外科學(xué)病例分析

1、1【病案分析】某女，65歲，因右下腹痛并自捫及包塊5小時(shí)而急診入院，伴有腹脹、嘔吐不適，既往無類似發(fā)病史。體檢：T 378，P 98次分，R 20次分，BPl0570mmHg，腹部查體：腹軟，未見胃腸型蠕動(dòng)波，肝脾肋下未及，于右側(cè)腹股溝區(qū)可捫及一圓形腫塊，約4x3cm大小，有壓痛、界欠清，且腫塊位于腹股溝韌帶外下方。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 5.OxlO9L，N78，尿常規(guī)正常。試述診斷及其依據(jù)，處理原則。答案要點(diǎn)：最可能的診斷是嵌頓性股疝。依據(jù)： 右下腹痛并自捫及包塊6小時(shí)；有腹 脹嘔吐，類似腸梗阻表現(xiàn)；有輕度毒性反應(yīng)或是中毒反應(yīng)，如T 378，P101次每分，細(xì)胞中性分類78；腹股溝區(qū)包塊位于腹

2、股溝韌帶外下方，即股管處。 處理原則： 應(yīng)予急診手術(shù)治療，由于嵌頓時(shí)間短，局部癥狀輕，中毒反應(yīng)輕，估計(jì)疝內(nèi)容物尚未至絞窄壞死，術(shù)式為疝囊高位結(jié)扎及McVay疝修補(bǔ)術(shù)，或者采用無張力疝修補(bǔ)術(shù)。由于嵌頓時(shí)間短，未致水電解質(zhì)失衡，術(shù)前僅需做一般性處理即可2【病案分析】45歲男性，高山滑雪時(shí)身體失去平衡，摔至雪道兩旁木護(hù)欄上，出現(xiàn)昏迷。人院后查：血壓7030mmHg，脈搏112次分，顏面蒼白，四肢濕冷，神志模糊。腹腔穿刺抽到不凝血。試述搶救治療原則和措施。答案要點(diǎn)：積極抗休克治療，重點(diǎn)檢查有無腦胸腹的合并傷。腹腔穿刺已證實(shí)有腹腔內(nèi)出血，在積極抗休克治療的同時(shí)盡早行剖腹探查術(shù)。剖腹探查應(yīng)先迅速控制明顯出

3、血點(diǎn)；根據(jù)受傷情節(jié)和體征，最懷疑哪個(gè)臟器就先探查哪個(gè)臟器；凝血塊附著處一般為出血處；控制出血后按順序系統(tǒng)、有序地探查，以決定有效、適宜的術(shù)式，減輕創(chuàng)傷，縮短手術(shù)及低血壓時(shí)間。3【病案分析】一中年男性不慎從飛馳的汽車上摔下，傷后自覺呼吸困難伴左季肋部疼痛，被人急送至醫(yī)院。入院后檢查：血壓8055mmHg，脈搏108次分，呼吸28次分，神志清，面色蒼白、四肢濕冷；氣管向右側(cè)移位，左側(cè)胸廓飽滿，捻發(fā)音（+），并可觸及骨擦感，叩診濁音，左側(cè)呼吸音減弱，心律齊；腹部稍膨隆，腹式呼吸減弱，全腹壓痛，以左上腹為甚，伴反跳痛，肝濁音界無縮小，左腎區(qū)叩擊痛（+），移動(dòng)性濁音（+），腹穿抽出不凝血?；?yàn)檢查：Hb

4、78gL，WBC 135109L；尿常規(guī)：RBC3050HP。試述（1）此病人的診斷是什么？（2）診斷依據(jù) （3）搶救治療原則。答案要點(diǎn)：（1）診斷 復(fù)合傷閉合性胸外傷： 肋骨骨折、血?dú)庑亻]合性腹外傷： 脾破裂、左腎挫裂傷失血性休克（2）診斷依據(jù) 閉合性胸外傷 肋骨骨折、血?dú)庑兀簹夤芟蛴覀?cè)移位，左側(cè)胸廓滿，捻發(fā)音（+），并可觸及骨擦感，叩診濁音，左側(cè)呼吸音減弱。脾破裂：腹式呼吸減弱，全腹壓痛，以左上腹為甚，伴反跳痛，移動(dòng)性濁音（+），腹穿抽出不凝血?；?yàn)檢查：Hb78gL。左腎挫裂傷：左腎區(qū)叩擊痛（+），尿常規(guī)：RBC3050HP。失血性休克：血壓8055mmHg，脈搏108次分，面色蒼白、四

5、冷； （3）搶救治療原則：在積極輸血補(bǔ)液抗休克的同時(shí)行胸腔閉式引流術(shù)后急診行剖腹探查術(shù)。4【病例分析】12歲女病人，發(fā)熱(體溫3839)四天，伴有咳嗽、全腹疼痛。檢查右下肺有濕羅音，全腹輕度腹脹，腹肌緊張、壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱。腹腔穿刺抽出稀薄無臭味膿汁。該病人最可能的診斷是什么?簡述治療方案。答案要點(diǎn)：診斷為肺內(nèi)感染，合并原發(fā)性腹膜炎。治療包括：采取半臥位；腹脹或嘔吐明顯者可禁食和胃腸減壓；糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂；補(bǔ)充熱量和營養(yǎng)；應(yīng)用青霉素類或頭孢菌素等抗生素；對于中毒休克癥狀重或經(jīng)保守治療腹膜炎無局限趨勢者，可考慮手術(shù)。5【病案分析】 患者，男性，35歲。主因腹痛兩天入院?；颊邇商?/p>

6、前無明顯誘因感上腹部疼痛不適，呈持續(xù)性鈍痛，無放射痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物一次，當(dāng)時(shí)自行口服胃藥（具體不詳），腹痛不緩解。后腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹部，持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重，無腹脹、腹瀉，無腰痛、血尿，不發(fā)熱。今日腹痛漫延至全腹伴發(fā)熱(體溫38)。為進(jìn)一步治療來我院就診。既往體健，否認(rèn)外傷手術(shù)史及傳染病史。查體：急性病容，步入病室，神清合作，言語清，被動(dòng)蜷曲體位。皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不腫大。頸部軟，氣管居中，甲狀腺不腫大；雙肺呼吸音清，無啰音，心臟各聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，肝脾肋下未及，全腹壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（+），以右下腹為著，未捫及包塊，雙腎區(qū)無叩擊

7、痛，移動(dòng)性濁音未叩出，腸音弱。神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。余（）。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血常規(guī)WBC21.5109/L、N80%，腹部透視：腹部見數(shù)個(gè)小氣液平面。問題：（1）此病人的診斷是什么？ （2） 診斷依據(jù)？ （3）鑒別診斷？（4）請你提出治療計(jì)劃？答案要點(diǎn)：（1）急性彌漫性腹膜炎：急性闌尾炎穿孔。（2）診斷依據(jù)：病史：轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴全腹痛病史。查體：全腹壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（+），以右下腹為著，未捫及包塊，腸音弱?；?yàn)：血常規(guī)WBC21.5109/L、N80%，（3）鑒別診斷、胃、十二指腸潰瘍急性穿孔：多有潰瘍病史，突發(fā)上腹劇痛并迅速擴(kuò)展至全腹，全腹腹膜炎，板狀腹，肝濁音界縮小或消失

8、。腹部透視見膈下游離氣體。該病人現(xiàn)癥狀、體征以右下腹部為主，無板狀腹。膈下無游離氣體，可排除此診斷可能。右輸尿管結(jié)石：此病表現(xiàn)為右側(cè)腰腹痛，陣發(fā)性絞痛劇烈，伴會(huì)陰部及大腿根部放散痛，右腎區(qū)叩擊痛陽性，尿常規(guī)中有潛血或紅細(xì)胞。該病人無腰痛、血尿，腎區(qū)無叩擊痛，可除外此診斷可能。急性胰腺炎；多于飽餐或酒后發(fā)病，突發(fā)左上腹痛伴左腰背部放散痛，腹脹、嘔吐，上腹部可有腹膜炎體征，血、尿淀粉酶升高，B超、CT可發(fā)現(xiàn)胰腺邊緣模糊、胰周積液。此病人與胰腺炎不符。急性膽囊炎：多于油膩飲食后發(fā)病，右上腹陣發(fā)性絞痛，伴右肩背部放散痛，查體右上腹壓痛，可有腹膜炎體征。莫菲氏征陽性，有時(shí)捫及腫大的膽囊。B超可發(fā)現(xiàn)膽囊腫

9、大、壁厚、周圍滲液。此病人表現(xiàn)及體征與急性膽囊炎不符，可基本除外此診斷可能。必要時(shí)查B超。( 4 )治療：術(shù)前準(zhǔn)備，急診行剖腹探查闌尾切除腹腔沖洗引流術(shù)，術(shù)后抗炎補(bǔ)液營養(yǎng)支持對癥治療。 6【病例分析題】女性，35歲：。有近8年的空腹或夜間上腹部燒灼痛，進(jìn)食后疼痛好轉(zhuǎn)。近來自覺癥狀加重。6小時(shí)前病人進(jìn)食后突感上腹部刀割樣劇痛很快延及全腹，伴有惡心、嘔吐。體檢：腹式呼吸消失，板狀腹，全腹壓痛、反跳痛，肝濁音界消失，移動(dòng)性濁音(+)，腸鳴音消失。試述初步診斷、首選檢查方法、鑒別診斷及治療原則。答案要點(diǎn)：該病人最可能的診斷是十二指腸潰瘍急性穿孔伴彌漫性腹膜炎。首選的檢查方法是立位腹部透視或攝片。需與急

10、性膽囊炎、急性胰腺炎和急性闌尾炎等鑒別。該病人癥狀體征嚴(yán)重，宜行手術(shù)治療，手術(shù)應(yīng)給予積極準(zhǔn)備，包括胃腸減壓、輸液以糾正水電解質(zhì)失衡。手術(shù)以穿孔修補(bǔ)、腹腔引流為宜。7【病例分析題】患者，男性，30歲。因反復(fù)上腹部不適五年，嘔吐四天入院?；颊呷朐呵拔迥隉o明顯誘因自覺上腹部燒灼樣疼痛不適，伴有返酸、噯氣，疼痛多于餐前發(fā)作，進(jìn)食后或口服抗酸藥物后腹痛可緩解，伴有夜間痛。后上腹痛反復(fù)發(fā)作，以冬春季節(jié)好發(fā)，曾在市內(nèi)某醫(yī)院就診，查上消化道鋇餐提示十二指腸球部變形，未經(jīng)內(nèi)科正規(guī)治療。近一年來腹痛發(fā)作較頻繁，緩解期明顯縮短。四天前進(jìn)食后感上腹脹，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為宿食，有腐敗酸臭味，無苦味，經(jīng)應(yīng)用解痙制酸藥

11、不緩解。每次嘔吐量均較大，約為1000 ml左右，吐后上腹部飽脹稍緩解，被他人送入我院。發(fā)病來，無嘔血、黑便，不發(fā)熱，睡眠尚可。既往體健，否認(rèn)外傷手術(shù)史。無藥物過敏史。查體：血壓100/60mmHg，脈搏100次/分，營養(yǎng)不良、消瘦貧血貌，扶入病室，神清合作，言語清晰。皮膚鞏膜無黃染，皮膚彈性消失，淺表淋巴結(jié)不腫大。頸部軟，氣管居中，甲狀腺不腫大；雙肺呼吸音清，無啰音，心臟各聽診區(qū)未聞及病理性雜音。舟狀腹，上腹可見胃型及蠕動(dòng)波，上腹部壓痛（+），反跳痛（-），肌緊張（-）未及包塊，移動(dòng)性濁音（-），胃區(qū)振水音（+）腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。余（-）。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血常規(guī)WBC8.51

12、09/L、Hb90g/L X線鋇餐檢查：胃擴(kuò)大，張力減低，24小時(shí)后胃內(nèi)仍有鋇劑存留。問：(1).你認(rèn)為此病人的診斷是什么？(2).有何依據(jù)？(3).需和哪些疾病鑒別？如何鑒別？(4).提出治療計(jì)劃？ ？ （1）診斷：十二指腸球部潰瘍伴瘢痕性幽門梗阻。（2）依據(jù)：病史：典型的餐前痛、夜間痛、餐后緩解病史；有季節(jié)性、規(guī)律性；嘔吐宿食，不含膽汁；查體：營養(yǎng)不良、消瘦貧血貌，皮膚彈性消失。舟狀腹，上腹可見胃型及蠕動(dòng)波，上腹部壓痛（+），胃區(qū)振水音（+）；輔查：血常規(guī)Hb90g/L，X線鋇餐檢查：胃擴(kuò)大，張力減低，24小時(shí)后胃內(nèi)仍有鋇劑存留。既往上消化道鋇餐提示十二指腸球部變形。 透視見膈下游離氣體。

13、（3）十二指腸球部潰瘍須和胃潰瘍、胃癌鑒別。 瘢痕性幽門梗阻須和痙攣性幽門梗阻、十二指腸球部以下的梗阻性病變、胃幽門腫瘤所致梗阻鑒別。胃潰瘍：表現(xiàn)為餐后痛，進(jìn)食不緩解，反而加重疼痛，鋇餐可見胃內(nèi)龕影等。此病人表現(xiàn)與上述不符，故可基本除外該診斷。必要時(shí)查胃鏡。胃癌：可有非特異性的上腹部不適表現(xiàn)，一般疼痛無季節(jié)性、規(guī)律性，且病程較短。本病人疼痛有季節(jié)性、規(guī)律性，病史長達(dá)五年，X線鋇餐未見胃內(nèi)病變，不支持胃癌的診斷。痙攣性幽門梗阻：系活動(dòng)潰瘍引起，梗阻為間歇性，應(yīng)用解痙制酸藥可緩解。此病人梗阻為持續(xù)性，應(yīng)用解痙制酸藥不緩解。故可基本除外該診斷。十二指腸球部以下的梗阻性病變： 胰頭癌、十二指腸腫瘤、十

14、二指腸淤滯癥也可引起上消化道梗阻，但其嘔吐物含膽汁，與本病人明顯不同，可除外該診斷。胃幽門部腫瘤所致梗阻：病程較短，胃擴(kuò)張輕。前面已于胃癌相鑒別。（4） 治療應(yīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備，包括禁食、胃腸減壓、洗胃、糾正貧血和水電解質(zhì)平衡紊亂、改善營養(yǎng)狀態(tài)。擇期行胃大部切除術(shù)解除梗阻，消除病因。8【病例分析題】男性，25歲，腹痛2天急診入院?；颊哂?8小時(shí)前突然發(fā)作全腹痛，以右下腹更明顯，為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來未進(jìn)食，亦未排便排氣，尿少，不覺發(fā)燒。三年前曾作過闌尾切除術(shù)。查體：急性病容，神智清楚，血壓100/60mmHg，脈搏132次/分，體溫37.5，皮膚

15、無黃染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過水音。輔助檢查：血紅蛋白160g/L，白細(xì)胞10.6109/L，尿常規(guī)陰性。腹部透視有多個(gè)液平面。 （1）診斷及診斷依據(jù)？ （2）鑒別診斷？ （3）進(jìn)一步檢查？ （4）治療原則？答案：（1）診斷及診斷依據(jù)：診斷 急性腸梗阻（機(jī)械性，粘連性，低位）診斷依據(jù)：急性陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴音亢進(jìn)；腹脹，嘔吐；停止排便與排氣：有腹部手術(shù)史：腹透有多個(gè)液平面 （2）鑒別診斷：急性胃腸炎：有腹痛，嘔吐，腹脹，但無腹瀉 輸尿管結(jié)石：持續(xù)時(shí)間不會(huì)太長，尿（-）等 其他外科急腹癥：消化道穿孔、

16、膽囊炎等 （3）進(jìn)一步檢查： 尿常規(guī)及沉渣鏡；B 超；血酸堿度及電解質(zhì) （4）治療原則： 禁食，胃腸減壓，抗生素；輸液，糾正脫水及酸中毒；手術(shù)治療9【病例分析題】女性，26歲，已婚。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐20小時(shí)，于2007年3月12日入院患者于入院前24小時(shí)，在路邊餐館吃飯，半天后，出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，自服654-2等對癥治療，未見好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā)熱及腹瀉數(shù)次，為稀便，無膿血，體溫37-38.5，來我院急診，查便常規(guī)陰性，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，伴發(fā)熱38.6，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來就診，查血象WBC21109/L

17、，急收入院。既往體健，無肝腎病史，無結(jié)核及疫水接觸史，無藥物過敏史。月經(jīng)史13（1/27-28），末次月經(jīng)2001.2.25.查體：T38.7， P120次/分，BP 100/70mmHg，發(fā)育營養(yǎng)正常，全身皮膚無黃染，無出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，甲狀腺不大， 心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未及，無包塊，全腹壓痛以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)周圍為著，無明顯肌緊張，腸鳴音10-15次/分。輔助檢查：Hb 162g/L， WBC 24.6109/L，中性分葉86%，桿狀8%，尿常規(guī)（-），大便常規(guī)：稀水樣便，WBC3

18、5/高倍，RBC02/高倍，肝功能正常。 （1）診斷及診斷依據(jù)？ （2）鑒別診斷？ （3）進(jìn)一步檢查？ （4）治療原則？答案：（1）診斷及診斷依據(jù) 診斷：急性闌尾炎（化膿性） 診斷依據(jù)：轉(zhuǎn)移性右下腹痛；右下腹固定壓痛、反跳痛；發(fā)熱，白細(xì)胞增高 （2）鑒別診斷：急性胃腸炎、菌?。荒蚵方Y(jié)石感染；急性盆腔炎 （3）進(jìn)一步檢查：復(fù)查大便常規(guī)，血常規(guī);B 超：回盲區(qū)，闌尾形態(tài) (4)治療原則;抗感染治療；開腹探查、闌尾切除術(shù)。10【病例分析題】女性，49歲，大便次數(shù)增加、帶血3個(gè)月。3月前無明顯誘因，排便次數(shù)增多，3-6/天，不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛，無明顯腹脹及惡心嘔吐。無發(fā)熱，進(jìn)食可。

19、近來明顯乏力，體重下降約4kg.為進(jìn)一步診治收入院。既往體健，家族中無類似疾病患者。查體：T37.2，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg一般狀況稍差，皮膚無黃染，結(jié)膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未及腫大。心肺無明確病變。腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無壓痛，無肌緊張，肝脾未及。右下腹似可及約48cm2質(zhì)韌包塊，可推動(dòng)，邊界不清，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。輔助檢查：大便潛血（+）， 血WBC4.6109/：，Hb86g/L，入院后查血CEA42ng/mL. （1）診斷及診斷依據(jù)？ （2）鑒別診斷？ （3）進(jìn)一步檢查？ （4）治療原則？答案：（1）診斷及診斷依據(jù)

20、 診斷 結(jié)腸癌 診斷依據(jù)：排便習(xí)慣改變，便次增加；暗紅色血便，便潛血（+）；右下腹腫塊伴消瘦、乏力 （2）鑒別診斷：炎癥性腸??；回盲部結(jié)核；阿米巴痢疾 （3）進(jìn)一步檢查：鋇劑灌腸造影；結(jié)腸鏡檢；腹部B超 （4）治療原則：病理證實(shí)后行根治性手術(shù)；輔助化療11【病例分析題】1. 簡要病史：女性,50歲,腹脹伴輕度黃疸半年，大量嘔血1天。你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請問應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容 ？診斷：疾?。焊斡沧冮T脈高壓，食管靜脈曲張破裂出血答案：問診內(nèi)容 （1）現(xiàn)病史根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問1嘔血的性質(zhì)、量、次數(shù) 2是否伴有頭暈、心悸、乏力、出汗及黑便等 3肝

21、炎、肝硬化病史及飲酒史，血吸蟲病史 發(fā)病后有無食欲減退、二便顏色變化、皮膚瘙癢、體重改變 此次發(fā)病之誘因 （2）診療經(jīng)過 原有疾患(肝病)診療情況 此次發(fā)病后處理經(jīng)過 是否做過上消化道造影 相關(guān)病史(1)胃部疾病史 (2)膽道疾病史 (3)藥物過敏史 12【病例分析題】男性，57歲左季肋部被汽車撞傷5小時(shí)，口渴、心悸、頭暈1小時(shí)。 患者5小時(shí)前被汽車撞中左季肋部，當(dāng)時(shí)疼痛劇烈，即至醫(yī)院就診。診斷為左胸肋骨骨折，臥床休息和局部固定后感覺好轉(zhuǎn)，1小時(shí)前覺全腹疼痛發(fā)脹，伴頭暈、心悸，口渴、煩燥。 查體：T37.0，P110次/分，Bp92/60mmHg。神清，面色蒼白，心肺（-）左季肋部皮下瘀斑，壓

22、痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛，移動(dòng)性濁音()，腸鳴音可聞，弱。 化驗(yàn)：Hb80g/L，WBC90109/L。 要求：根據(jù)以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。 答案:1、診斷及診斷依據(jù)：(1)診斷:脾破裂，腹腔內(nèi)出血；左胸肋骨骨折。（2）診斷依據(jù) ：左季肋部外傷史，胸片證實(shí)肋骨骨折；腹痛遍及全腹，伴有失血癥狀，腹腔內(nèi)出血體征。2、鑒別診斷：（1）單純肋骨骨折及軟組織挫傷。（2）其他腹腔臟器損傷：肝、小腸。（3）血胸。 3、進(jìn)一步檢查： （1）腹部B超，腹部平片。 （2）胸片。 （3）腹腔穿刺。 4、治療原則：

23、（1）嚴(yán)密觀察病情，防止休克，必要時(shí)輸血。 （2）開腹探查：脾切除。 （3）條件許可對縫合裂口或脾部分切除術(shù)。13【病例分析題】女性,54歲,鞏膜皮膚進(jìn)行性黃染一個(gè)月,陶土色大便10天。你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請問應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容?答案：1、診斷：疾?。汗Ｗ栊渣S疸2、問診內(nèi)容: （1）現(xiàn)病史根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 有無肝炎接觸史，藥物中毒史 是否伴有腹痛或腰背痛及發(fā)熱史 是否伴有皮膚瘙癢，尿色發(fā)黃 食欲，體重和睡眠情況 （2）診療經(jīng)過 內(nèi)科、傳染科診療情況 影像學(xué)診斷情況 （3）相關(guān)病史 肝膽系統(tǒng)疾病史 胃十二指腸病史 藥物過敏史 14【病例分

24、析題】1.女患者，35歲，反復(fù)發(fā)作伴右上腹痛5年，本次發(fā)病三天，伴黃疸，超聲提示膽囊內(nèi)多個(gè)強(qiáng)光團(tuán)伴聲影，移動(dòng)（+），膽總管直徑1.0CM。1) 最可能的診斷是什么？2) 若行手術(shù)治療，術(shù)式是什么？3) 若術(shù)后兩周“T”管造影發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)殘石一枚，下一步處理方法有哪些？答案：1. 最可能的診斷是什么？膽囊結(jié)石，膽總管繼發(fā)結(jié)石2. 若行手術(shù)治療，術(shù)式是什么？膽囊切除術(shù)，膽總管探察，取石T管引流術(shù)3. 若術(shù)后兩周“T”管造影發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)殘石一枚，下一步處理方法有哪些？有兩種方法：留置T管至7周以后，經(jīng)T管竇道膽道道鏡取石;可行EST切開取石。15【病例分析題】.女性，55歲，右上腹持續(xù)疼痛一周，加重

25、伴發(fā)熱一天 患者一周前進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)右上腹隱痛，未予治療，昨天中午吃煎雞蛋后上述癥狀開始加劇，疼痛向右側(cè)腰背部放射，伴惡心，未吐。發(fā)熱38度左右，無畏寒，寒戰(zhàn)。大便稀，無膿血。小便正常。 既往無心肺疾患，無肝膽病史。 查體：T38.5，P90次/分，R18次/分,BP120/90mmHg。急性病容，表情痛苦，皮膚鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未及腫大。心肺檢查耒見異常腹部未見胃腸型，右上腹局限性肌緊張，右肋下可及約5cm直徑大小之包塊邊緣，觸痛，Murphy征(+)。肝脾未及，腹部叩呈鼓音，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音較弱。 輔助檢查：Hb120g/L，WBC162109/L，N89。要求：根據(jù)以上

26、病史摘要，請將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。答案：（1）診斷及診斷依據(jù)：診斷：急性膽囊炎。診斷依據(jù)：發(fā)作性右上腹痛，向同側(cè)腰背部放射，伴發(fā)熱。右肋下可及壓痛之包塊，局限性肌緊張，Murphy征(+)。WBC上升，中性粒細(xì)胞增高。（2）鑒別診斷：胃擴(kuò)張，胃炎或穿孔。肝膿腫。急性胰腺炎。 （3）進(jìn)一步檢查：腹告口B超、CT。血尿淀粉酶，肝功能。腹部立位x線片。（4）治療原則：抗感染，利膽治療。開腹探查：膽囊切除術(shù)。 對癥治療。16【病例分析題】女性，44歲，右上腹痛，伴黃疸發(fā)燒2天。你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請問如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病

27、史的內(nèi)容？答案：（1）診斷：疾?。耗懣偣芙Y(jié)石并發(fā)感染（2）問診內(nèi)容 現(xiàn)病史根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 腹痛發(fā)作情況(部位，性質(zhì)是否向右肩部放射) 是否伴有惡心、嘔吐、皮膚瘙癢和二便顏色改變 發(fā)熱類型、程度，是否伴有寒戰(zhàn) 有無肝炎接觸史，藥物中毒史 診療經(jīng)過 急診診治情況 血尿便與黃疸有關(guān)的檢查結(jié)果 影像學(xué)診斷情況 （3）相關(guān)病史 肝膽系統(tǒng)疾病史 有無上腹部手術(shù)史 藥物過敏史 17【病例分析題】1. 簡要病史：男性，56歲，鞏膜、皮膚黃染一個(gè)月要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請問應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容?答案：（1）診斷：疾?。汗Ｗ栊渣S疸(胰頭癌) （2）問診

28、內(nèi)容 現(xiàn)病史根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 有無肝炎接觸史，藥物中毒史 是否伴有腹痛或腰背痛 是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情況 是否伴有皮膚瘙癢、二便顏色 診療經(jīng)過 內(nèi)科、傳染科診療情況 影像學(xué)診斷情況 （3）相關(guān)病史 肝炎、肝硬變史 膽道疾病史 藥物過敏史 18【病例分析題】.男性,45歲,飽餐后突發(fā)上腹及腰背部疼痛6小時(shí)要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請問應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容?答案：（1）診斷：疾病：急性胰腺炎 （2）問診內(nèi)容 現(xiàn)病史根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 腹痛發(fā)作情況：部位及放射部位、性質(zhì)、程度 有無進(jìn)食油膩飲食或飲酒史 是否伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸

29、、腹脹 二便情況 診療經(jīng)過 內(nèi)科診治過程 血常規(guī)、淀粉酶檢查結(jié)果 影像學(xué)診斷情況 （3）相關(guān)病史 膽道系統(tǒng)疾患史 胃炎和潰瘍病史 酒精性肝病史及藥物過敏史19【病例分析題】45歲男性患者，摔傷后左肘部疼痛、腫脹、畸形2小時(shí)。跌倒后左手掌著地。查體：肘后腫脹，肘后=角關(guān)系存在上臂明顯縮短畸形。因病人不合作，未能進(jìn)行神經(jīng)及血管功能檢查。試提出患者診斷及鑒別診斷?為排除合并損傷需要著重進(jìn)行哪些物理檢查?答案：病人存在伸直型肱骨髁上骨折。鑒別要點(diǎn)：肘關(guān)節(jié)脫位：肘后三角關(guān)系發(fā)生改變，彈性固定；屈曲型肱骨髁上骨折：多為肘關(guān)節(jié)著地，肘后方可捫及骨折斷端。進(jìn)一步檢查：前臂橈神經(jīng)功能及正中神經(jīng)功能檢查，需作伸腕檢查橈神經(jīng)是否損傷，對掌檢查正中神經(jīng)是否損傷