病史采集和體檢

1、第四章 神經系統疾病的病史采集 和體格檢查,第一節(jié) 病史采集,主訴：就診的主要原因,完整準確的病史是確診的必要前提 對側-間接角膜反射,三叉神經(Trigeminal nerve,3) 反射,反射通路: 角膜三叉神經眼支三叉神經感覺主核 雙側面神經核面神經眼輪匝肌,檢查患側角膜反射發(fā)現雙側角膜反射消失，提示該側三叉神經受損， 健側受試則雙側角膜反射正常,下頜反射 患者略張口, 輕扣擊置于下頜中央 的檢查者拇指, 引起下頜上提 正常人不易引出 腦干上運動神經元病變-反射增強,下頜反射,腦神經(Cranial nerve)檢查,三叉神經(Trigeminal nerve,3) 反射,支配面部表情肌

2、 觀察額紋眼裂鼻唇溝口角 是否對稱 讓患者蹙額皺眉瞬目示齒 鼓腮吹哨等 觀察有無癱瘓是否對稱,面神經(Facial nerve,1) 面肌運動,中樞性面癱-眼裂以下面癱 見于腦血管病、腦橋小腦腫瘤、腦干病變,面神經(Facial nerve,1) 面肌運動,周圍性面癱-眼裂上下表情肌均癱瘓 見于面神經炎,舌前2/3味覺 伸舌, 用棉簽蘸少許食糖鹽醋奎寧液輕涂舌前一側 用手指出事先寫在紙上甜咸酸苦四字之一,面神經(Facial nerve,2) 味覺,3) 反射,角膜反射： 眼輪匝肌反射： 掌亥反射,位聽神經(Statoacoustical nerve,1) 蝸神經(Cochlear verve

3、,傳導聽覺, 損害時出現耳聾耳鳴 常用耳語表聲音叉檢查, 聲音由遠及近 電測聽計檢測準確,Rinne試驗 骨導(BC)與氣導(AC)比較 將頻率128Hz振動音叉置于受試者耳后 乳突部, 至骨導不能聽到聲音后, 將音叉 置于該側耳旁, 直至氣導聽不到聲音; 再檢查另側,位聽神經(Statoacoustical nerve,1) 蝸神經(Cochlear nerve,傳導性耳聾: 氣導下降為主，氣導 骨導Rinne陰性 感音性耳聾: 氣導骨導均下降,骨導,氣導,正常：氣導 骨導-Rinne試驗陽性,Weber試驗 將振動的音叉置于患者額頂 正中, 比較雙側骨導,傳導性耳聾: 聲音患側較響， We

4、ber試驗陽性 感音性耳聾: 聲音健側較響， Weber試驗陰性,位聽神經(Statoacoustical nerve,受損出現眩暈嘔吐眼震平衡障礙等 觀察患者冷熱水(Barany)試驗轉椅試驗 變溫 常超過目標(過指)辨距不良 感覺性共濟失調-睜眼指鼻無困難, 閉眼不準,5. 共濟運動,運動系統(motor system)檢查,1) 指鼻試驗 (finger-to-nose test,患者用力屈肘, 檢查者握其腕 部使其伸直, 后突然松手 正常人由于對抗肌的拮抗作 用, 可立即制止前臂屈曲 小腦病變患者缺少拮抗作用, 屈曲的前臂可反擊到自己胸部,5. 共濟運動,運動系統(motor syst

5、em)檢查,5) 反擊征,仰臥位, 上舉一側下肢, 用足跟 觸及對側膝蓋, 沿脛骨前緣下移 小腦損害: 觸膝時出現辨距不良 &意向性震顫, 下移時搖晃不穩(wěn) 感覺性共濟失調閉眼時足跟難 尋到膝蓋,5. 共濟運動,3) 跟-膝-脛試驗(heel-knee-shin test,囑患者前臂快速旋前旋后, 或一手用手掌手背連續(xù)交替 拍打對側手掌, 或用足趾反復 快速叩擊地面 小腦性共濟失調患者動作笨 拙, 節(jié)律慢而不協調, 稱快復 輪替運動不能,5. 共濟運動,運動系統(motor system)檢查,4) 快復輪替試驗,快復輪替運動不能,取仰臥位, 雙手交叉置于胸前, 不用支撐試行坐起 正常人軀干屈曲

6、并雙腿下壓 小腦病變患者雙下肢向上抬離床面, 起坐困難 聯合屈曲征,5. 共濟運動,運動系統(motor system)檢查,5) 起坐試驗,患者雙足并攏站立, 雙手向前平伸閉目,后索病變: 出現感覺性共濟失調, 睜眼站立穩(wěn), 閉眼時不穩(wěn)-Romberg征 (,小腦病變: 睜眼閉眼均不穩(wěn), 閉眼明顯, 蚓部病變向前后傾倒, 小腦半球病變向病側傾倒,5. 共濟運動,運動系統(motor system)檢查,7) 閉目難立 (Romberg)征,運動系統(motor system)檢查,6. 姿勢&步態(tài)異常,參見第二章 第十三節(jié) 步態(tài)異常,感覺系統(sensory system)檢查,感覺系統檢查

7、主觀強, 易產生誤差 患者閉目, 檢查者耐心細致, 患者充分配合: 左右&近遠端對比 自感覺缺失部查向正常部位 自肢體遠端查向近端 必要時重復檢查 避免暗示性提問,痛覺檢查: 大頭針輕刺皮膚 觸覺: 棉簽或軟紙片輕觸皮膚 溫度覺: 冷水(010C) & 熱水(4050C) 玻璃試管分別接觸皮膚, 辨別冷熱覺 如痛觸覺無改變, 一般可不必查溫度覺 如有感覺障礙, 應記錄部位&范圍,感覺系統(sensory system)檢查,1. 淺感覺,運動覺 患者閉目, 檢查者用手指輕 夾住患者手指或足趾側上 下移動5 左右 讓患者辨別“向上”“向下” 感覺不明顯, 可加大活動幅 度或測試較大關節(jié),感覺系統

8、(sensory system)檢查,2. 深感覺,位置覺 患者閉目, 檢查者將其肢 體擺成某一姿勢 請患者描述該姿勢或用 對側肢體模仿,感覺系統(sensory system)檢查,2. 深感覺,振動覺 將C128Hz振動音叉柄置于骨 隆起處 (手指橈尺骨莖突鷹 嘴鎖骨足趾內外踝脛骨膝 髂前上棘肋骨) 詢問有無振動感持續(xù)時間, 兩側對比,感覺系統(sensory system)檢查,2. 深感覺,定位覺 患者閉目, 用手指或棉簽輕觸病人皮膚 讓其指出受觸部位,感覺系統(sensory system)檢查,3. 復合(皮質)感覺,兩點辨別覺 患者閉目, 用分開一定距離鈍雙腳規(guī) 接觸皮膚 如感覺

9、為兩點, 再縮小間距, 直至感覺 為一點為止 正常值: 指尖: 24mm, 手背: 23cm, 軀干: 67cm,感覺系統(sensory system)檢查,3. 復合(皮質)感覺,圖形覺 患者閉目, 用鈍針在皮膚上畫出 簡單圖形(三角形圓形)或1, 2, 3等數字 讓患者辨出, 雙側對照,圖形覺,感覺系統(sensory system)檢查,3. 復合(皮質)感覺,實體覺 患者閉目, 令用單手觸摸常用物品 (鑰匙鈕扣鋼筆硬幣), 說出物品 形狀名稱, 兩手比較,感覺系統(sensory system)檢查,3. 復合(皮質)感覺,反射(reflex)檢查,反射中心C56(肌皮神經傳導) 肘

10、部屈曲成直角 檢查者左拇指(坐位)或左中指(臥位)置于患者肘部肱二頭肌腱上, 右手叩擊左指甲屈肘,1. 深反射,1) 肱二頭肌反射(biceps reflex,反射中心C67, 經橈神經傳導 患者上臂外展, 肘部半屈, 檢查 者托持其上臂, 用叩診錘直接 叩擊鷹嘴上方肱三頭肌腱前 臂伸展,反射(reflex)檢查,1. 深反射,2) 肱三頭肌反射(triceps reflex,反射中心C58, 經橈神經傳導 患者前臂半屈半旋前位, 檢查 時叩擊橈骨下端, 反射為肱橈肌收縮肘部屈 曲&前臂旋前,反射(reflex)檢查,1. 深反射,3) 橈骨膜反射,反射(reflex)檢查,1. 深反射,4)

11、 膝反射(knee jerk,反射中心L24, 經股神經傳導 患者取坐位, 小腿完全松弛下 垂, 與大腿成直角 臥位: 用左手托起雙膝關節(jié), 使 小腿屈成120, 右手用叩診錘 叩擊髕骨下股四頭肌腱小腿 伸展,反射中心S12, 脛神經傳導 (a.仰臥位)屈膝約90o, 使足背 屈成直角, 叩擊跟腱足跖屈 (b.俯臥位)屈膝90o, 檢查者左 手按足跖, 再叩擊跟腱 (c.跪位)跪于床邊, 足懸于床 外, 叩擊跟腱,a. 仰臥位,b. 俯臥位,反射(reflex)檢查,1. 深反射,5) 踝反射(ankle reflex,c. 跪位,腱反射高度亢進表現 髕陣攣(knee clonus) 患者仰臥

12、, 下肢伸直 檢查者用拇示兩指捏住髕骨 上緣, 突然&持續(xù)向下方推動, 髕骨連續(xù)節(jié)律性上下顫動,反射(reflex)檢查,1. 深反射,6) 陣攣,踝陣攣(ankle clonus) 檢查者用一手托患者腘窩, 另一手握足前部突然推向背 屈,并用手維持壓于足底, 跟 腱節(jié)律性收縮足部交替性屈伸動作,反射(reflex)檢查,1. 深反射,反射中心C7T1, 正中神經傳導 腱反射亢進表現, 也見于腱反射 活躍正常人 患者手指微屈, 檢查者左手握患 者腕部, 右手食指&中指夾住患 者中指, 以拇指快速向下撥動中 指甲, 拇指屈曲內收其他各指 屈曲為(,7) Hoffmann征,反射(reflex)檢

13、查,1. 深反射,刺激皮膚粘膜角膜等引起肌肉快速收縮反應 角膜咽軟腭反射(見腦神經檢查,2. 淺反射,反射(reflex)檢查,反射中心T712, 經肋間神經傳導 患者仰臥, 雙下肢略屈曲, 沿肋弓下 緣(T78)臍孔水平(T910)腹股溝 上(T1112)由外向內輕劃腹壁皮膚, 引起該側腹肌收縮臍孔向刺激部 偏移分別為上中下腹壁反射 肥胖者&經產婦可引不出,1) 腹壁反射(abdominal reflexes,反射(reflex)檢查,2. 淺反射,反射中心L12, 經生殖股神經傳導 用鈍針自上向下輕劃大腿上部內側皮膚 該側提睪肌收縮, 睪丸上提 年老體衰患者可引不出,2) 提睪反射(cre

14、masteric reflex,反射(reflex)檢查,2. 淺反射,反射中心S12, 經脛神經傳導 用竹簽輕劃足底外側, 自足跟 向前至小趾根部足掌時轉向 內側足趾跖屈,3) 跖反射(plantar reflex,反射(reflex)檢查,2. 淺反射,反射中心S45, 經肛尾神經傳導 用竹簽輕劃肛門周圍皮膚 反射為肛門外括約肌收縮,4) 肛門反射(anal reflex,反射(reflex)檢查,2. 淺反射,經典的病理反射 提示錐體束受損 檢查方法同跖反射 拇趾背屈其他趾扇形展開為(+), 也稱跖反射伸性,1) 巴賓斯基(Babinski)征,反射(reflex)檢查,3. 病理反射,

15、Chaddock征: 由外踝下方向前劃至足背外側 Oppenheim征: 用拇指&示指沿脛骨前緣自上向下用力滑 Schaeffer征: 用手擠壓跟腱 Gordon征: 用手擠壓腓腸肌 Gonda征: 用力下壓4, 5趾數min, 突然放松 Pussep征: 輕劃足背外側緣, 拇趾背屈為(,3. 病理反射,反射(reflex)檢查,2) Babinski等位征,病理反射,Babinski征 Chaddock征: Oppenheim征: Schaeffer征: Gordon征,用手指觸摸患者手掌時, 強直性握住檢查者手指 新生兒: 為正常反射 成人: 對側額葉運動前區(qū)病變,3. 病理反射,3) 強

16、握反射,反射(reflex)檢查,脊髓橫貫性病變: 針刺病變平面以下皮膚, 引起單側 或雙側髖膝踝部屈曲(三短反射)& Babinski征 若雙側屈曲, 伴腹肌收縮膀胱及直腸排空, 病變以下 豎毛出汗&皮膚發(fā)紅等-總體反射,3. 病理反射,4) 脊髓自主反射,反射(reflex)檢查,1) 屈頸試驗: 被動屈頸受限(頸強) (圖3-2) (2) 克匿格(Kernig)征: 仰臥, 髖膝關節(jié)屈曲成直角, 被動伸 膝受限&疼痛, 大、小腿夾角135o為(+) (3) 布魯津斯基(Brudzinski)試驗: 仰臥屈頸時 雙側髖膝部屈曲(頸部征, 圖3-2) 一側下肢向腹部屈膝, 對側下肢亦屈曲(下

17、肢征,圖3-2 屈頸試驗& Brudzinski試驗,腦膜刺激征,屈頸試驗,克匿格(Kernig)征,布魯津斯基(Brudzinski)試驗,3. 腦膜刺激征,一般檢查,自主神經功能(autonomic function)檢查,皮膚粘膜 色澤(蒼白潮紅發(fā)紺 紅斑色素沉著脫失) 質地(光滑變硬增厚 變薄脫屑干燥潮濕) 溫度(發(fā)熱發(fā)涼) 水腫潰瘍褥瘡等,雷諾病(Raynauds disease) 蒼白 青紫 潮紅,紅斑,水腫,干燥、脫屑,1. 一般觀察,出汗 全身或局部出汗過多 過少&無汗等,局部無汗,毛發(fā)與指甲(hair nail,出汗(sweat,自主神經功能(autonomic functi

18、on)檢查,1. 一般觀察,毛發(fā)&指甲 多毛少毛局部脫毛 指&趾甲變形松脆等,注意： 胃腸功能 如胃下垂腹脹便秘等 排尿排便障礙及性質(尿急尿 頻排尿困難尿潴留尿失禁自 動膀胱等) 下腹部膀胱區(qū)膨脹程度等,2. 內臟&括約肌功能,腸麻痹,尿潴留,自主神經功能(autonomic function)檢查,豎毛試驗: 皮膚受寒冷或搔劃刺激 引起豎毛肌(由交感神經支配)收縮 局部出現豎毛反應, 逐漸向周圍擴散, 至脊髓橫貫 性損害平面停止 刺激后710s最明顯, 后逐漸消失,3. 自主神經反射,自主神經功能(autonomic function)檢查,皮膚劃紋試驗 鈍竹簽在兩側胸腹壁劃一條線, 數秒

19、 鐘后出現白線條, 稍后變?yōu)榧t條紋- 正常 劃線后白線條持續(xù)較久-交感神經興 奮性增高 紅條紋持續(xù)較久, 且明顯增寬或隆起 -副交感神經興奮性增高或交感神經 麻痹,3. 自主神經反射,自主神經功能(autonomic function)檢查,3. 自主神經反射,自主神經功能(autonomic function)檢查,臥立位實驗 安靜平臥數分鐘，測血壓和一分鐘脈搏。 由平臥起立，2分鐘后復測血壓和脈搏。 收縮壓降低30mmHg，舒張壓降低20mmHg-體位性低血壓 如增加1012次 或直立變?yōu)榕P位脈率減少1012次/min 提示自主神經興奮性增高,發(fā)汗試驗(碘淀粉法) 碘液涂滿全身 干后再涂淀

20、粉 皮下注射毛果蕓香堿10mg 汗液與淀粉、碘發(fā)生反應 出汗皮膚變藍，無汗處不變 指示交感神經功能障礙范圍 交感神經支配 頭頸上胸部: C8T1側角 上肢: T28 軀干: T512 上肢來自: T10L3,出汗皮膚,無汗處,發(fā)汗實驗(perspiring test)碘淀粉法,3. 自主神經反射,自主神經功能(autonomic function)檢查,頸動脈竇反射 (見腦神經檢查,3. 自主神經反射,自主神經功能(autonomic function)檢查,意識障礙患者的檢查,昏迷患者神經系統檢查,瞳孔 一側瞳孔散大固定 -該側動眼神經受損, 常見于鉤回疝 雙側瞳孔散大固定 -中腦受損阿托品類中毒等 雙瞳孔針尖樣縮小-腦橋被蓋損害 如腦橋出血有機磷中毒&嗎啡類中毒 一側瞳孔縮小-Horner征 如延髓背外側綜合征或頸內動脈閉