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文檔簡介
1,患者術后燙傷不良事件PDCA循環(huán)分析,2,案 例 呈 現(xiàn),事件經過: 冬季的某一天某醫(yī)院普外科,一走廊加床病人在持硬麻醉下行了闌尾切除術,于12:30返回病房,13:10當班護士查房時發(fā)現(xiàn)患者左側足后跟被家屬給予的熱水袋燙傷,燙傷部位有一約2cm2cm大小水泡,周圍皮膚發(fā)紅。當班護士立即給予相應處理,并及時向科室護士長上報,3,案 例 具 體 化,2014年11月1日,平昌縣人民醫(yī)院外四科A區(qū)走廊+15床病人在持硬麻醉下行了闌尾切除術,12:30 返回病房,13:10當班護士 查房時發(fā)現(xiàn)患者左側足后跟被家屬給予的熱水袋燙傷,燙傷部位有一約2cm2cm大小水泡,周圍皮膚發(fā)紅。當班護士立即給予相應處理,并及時向科室護士長上報,4,魚骨圖原因分析,5,6,7,真因找出來了,8,5W1H,9,10,11,外四科防止手術患者術后熱水袋燙傷的規(guī)范化措施,1、加強手術病人管理,合理安排床位。 2、提供便民措施,如使用空調、給病人添加棉被等。 3、責任護士做好術前宣教,為病人及家屬詳細講解使用 熱水袋的方法及注意事項。 4、手術結束前添加棉被,并置熱水袋于被窩,術后即刻 拆除熱水袋。 5、認真觀察病情,必要時若需用
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