AAA治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

1、AAA治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),AAA自然轉(zhuǎn)歸,平均增長(zhǎng)率: 5 cm: 3-4 mm/ year 12月內(nèi)破裂發(fā)生率,除外直徑，其他增加破裂率的危險(xiǎn)因素包括：女性、吸煙、高血壓等,小腹主動(dòng)脈瘤隨訪頻率,此時(shí)期的處理以降低危險(xiǎn)因素為主,Guessous I, Periard D, Lorensetti, Cornus J, Ghali WA. The efficacy of pharmacotherapy for decreasing the expansion rate of abdominal aortic aneurysms: a systematic review and meta anal

2、ysis. PLOS ONE 2008;3:e1895,手術(shù)指征,緊急手術(shù)指征 動(dòng)脈瘤破裂 出現(xiàn)動(dòng)脈瘤并發(fā)癥如下肢動(dòng)脈栓塞 出現(xiàn)明顯動(dòng)脈瘤相關(guān)腹痛 擇期手術(shù)指征 *男性動(dòng)脈瘤直徑大于5.5cm；女性大于5.2cm（歐洲） 動(dòng)脈瘤直徑增加明顯： 6周增加0.7cm或1年增加1.0cm者,Moll FL, Powell JT, Fraedrich G, Verzini F, Haulon S, Waltham M, van Herwaarden JA, Holt PJ, van Keulen JW, Rantner B, Schlsser FJ, Setacci F, Ricco JB; Euro

3、pean Society for Vascular Surgery. Management of abdominal aortic aneurysms clinical practice guidelines of the European society for vascular surgery.Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011 Jan;41 Suppl 1:S1-S58,循證醫(yī)學(xué)熱點(diǎn),1、Small AAA：開放手術(shù) Vs 密切觀察； 2、Small AAA：EVAR Vs 密切觀察； 3、 AAA：EVAR Vs 開放手術(shù)； 4、EVAR：新一代支架的近中期療

4、效評(píng)定,開放手術(shù) Vs 密切觀察,UKSAT (Powell - Lancet 1998) (Powell - Br J Surg 2007) 病例數(shù)：1090 年齡：60 76 瘤體直徑： 4.0 5.5 cms 開放手術(shù) Vs 密切觀察 死亡率并無顯著性差異 手術(shù)死亡率為: 5.6% 5.8,開放手術(shù) Vs 密切觀察,ADAM (Lederle NEJM 2002) 病例數(shù)：1136 年齡：50-79 瘤體直徑： 4.0 5.4 cm 開放手術(shù) Vs 密切觀察 生存率及動(dòng)脈瘤相關(guān)死亡率無顯著差異 手術(shù)死亡率達(dá): 2.7% 隨訪病例的破裂風(fēng)險(xiǎn): 0.6%/year,結(jié)論：*保守治療對(duì)于直徑在

5、4.0-5.5cm的 腹主動(dòng)脈瘤患者更為安全和有益,開放手術(shù) Vs 密切觀察,Ballard DJ, Filardo G, Fowkes G, Powell JT. Surgery for small asymptomatic abdominal aortic aneurysms. Cochrane DatabaseSyst Rev; 2008. CD001835,EVAR Vs 密切隨訪,CAESAR (Cao - European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2011) 病例數(shù)：360 年齡：50 79 動(dòng)脈瘤直徑：4.1 5.

6、4 cm EVAR Vs 密切隨訪 14.5% vs 10.1% of all-cause mortality 動(dòng)脈瘤相關(guān)死亡率,瘤體破裂及主要并發(fā)癥發(fā)生率基本相同,腔內(nèi)治療具有微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，是否能有益于小動(dòng)脈瘤的早期治療呢,P. Cao, P. De Rango, F. Verzini, G. Parlani, L. Romano, E. Cieri and forthe CAESAR Trial Group Comparison of Surveillance Versus Aortic Endografting for Small Aneurysm Repair (CAESAR): Res

7、ults from a Randomised TrialEuropean Journal of Vascular and Endovascular Surgery, Volume 41, Issue 1, January 2011, Pages 13-25,EVAR Vs 密切隨訪,PIVOTAL (Ouriel - J Vasc Surg; 2010) 病例數(shù)：728 年齡：62 79 瘤體直徑：4.0 5.0 cm EVAR Vs 密切隨訪 總體死亡率并無顯著性差異,Ouriel K, Clair DG, Kent KC, Zarins CK. Endovascular repair co

8、mpared with surveillance for patients with small abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg; 2010 51:1081-7.,結(jié)論： 目前的循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)CAESAR, PIVOTAL及.Chichester screening trial 和 MASS 并不支持EVAR 可以替代保守治療作為較小動(dòng)脈瘤 （4.0-5.5cm） 的優(yōu)先治療方案,EVAR Vs 密切隨訪,DREAM 新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志 EVAR 1 柳葉刀,EVAR Vs 開放手術(shù),OAR vs EVAR,DREAM (Prinsen NEJM

9、 2004) 病例數(shù)：345 瘤體直徑 5 cm 手術(shù)死亡率: 4.6% (OAR) vs 1.2% (EVAR) 總體死亡率和主要并發(fā)癥發(fā)生率: 9.8% vs 4.7% EVAR1 (Greenhalgh Lancet 2004) 病例數(shù)：1082 瘤體直徑 5.5 cm 手術(shù)死亡率: 4.6% (OAR) vs 1.7% (EVAR) 再次干預(yù)率: 5.8% vs 9.8,EVAR vs Open,近幾年來近早中期研究結(jié)果,研究一,研究二,研究一,目的: 基于美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的大樣本數(shù)據(jù)，比較接受開放手術(shù)和腔內(nèi)治療患者的臨床轉(zhuǎn)歸 方法: 從美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中選取了在2001-20

10、04年期間接受過腹主動(dòng)脈瘤治療的患者，比較開放手術(shù)和腔內(nèi)治療的圍術(shù)期死亡率、并發(fā)癥率、長(zhǎng)期存活率、破裂、再次介入率，并且隨訪到2005年 總共有45，660名患者入選，其中名22，830名患者進(jìn)行了腔內(nèi)治療，22，830名患者進(jìn)行了外科開放手術(shù)（平均年齡為76歲，其中20%是女性,N Engl J Med 2008;358:464-74,關(guān)鍵結(jié)果,重要信息,本研究和DREAM、EVAR 1等隨機(jī)實(shí)驗(yàn)的結(jié)果一致，腔內(nèi)治療降低了圍手術(shù)期的死亡率、合并癥，及縮短了住院時(shí)間 本研究證實(shí)腔內(nèi)治療和開放手術(shù)有相似的長(zhǎng)期生存率，并顯示出在高齡組有更大優(yōu)勢(shì) 如果解剖條件適合，值得在任何年齡組考慮進(jìn)行腔內(nèi)治療,N Engl J Med.2010 May 20;362(20):1881-9,研究二結(jié)論,隨機(jī)分組進(jìn)行腔內(nèi)治療和手術(shù)治療的腹主動(dòng)脈瘤患者隨訪6年后發(fā)現(xiàn)兩組間長(zhǎng)期生存率無顯著性差異，腔內(nèi)治療組具有較高的再干預(yù)率,新一代支架的近中期療效評(píng)定,一 年數(shù)據(jù)比較,Endurant US IDE Data per Endurant Clinical Study Report Gore 2010 Clinical Update - Combined IDE Cohort C