圍術期血液保護與輸血安全

1、圍術期血液保護與輸血安全,血液保護的意義,血液保護與心肌保護，肺保護和腎保護是圍術期五大保護之一。血液是人類寶貴資源，它與水資源一樣面臨短缺和污染的危險，有計劃和科學的用好這一資源（紅色資源），防止它丟失、破壞和疾病傳播，就會造福病人，因此血液保護也是“紅色保護”。為了救命和治病，手術時應當做到不出血、少出血、不輸液或少輸血，努力開展自體輸血和成分輸血，使輸血工作由經(jīng)驗性走向科學性，由開放性走向限制性，由粗放型走向集約型,鐘南山院士說：“安全用血是人民的需要，血液保護是我們的職責?！毖罕Ｗo與輸血安全是完全一致的，血液保護好了，就會少輸或不輸異體血，減少輸血傳播性疾病和輸血不良反應。 血液保護

2、是一個系統(tǒng)工程，它包括：無償獻血/全民教育，血液檢測和預警，輸血指證/限制性輸血，容量治療/血液稀釋，自體輸血/血液回收，血漿代用品，微創(chuàng)外科/控制性降壓，造血/止血藥物，去白細胞血/血漿，血液代用品及血液消毒等十個方面,輸血安全與血液保護措施,一、無償獻血/全民教育 無償獻血是血液保護的重要手段，更要防止血液傳播性疾病的根本對策。我國1998年正式實施無償獻血以來，無償獻血從22上升至95.56，自愿無償獻血從5.5上升至84.78。同時我們已在醫(yī)務人員和人民中間開展了輸血風險教育，嚴厲打擊非法采供血行為。過去醫(yī)學教育只講如何輸血，現(xiàn)在我們要講能如何避免輸血。盡管我國血液的質量有很大的提高，

3、但目前絕對安全的血液僅占臨床用血的40-60，乙肝、丙肝和艾滋病的傳播仍是輸血安全的最大威脅，因此手術前病人仍需簽輸血同意書，告知輸血可能帶來的危害和并發(fā)癥,二、血液的檢測 血液傳播的病原體已知有10種：細菌，梅毒螺旋體，瘧原蟲，人免疫缺陷病毒（HIV），人類嗜淋巴病毒（HTLV），乙肝病毒（HBV），丙肝病毒（HCV），丁肝病毒（HDV），甲肝病毒（HAV），巨細胞病毒（CMV）等。新發(fā)現(xiàn)的病原體8種：戊肝病毒（HEV），己肝病毒（HGV），微小B19病毒，人皰疹病毒（HHV），TT病毒（TTV），變異型克雅并，又稱瘋牛?。?，西尼羅河病毒（WNV），SARS病毒等。 我國是肝炎大國，HBV感

4、染率達10。HCV 90經(jīng)輸血傳播。HIV在我國的感染率占采供血5.5，約5.5萬人，是傳播艾滋病的第二途徑。盡管應用核酸護增技術（PCR）可使HBV窗口期自56天縮短至33天，HCV自82天縮短至20天，HIV自22天縮短至11天，但由于窗口期的存在，病毒的基因變異，獻血員中無血清轉化現(xiàn)象（無抗體產(chǎn)生）以及實驗室誤差等，輸血安全仍不能保證,由于濃縮紅細胞，新鮮冰凍血漿（FFP）和單人份濃縮血小板屬于中度感染危險的血致品，而多人份濃縮血小板，冷沉淀和纖維蛋白原屬于高度感染危險的血制品，在采供血中應嚴格篩查血液中所有的病毒，尤其是HVB,HCB和HIV，因此，政府要加大縣以上中心血站的投入，更新

5、現(xiàn)有的檢測設備，加大對血液采集，加工的監(jiān)督力度。 輸血指證是血液保護的核心，而血細胞比容(HCT)和HB是輸血指證的“眼睛”。只要病人血壓好，心率、心電圖好，動脈氧飽和度（SPO2）好，尿量好和末梢溫暖，說明生命器官和組織的灌注氧合充分，HB7080G/L是完全可以耐受的。為了嚴格執(zhí)行輸血指證，我們應當在手術室和ICU床旁配備HCT/HB檢測儀，以便隨時掌控失血情況，減少不必要輸血,三、輸血指證/限制性輸血 2000年我國制定了衛(wèi)生部臨床輸血法技術規(guī)范，作為國家獻血法的配套文件，它是我國第一部輸血指南。該文件明確規(guī)定血紅蛋白（HB）G100/L，不必輸血，HB70G/L應輸用紅細胞，介于701

6、00G/L之間則視病情而定。近十年循證輸血的證據(jù)表明，限制性輸血（HB7080G/L）優(yōu)于開放性輸血（HB90100G/L），前者輸血風險逃避率為33，后者為0。在歐洲一項ABC研究和美國CRIT的研究中，均發(fā)現(xiàn)ICU的危重病人，輸血組相關率死亡率分別為18.5和25，而不輸血組分別為10.1和10.0，它充分說明輸血會增加并發(fā)癥和死亡率，因此輸血指證的制定是為了限制輸血,輸血的替代方法,一、容量治療/血液稀釋 為什么病人的HB水平即使達到7080G/L仍然是安全的，可以恢復的，關鍵在于有足夠飛容量和前負荷。容量治療是維護循環(huán)功能的前提，是血液保護的第一道防線。 血液稀釋是容量治療的重要手段，

7、在大手術之前，病人在麻醉下可實施急性等容量血液稀釋（ANH）或高容量血液稀釋（HVH），前者將病人血液放出400800ML，同時用膠體和晶體液補足，術后再將血回輸給病人；后者不放血而是在麻醉后輸入晶體液和膠體液2025ML/KG擴容，兩者均使病人術中出血為“貧血”之血，減少全血丟失，而血液稀釋本身可以改善循環(huán)，增加組織的氧供和氧合,容量治療/血液稀釋應采取晶體液和膠體液聯(lián)合輸注。常用的晶體液為平衡鹽液（乳酸林格氏液或醋酸林格氏液），主要補充失血量和維護血管內(nèi)容量。晶膠比例一般為1：1或1：2.為防止血液過度稀釋，應同時檢測HCT/HB,HCT不低于2124，HB不低于7080G/L,四、輸血的

8、替代方法,二、自體輸血/血液回收 自體輸血就是用病人自己的血治病人的病，用病人自己的血救病人的命。自體輸血包括術前自身儲血，急性等容量血液稀釋和術中、術后的血液回收。自體輸血是輸血的最佳替代方法。 1.術前自身儲血 入院前自身儲血能有效降低同種輸血量和輸血病人數(shù)，尤其適用稀有血型和RH（-）病人，但一般也擔心術前會引起貧血，增加醫(yī)療費用，而且可能因差錯導致輸血反應和細菌污染等不良后果,2.術中血液回收 術中血液回收有兩種方法，一種是簡單的回收系統(tǒng)，如利用體外循環(huán)機回收術中失血，不經(jīng)洗滌直接回輸給病人；一種是血液回收機，它將回收的血液經(jīng)過洗滌，制成HCT 5580的濃縮紅細胞，它具有很好的攜氧能

9、力，但仍失了血漿和電解質。簡單的回收系統(tǒng)具有全血功能，但含有未經(jīng)洗滌是游離HB。纖維蛋白，微聚物，骨碎片，脂肪和肝素等雜物。 術中血液回收的禁忌癥：腸內(nèi)容、感染、羊水，惡性腫瘤、尿、骨碎片、凝血劑，兒茶酚胺（嗜洛細胞瘤），脂肪。一氧化碳（電烙煙霧），羧甲唑啉，及表面使用的沖洗液等,四、輸血的替代方法,三、血漿代用品 血漿代用品又稱膠體液，是容量治療和血漿稀釋的主要液體，由于它們分子量大于晶體液，在血管內(nèi)停留時間較長，是很好的血漿擴容劑。目前國內(nèi)常用的血漿代用品有兩大類：羥乙基淀粉和明膠。 羥乙基淀粉最新一代叫萬汶，其平均分子量為130，000D克分子取代級為0.4，常用HES（130/0.4）

10、表示。其初始擴容效力為100，擴容事件46H。它具有毛細血管漏的封堵作用，對腎功能和凝血功能影響小，還可用于3歲以下嬰幼兒。最大劑量可達50ML/。 明,膠類常用的產(chǎn)品是佳樂施，它是從牛四肢骨提取的明膠制品，平均分子量20，000D，初始擴容效力為6070，擴容時間24H，由于它對腎臟和凝血功能無影響，使用劑量無明顯限制，已在中國安全使用十年。但其過敏反單（1/3000）比羥乙基淀粉（1/20，000）高，用綠色糯米生產(chǎn)飛萬汶可能比牛制品的明膠更加“環(huán)保”安全,四、輸血的替代方法,四、血液代用品 血液代用品通暢指紅細胞代用品或氧載體，因為他們不能代血液的凝血和其他功能，主要用于氧的輸送。血液代

11、用品分兩類：（1）無基質HB溶液；（2）全氟碳乳劑。 無基質HB溶液是將過期人學或動物（牛）血的紅細胞溶解后制成，它消除了細胞膜和細胞內(nèi)成分，能像白蛋白一樣來滅菌，是相對穩(wěn)定的化合物。HB溶液的主要問題是它對內(nèi)源性一氧化碳（NO）的滅活，NO是內(nèi)源性血管舒張因子，滅活后會導致血管收縮，產(chǎn)生全身和肺高壓，減少冠脈和器官血流，但克服或干擾HB與NO的結合，目前尚未解決。 全氟碳乳劑是無化學性的碳氫化合物，其中氟原子被氫原子取代之后，對O2和CO2具有高度是溶解度，它與HB和氧的結合形式相反，其氧的運輸依靠高濃度O2的溶解。但其半衰期短，可發(fā)生劑量相關的血小板減少癥，在心臟手術中潘氟隆因增加中鋒發(fā)生

12、率，目前其三期臨床試驗已叫停。 總之，血液代用品要進入臨床還有相當長的路要走,五、微創(chuàng)外科/控制性降壓,近年來腔鏡手術有了長足的發(fā)展，無論是胸腔鏡，腹腔鏡，膀胱鏡和關節(jié)經(jīng)手術，不僅手術創(chuàng)傷小，而且出血少。胸腔鏡既可以做胸腔鏡內(nèi)手術，也要以做心內(nèi)手術。目前計算機鋪助手術，介入治療手術和外科與介入的雜交手術都有好的苗頭和進展，使手術更加精確，更有利于血液保護。 麻醉中和術后控制性降壓可以減少術中和術后出血，控制性降壓與自體血回收為血液保護的兩大“法寶”，為此要求麻醉有足夠深度，以降低病人應激反應，防止術中高血壓。我們常在麻醉基礎上合并使用血管擴張藥，如佩爾地平，硝普鈉或硝酸甘油等，或者在全麻的基礎

13、上加用硬膜外麻醉，進一步提高麻醉質量,六、造血/止血藥物,外科手術病人術前貧血者（HB100G/L），可給予紅細胞生成素（EPO），以減少輸血量，每周皮下注射EPO一次，每次40000U，共3-4次，可增加病人造血功能。EPO還可以與急性等容血液稀釋結合應用。 抗纖溶液抑肽酶，6氨基已酸和氨甲環(huán)酸在大手術中的應用相當普遍。最近發(fā)現(xiàn)抑肽酶雖有很好的止血效果，但易導致過敏反應和腎功能損害，增加術后血液透析率，因此主張先使用6氨基已酸和氨甲環(huán)酸。 大出血時，特別是大量微血管出血（凝血障礙）時應考慮使用血小板，F(xiàn)FP，冷沉淀或纖維蛋白原，他們是止血的血制品。大出血時的表面止血劑有纖維蛋白膠或凝血酶膠。

14、輸用一個單位血小板（一個治療量），可增加血小板7500-10000/3，血小板的輸注可先于FFP，以提高止血效果。 重組的活化VII因子（rVIIa）是最新的止血藥物，與組織因子（TF）相互作用能直接激活凝血，產(chǎn)生大量凝血酶。有多個個案報道，在標準治療失敗后, rrVIIa是有效的急救止血藥。但在嚴重稀釋性凝血病中，應早期給予,七、去白細胞血,白細胞是親病毒細胞，是HIV,CMV和HTLV的媒介物，1998年英國擔心瘋牛?。↗CD）的傳播，制定了去白細胞的預防措施，并于1999年在全國施行。 白細胞不僅可以攜帶病毒，還使庫血中紅細胞受損（變硬），使2，3DPG減少，使紅細胞存活下降，損害了氧的運輸和釋放。輸入含白細胞HLA抗原或抗體的血，或血液中含有細胞因子（IL-INF- ,IL-6,IL-8）,會引起某些非容血性發(fā)熱性輸血反應。嚴重者可引起輸血相關性急性肺損傷（TRALI），因為供血者血漿中存在白細胞抗體，他們與受血者白細胞起反應并激活補體，激發(fā)中性粒細胞的粘附和肺內(nèi)聚體，導致內(nèi)皮損傷和毛細血管滲漏，產(chǎn)生急性肺損傷，死亡率達525。 TRALI的發(fā)生率全血紅細胞，輸FFP也高于紅細胞。受血者輸入白細胞后，可抑制受血者免疫功能，增加院內(nèi)感染并導致器官衰竭?，F(xiàn)有證據(jù)表明，在血液儲存前去白細胞，能最大限度減少其有害作用，在體外循環(huán)開