基本藥物培訓(xùn)（抗菌藥物合理用藥）

1、抗菌藥物的合理使用 江蘇省人民醫(yī)院呼吸科 姚欣,主要內(nèi)容,抗菌藥物合理使用的基本概念 抗菌藥物的分類、作用機制及細菌耐藥性 合理使用抗菌藥物的相關(guān)規(guī)定 臨床案例分析,一、 基本概念,抗菌藥物（antibacterial agents） 對病原菌有抑制和殺滅作用，用于細菌感染性疾病治療的藥物。包括抗生素和人工合成抗菌藥。 抗菌藥物是治療細菌性感染最主要的手段。根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查結(jié)果，初步診斷為細菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥,臨床合理使用抗菌藥物,是指醫(yī)務(wù)人員在預(yù)防、治療疾病的過程中，針對具體患者選用適宜的抗菌藥物，采取適當(dāng)?shù)膭┝颗c療程，在適當(dāng)?shù)臅r間，通過適當(dāng)?shù)慕o藥途徑用

2、于人體，達到有效預(yù)防和治療疾病的目的，同時減少細菌耐藥、保護患者不受或少受用藥有關(guān)的損害,抗菌藥物的選擇應(yīng)依據(jù)抗菌譜，以及藥物在人體內(nèi)吸收、分布、代謝和排泄等特點，同時要結(jié)合患者的生理、病理情況選擇用藥,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,診斷為細菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物 盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物 按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥 抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂,衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,二、抗菌藥物分類、作用機制與細菌的耐藥性,機體藥物病原菌關(guān)系,病原微生物,抗菌藥物,抗菌作用,耐藥性,抗病能力,致病作用

3、,不良反應(yīng),體內(nèi)過程,機 體,抗菌藥物分類,青霉素類（青霉素、苯唑西林、氨芐西林、哌拉西林、阿莫西林、阿莫西林克拉維酸鉀） 頭孢菌素類（頭孢唑林、頭孢氨芐、頭孢呋辛、頭孢曲松） 其他內(nèi)酰胺類 氨基糖苷類（阿米卡星、慶大霉素） 四環(huán)素類 大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素、阿奇霉素） 其他抗生素（克林霉素、磷霉素） 糖肽類 喹諾酮類（諾氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星） 磺胺類（復(fù)方磺胺甲噁唑,胞漿內(nèi) 胞漿膜 細胞膜外,N-乙酰胞壁酸前體,消旋酶 合成酶,N-乙酰胞壁酸五肽,N-乙酰葡萄糖胺 甘氨酸,二糖復(fù)合物 直鏈?zhǔn)?轉(zhuǎn)肽酶,粘肽,磷霉素,環(huán)絲氨酸,萬古霉素,桿菌肽,內(nèi)酰胺類,N-乙酰胞壁酸,抑制細胞壁粘肽合成

4、的抗菌藥物,喹諾酮類 DNA旋轉(zhuǎn)酶 利福霉素類 依賴DNA的RNA多聚酶,抑制DNA、RNA的合成,抑制蛋白的合成,氨基糖苷類 蛋白質(zhì)合成全過程抑制藥 四環(huán)素類 30S 亞基抑制藥 氯霉素 林可霉素類 50S 亞基抑制藥 大環(huán)內(nèi)酯類,藥代動力學(xué)特點,濃度依賴性強持續(xù)效應(yīng) 氨基糖苷類 喹諾酮類 時間依賴性弱持續(xù)效應(yīng) 青霉素類 頭孢菌素類 其他-內(nèi)酰胺類 時間依賴性強持續(xù)效應(yīng) 阿齊霉素 萬古霉素,濃度依賴性抗菌藥具有良好的快速殺菌作用，濃度是決定臨床療效的因素，其對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度，而與作用時間關(guān)系不密切。 關(guān)鍵指標(biāo)Cmax/MIC和AUC24/MIC，氨基糖苷類、喹諾酮類、硝基咪唑類

5、藥物使用時應(yīng)將全天劑量一次給予。（老年患者喹諾酮藥仍可分2次給予） 時間依賴性抗菌藥是指藥物的殺菌作用主要取決于血藥濃度高于細菌最低抑菌濃度(MIC)的時間，即細菌的暴露時間，而峰值濃度并不很重要。 關(guān)鍵指標(biāo)TMIC 。-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、糖肽類、四環(huán)素類屬于時間依賴性，應(yīng)將一日量分多次給予,intrinsic resistance 固有耐藥又稱天然耐藥,由細菌染色體基因決定,代代相傳。 acquired resistance 獲得性耐藥,是指細菌在接觸抗生素后,改變代謝途徑,使自身不被抗菌藥物殺滅的抵抗力。這種耐藥菌可通過耐藥基因的傳代、轉(zhuǎn)移、傳播、擴散、變異等,形成高度和多重耐藥。 c

6、ross resistance： 細菌對某種抗菌藥產(chǎn)生耐藥性后，對其他從未接觸的抗菌藥也產(chǎn)生耐藥性,抗（耐）藥性(resistance,細菌耐藥性變異的趨勢,近年來臨床上發(fā)現(xiàn)的耐藥細菌的變遷有以下6個主要表現(xiàn)： （1）耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）感染率增高 （2）凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）引起感染增多 （3）耐青霉素肺炎球菌（PRP）在世界范圍，包括 許多國家和地區(qū)傳播 （4）出現(xiàn)耐萬古霉素屎腸球菌（VRE）感染 （5）耐青霉素和耐頭孢菌素的草綠色鏈球菌（PRS）的出現(xiàn) （6）產(chǎn)生超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBL）耐藥細菌變異,細菌耐藥性發(fā)生機制,產(chǎn)生滅活抗菌藥物的酶 -內(nèi)酰胺類酶水解酶 氨基苷

7、類抗生素鈍化酶合成酶（乙酰化酶、磷酸化酶、核苷化酶） 其他滅活抗菌藥物的酶,抗菌藥作用靶位改變 靶酶的改變（對-內(nèi)酰胺類耐藥） 1）產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶 2）靶酶PBPs改變 通過：降低靶酶與抗生素結(jié)合的親和力 增加靶酶的生成 產(chǎn)生新的耐藥靶蛋白,靶位結(jié)構(gòu)改變 鏈霉素：菌體核糖體30S亞基的靶位結(jié)構(gòu)改變 林可霉素、紅霉素：核糖體23S亞基RNA上腺嘌呤甲基化,降低細胞膜的通透性 改變代謝途徑（金葡菌對磺胺類耐藥的原因：對氨基苯甲酸生成增多，耐藥菌株直接利用外源性葉酸） 主動流出作用 細菌生物被膜,避免細菌耐藥性的產(chǎn)生,合理選用抗菌藥 足夠的劑量和療程 必要時聯(lián)合用藥 有計劃的輪換供藥 開發(fā)新的抗菌藥

8、,微生物耐藥及對策,耐藥性 機 制 可 用 替 代 金葡菌產(chǎn)酶株 青霉素酶 甲氧西林 頭孢菌素（一代） MRSA PBP變化 萬古霉素類 大腸桿菌 主要ESBL酶酶抑制劑組合 四代頭孢碳青霉烯 肺炎桿菌 沙雷桿菌不動桿菌AmpC酶 四代頭孢 碳青霉烯 肺炎鏈球菌PRSP株P(guān)BP變化 三代頭孢 腸球菌 VRE 利奈唑胺,內(nèi)酰胺類抗生素,一、分類： 青霉素類 頭孢菌素類 其他-內(nèi)酰胺類 -內(nèi)酰胺酶抑制藥 -內(nèi)酰胺類抗生素復(fù)方制劑,青霉素G（penicillin G） 性狀干燥粉末，水溶液中極不穩(wěn)定。 體內(nèi)過程不宜口服，im吸收快而完全。c.s.f 中濃度低，炎癥時可達有效濃度，幾乎全部以原型經(jīng)尿排

9、泄。延長作用時間可制成混懸液制劑。 抗菌作用窄譜 G+球菌、G+桿菌、G球菌、螺旋體,臨床應(yīng)用 敏感菌感染的首選： 1.溶血性鏈球菌所致蜂窩織炎、丹毒、扁桃體炎、心內(nèi)膜炎； 2.肺炎鏈球菌引起的大葉肺炎、膿胸、支氣管肺炎； 3.草綠色鏈球菌引起的心內(nèi)膜炎； 4.腦膜炎； 5.淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、回歸熱； 6.白喉、破傷風(fēng)、氣性壞疽，需同時應(yīng)用相應(yīng)的抗毒素以中和外毒素,不良反應(yīng) 1.過敏反應(yīng)： 皮膚過敏、血清病樣反應(yīng)較多見； 過敏性休克：最嚴重，表現(xiàn)有循環(huán)衰竭、呼吸衰竭和中樞抑制。 2.局部刺激癥狀：紅腫、疼痛、硬結(jié)； 3.大劑量iv可引起精神錯亂、抽搐；高血鉀癥或高鈉血癥,耐青霉素酶 如

10、苯唑西林、甲氧西林、氯唑西林等 主要用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌，但抗菌作用較青霉素差，對甲氧西林耐藥葡萄球菌無效。 廣譜青霉素類 氨芐西林、阿莫西林對部分革蘭陰性桿菌具有抗菌活性。哌拉西林、阿洛西林和美洛西林對革蘭陰性桿菌的抗菌譜較氨芐西林廣，作用也增強,青霉素類藥物臨床應(yīng)用提示,詳細詢問患者有無過敏史 用前要按規(guī)定方法進行皮試（濃度為500單位/ ml，皮內(nèi)注射0.050.1 ml）。 一旦出現(xiàn)過敏性休克癥狀，應(yīng)立即肌注0.1%的腎上腺素0.51 ml，臨床癥狀無改善者，半小時后重復(fù)給藥1次，同時配合其他對癥治療。 青霉素類藥物為殺菌性抗生素，殺菌療效主要取決于血藥濃度的高低，在短時間內(nèi)有較高

11、的血藥濃度時對治療有利。若采取靜脈滴注給藥，宜將一次劑量的藥物溶于約100ml輸液中，于0.51小時內(nèi)滴完。一則可在較短時間內(nèi)達到較高的血藥濃度，二則可減少藥物分解并產(chǎn)生致敏物質(zhì),頭孢菌素類,第一代 常用品種有頭孢唑林、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢羥氨芐、頭孢克洛等。其中除頭孢唑林只能供注射外，其他的均可用于口服。 肺炎鏈球菌(但腸球菌耐藥)、葡萄球菌(包括產(chǎn)酶菌株)、流感嗜血桿菌、大腸桿菌、克雷伯桿菌、奇異變形桿菌、沙門菌、志賀菌等。不同品種的頭孢菌素可以有各自的抗菌特點，如頭孢噻吩對革蘭陽性菌的抗菌作用較優(yōu)，而頭孢唑林則對某些革蘭陰性菌有一定作用,第二代 主要品種有頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢替安

12、等 對革蘭陽性菌的抗菌效能與第一代相近或較低，而對革蘭陰性菌的作用較為優(yōu)異，表現(xiàn)在： (1) 抗酶性能強：一些革蘭陰性菌(如大腸桿菌、奇異變形桿菌等)易對第一代頭孢菌素耐藥。第二代頭孢菌素對這些耐藥菌株常可有效。 (2) 抗菌譜廣：第二代頭孢菌素的抗菌譜較第一代有所擴大，對奈瑟菌、部分吲哚陽性變形桿菌、部分枸櫞酸桿菌、部分腸桿菌屬均有抗菌作用,第三代頭孢菌素對革蘭陽性菌的抗菌效能普遍低于第一代(個別品種相近)，對革蘭陰性菌的作用較第二代頭孢菌素更優(yōu)越。頭孢他定、頭孢派酮、頭孢曲松等 (1)抗菌譜擴大：第三代頭孢菌素的抗菌譜比第二代又有所擴大，對銅綠假單胞菌、沙雷桿菌、不動桿菌、消化球菌、以及部

13、分脆弱擬桿菌有效(不同品種藥物的抗菌效能不盡相同)。對于糞鏈球菌、難辨梭狀芽胞桿菌等無效。 (2)耐酶性能強：對第一代或第二代頭孢菌素耐藥的一些革蘭陰性菌株，第三代頭孢菌素常可有效,臨床應(yīng)用 第一代主要用于敏感菌所致的呼吸道和尿路感染、皮膚和軟組織感染； 第二代可用于敏感菌所致肺炎、膽道感染、菌血癥、尿路感染和其他組織器官感染； 第三代用于危及生命的敗血癥、腦膜炎、肺炎、骨髓炎、尿路的嚴重感染，有效控制嚴重的銅綠假單胞菌感染； 第四代用于對第三代耐藥的細菌感染,不良反應(yīng) 常見者為過敏反應(yīng)，偶見過敏性休克。過敏者約有5%10%對頭孢菌素有交叉過敏反應(yīng)； 靜脈給藥可發(fā)生靜脈炎； 第一代的頭孢噻吩、

14、頭孢氨芐大劑量時可出現(xiàn)腎臟毒性，這與近曲小管細胞損害有關(guān)； 第三、四代頭孢菌素偶見二重感染； 頭孢孟多、頭孢哌酮高劑量可出現(xiàn)低凝血酶原血癥或血小板減少,頭孢菌素類抗生素的體外抗菌活性,氨基糖苷類,抗菌譜主要含革蘭陰性桿菌，包括大腸桿菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、變形桿菌屬、沙雷菌屬、產(chǎn)堿桿菌屬、不動桿菌、志賀菌屬、沙門菌屬、枸櫞酸桿菌等。有的品種對銅綠假單胞菌或金黃色葡萄球菌，以及結(jié)核桿菌等也有抗菌作用。 (1)耳毒性：前庭功能失調(diào)：多見于卡那霉素、鏈霉素、慶大霉素。耳蝸神經(jīng)損害：多見于卡那霉素、阿米卡星。其他品種也均可引起。孕婦注射本類藥物可致新生兒聽覺受損，應(yīng)禁用。 (2)腎毒性：主要損害近端

15、腎曲管，可出現(xiàn)蛋白尿、管型尿，繼而出現(xiàn)紅細胞，尿量減少或增多，進而發(fā)生氮質(zhì)血癥、腎功能減退、排鉀增多等。腎毒性的大小次序為卡那霉素=西索米星慶大霉素=阿米卡星妥布霉素鏈霉素,大環(huán)內(nèi)酯類,作用于細菌細胞核糖體50s亞單位，阻礙細菌蛋白質(zhì)的合成，屬于生長期抑菌劑。本類藥物的抗菌譜包括葡萄球菌、化膿性和草綠色鏈球菌、肺炎鏈球菌、糞鏈球菌、白喉桿菌、炭疽桿菌、腦膜炎球菌、淋球菌、百日咳桿菌、產(chǎn)氣梭狀芽胞桿菌、布氏桿菌、軍團菌、螺旋桿菌、鉤端螺旋體、肺炎支原體、立克次體和衣原體等。 有紅霉素和阿奇霉素等,不良反應(yīng) 肝毒性：在正常劑量下，肝毒性較小，但酯化紅霉素則有一定的肝毒性，故只宜短期少量應(yīng)用。同類藥

16、物也有肝毒性反應(yīng)。主要表現(xiàn)為膽汁瘀積、肝酶升高等，一般停藥后可恢復(fù)。 耳鳴和聽覺障礙：靜脈給藥時可發(fā)生，停藥或減量可恢復(fù)。 過敏：主要表現(xiàn)為藥物熱、藥疹、蕁麻疹等。 局部刺激：注射給藥可引起局部刺激，故本類藥物不宜用于肌內(nèi)注射。靜脈滴注可引起靜脈炎，故滴注液宜稀0.1%，滴入速度不宜過快,喹諾酮類,喹諾酮類是一類合成抗菌藥。主要作用于細菌的脫氧核糖核酸(DNA)旋轉(zhuǎn)酶和DNA拓撲異構(gòu)酶IV，從而影響細菌 DNA的正常形態(tài)和功能達到抗菌目的。本類藥物與許多抗菌藥物間無交叉耐藥性,喹諾酮的分類,本類藥物的不良反應(yīng)主要有：胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、不適、疼痛等；中樞反應(yīng)：頭痛、頭暈、睡眠不良等，并可致

17、精神癥狀。由于本類藥物可抑制-氨基丁酸(GABA)的作用，因此可誘發(fā)癲癇，有癲癇病史者慎用；光敏反應(yīng)：少數(shù)喹諾酮類藥物如洛美沙星較明顯，因此，服藥期間應(yīng)避免紫外線和日光照射；關(guān)節(jié)損害與跟腱炎：本類藥物可影響軟骨發(fā)育，孕婦、未成年人不可使用；可產(chǎn)生結(jié)晶尿，尤其在堿性尿中更易發(fā)生；大劑量或長期應(yīng)用本類藥物易致肝損害；心臟毒性：QT間期延長；干擾糖代謝：糖尿病患者使用時應(yīng)注意,三、合理使用抗菌藥物的相關(guān)規(guī)定,1. 2003年10月24日，國家食品藥品監(jiān)督管理局下發(fā)了關(guān)于加強零售藥店抗菌藥物銷售監(jiān)管促進合理用藥的通知 2004年7月1日起,未列入非處方藥藥品目錄的各種抗菌藥物(包括抗生素和磺胺類、喹諾

18、酮類、抗結(jié)核、抗真菌藥物)，在全國范圍內(nèi)所有零售藥店必須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方才能銷售,2. 2004.10由衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總 后衛(wèi)生部發(fā)布抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 就細菌性感染的抗菌治療原則、預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物原則、制定合理用藥方案及管理。 3.處方管理辦法衛(wèi)生部第53號令2007.2.14發(fā)布,4.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知 衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200848號 5.國家基本藥物及基本藥物管理制度 2009.12 6.關(guān)于加強全國合理用藥監(jiān)測工作的通知 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200913號 7.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號,指導(dǎo)原則共分四部

19、分： 一是“抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則”； 二是“抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理”； 三是“各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項”； 四是“各類細菌性感染的治療原則及病原治療,進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知,1.加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理 糾正當(dāng)前過度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的現(xiàn)象，加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理，對具有預(yù)防使用抗菌藥物指征的常見手術(shù)，要參照常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（附件1）選擇抗菌藥物。 2.加強對氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用的管理 應(yīng)參照藥敏試驗結(jié)果，應(yīng)用于消化和泌尿系統(tǒng)外的其他系統(tǒng)感染；除泌尿系統(tǒng)外，不得作為其他系統(tǒng)的外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥,3.嚴格按照抗菌藥物分級管理制度規(guī)

20、定，加強抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理 按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用” 分級管理:“特殊使用”由具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方。 第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利； 碳青霉烯類抗菌藥物：亞安培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南； 甘酰胺類抗菌藥物：替加環(huán)素； 糖肽類與噁唑酮類抗菌藥物：萬古霉素、去甲基萬古霉素、替考拉寧、多粘菌素、利奈唑烷； 抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服劑、注射劑），伏利康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑,4.加強對抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)和監(jiān)管 對細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)將預(yù)警信息及時

21、通報有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員。 對細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)該慎重經(jīng)驗用藥。 對細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)該參照藥敏試驗結(jié)果用藥。 對細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)該暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果再決定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用,常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表,手術(shù)部位 頭頸外科手術(shù) 經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù) 心臟手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù) 血管外科手術(shù) 乳房手術(shù) 腹外疝手術(shù) 應(yīng)用植入物或假體的手術(shù) 骨科手術(shù)(包括用螺釘、鋼板、 金屬、關(guān)節(jié)置換) 胸外科手術(shù)(食管、肺) 胃十二指腸手術(shù) 膽道手術(shù) 闌尾手術(shù) 結(jié)、直腸手術(shù) 泌尿外科手術(shù) 婦產(chǎn)科手術(shù),抗菌藥物選擇 第一代頭孢菌素 第一代頭

22、孢菌素+甲硝唑 第一、二代頭孢菌素 第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松 第一代頭孢菌素 第一代頭孢菌素 第一代頭孢菌素 第一、二代頭孢菌素 第一、二代頭孢菌素 第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松 第二代頭孢菌素 第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松，頭孢哌酮，頭孢哌酮舒巴坦 第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；+甲硝唑 第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑 第二代頭孢菌素；環(huán)丙沙星 第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑,四、抗菌藥物臨床應(yīng)用案例分析,案例分析-(1) 肺部感染抗菌藥物的合理使用,基本情況：患者男59歲，發(fā)熱1周（37.538.5），左胸痛，因肺炎收住院，既往有糖尿病、高血壓。1

23、1月7日，WBC11.2109/L，中性粒細胞比率87.7%，血沉88mm/h，血糖20.39mmol/L ，影像學(xué)顯示中心型肺癌伴左肺阻塞性肺病，肺膿瘍。 用藥情況：11月67日頭孢呋辛納1.5g，tid，iv，gtt；阿奇霉素0.5g，qd， iv，gtt 。 11月89日頭孢吡肟2g，bid， iv，gtt；氟羅沙星0.4g，qd， iv，gtt。11月9日克林霉素0.6g，bid， iv，gtt,原因分析 患者用藥沒有細菌學(xué)支持，用藥時間不夠，頻繁換藥，治療效果差。 提示 應(yīng)盡早確定病原菌及藥敏試驗，為合理選用抗菌藥提供參考。 聯(lián)合用藥需要有明確的指征（不明原因的嚴重感染或單一抗菌藥物

24、不能有效控制的重癥感染；混合感染 ；延緩/減少耐藥性產(chǎn)生 減少不良反應(yīng),社區(qū)獲得性肺炎（CAP,青壯年 可能病原菌：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感桿菌、肺炎衣原體等。 首選藥物：青霉素1次240萬U，每6小時靜脈滴注，或阿莫西林口服0.51g/次，tid?；蝾^孢唑啉1g/次靜脈滴注，tid?；蝾^孢呋辛酯口服，0.5g，tid，加/或不加阿奇霉素（口服首日0.5g/1次，25日0.25g/次）或克拉霉素，口服0.5g，bid。療程710天,老年人或有基礎(chǔ)疾病者 可能病原菌：肺炎鏈球菌、流感桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。 首選藥物：頭孢呋辛靜脈滴注，一次1.5g，tid，或阿

25、莫西林克拉維酸，口服或靜滴，或氨芐西林舒巴坦，靜滴1.5g/次，tid。加/或不加阿奇霉素（口服首日0.5g/1次，25日0.25g/次）或克拉霉素，口服0.5g，bid。療程710天。 次選左氧氟沙星靜脈滴注，每次0.2g，bid,案例分析-（2,基本情況與過程 患兒4歲，出現(xiàn)流涕、咳嗽、體溫38.8，家長給服用阿莫西林干糖漿、鹽酸嗎啉胍片及小兒速效感冒沖劑兩天，未見好轉(zhuǎn)，來醫(yī)院就診。診斷為上呼吸道感染。處方：復(fù)方氨基比林注射液1ml，肌內(nèi)注射以退熱。0.9%氯化鈉注射液100ml+頭孢拉定粉針3g，5%葡萄糖注射液100ml+魚腥草注射液20ml，0.9%氯化鈉注射液100ml+氨芐西林鈉

26、分針2g，iv、gtt，以及其他對癥治療。抗菌治療12天后，患兒出現(xiàn)腹瀉，水樣便中可見膜狀物。住院后做血常規(guī)、便常規(guī)加細菌培養(yǎng)，最終診斷為上呼吸道感染（病毒性）合并假膜性腸炎,原因分析 該患兒初服鹽酸嗎啉胍癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，醫(yī)生遂考慮為細菌感染屬誤診，進一步聯(lián)用多種抗菌藥物，最終導(dǎo)致患兒并發(fā)假膜性腸炎。 提示 上呼吸道感染（如感冒）可為病毒感染、細菌感染或二者混合感染，但多為病毒感染，不應(yīng)使用抗菌藥物，除非有輔助檢查證實存在細菌感染。對于單純病毒感染，使用抗病毒藥不一定能立竿見影，但不能因此就認為合并細菌感染,案例分析-（3,基本情況與過程 57歲女性患者，肺部感染。處方： 0.9%氯化鈉注射

27、液250ml+克林霉素0.9g，q.d,iv.gtt，4天，同時口服阿奇霉素0.5g，q.d。 原因分析 克林霉素與阿齊霉素分別屬于林可霉素、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，作用機制均為作用于細菌核糖體的50s亞基，阻礙細菌蛋白質(zhì)合成，二者對肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌和流感桿菌、肺炎支原體有作用?？肆置顾貙颂求w的親和力較強，與阿奇霉素同時競爭相同的靶位，產(chǎn)生拮抗作用，一般不主張聯(lián)合應(yīng)用,提示 克林霉素與阿奇霉素均屬抑菌劑，作用于微生物的生長期，要求在體液中保持一定的有效濃度。所以，必須按照規(guī)定的時間用藥，如漏服或少服可導(dǎo)致血藥濃度下降、影響療效。 聯(lián)合應(yīng)用抗感染藥物需要有明確的指征，不必要的聯(lián)合用藥會使ADR增多，也浪費衛(wèi)生資源。 以往的理論，殺菌劑和抑菌劑不能同時使用，但循證醫(yī)學(xué)研究表明，大環(huán)內(nèi)酯類和-內(nèi)酰胺類聯(lián)合應(yīng)用可以提高肺部感染的療效,案例分析-（4,基本情況與過程 男性患者，79歲。患急性膽囊炎，醫(yī)生處方