于3個(gè)月,三）妊娠期抗栓藥物使用VTE,靜脈血栓栓塞癥,40,DVT預(yù)防方法,基本預(yù)防措施 物理預(yù)防 藥物預(yù)防,靜脈血栓栓塞癥,41,基本預(yù)防措施,手術(shù)操作仔細(xì)、輕柔，避免損傷靜脈內(nèi)膜； 規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用； 術(shù)后抬高患肢，鼓勵(lì)患者深呼吸及咳嗽； 鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)，盡早下床，促進(jìn)靜脈血液回流；不能活動(dòng)者，被動(dòng)按摩下肢比目魚(yú)肌和腓腸??； 術(shù)中和術(shù)后補(bǔ)液，多飲水，避免脫水； DVT高?；颊邞?yīng)避免做下肢靜脈穿刺，避免在同一部位、同一靜脈反復(fù)穿刺輸液； 改善生活方式，戒煙戒酒，控制血糖、血脂,靜脈血栓栓塞癥,42,物理預(yù)防,間歇充氣加壓裝置（IPC,壓力梯度彈力襪（GCS,足底動(dòng)靜脈泵（VFP