終極版壓瘡小組演示文稿

1、運用Braden量表進(jìn)行壓瘡風(fēng)險管理,主要內(nèi)容,壓瘡概述 壓瘡的定義 壓瘡分期及各期的臨床表現(xiàn) 各期壓瘡的處理方法 壓瘡風(fēng)險評估 壓瘡風(fēng)險的管理 壓瘡治療及護(hù)理的誤區(qū),學(xué)習(xí)目標(biāo),1.了解壓瘡概述 2.掌握壓瘡的定義 3.掌握壓瘡分期及各期的臨床表現(xiàn) 4.掌握各期壓瘡的處理方法 5.掌握壓瘡風(fēng)險評估與管理 6.熟悉壓瘡治療及護(hù)理的誤區(qū),壓瘡的概述,壓瘡好發(fā)于老年，具有發(fā)病率高、病程發(fā)展快、難以治愈、治愈后易復(fù)發(fā)的特點，其由承重壓迫或摩擦所致，皮膚呈現(xiàn)紅斑、水泡、潰瘍等三階段病理改變過程，可由于其久治不愈，延長老年人的住院時間，甚至由于嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致老年人死亡,案例,患者李某，男，80歲，因腦梗

2、塞后偏癱于2012年11月1日9:00入住老年科，測T 36.6、P 90次/分、R 21次/分、Bp 180/80mmHg,體重45，身高1.68m，BMI15.9kg/，患者不能言語，大小便失禁,此病人有無壓瘡風(fēng)險以及如何評估和干預(yù),Braden量表評分：18分：沒有危險 15-18分：輕度危險 13-14分：中度危險 10-12分：高度危險 9分：極度危險,壓瘡風(fēng)險評估-Braden量表,難免壓瘡申報后，按會診意見護(hù)理,壓瘡風(fēng)險處理流程圖,詳細(xì)記錄,口頭、書面以及護(hù)理告知，家屬確認(rèn)并簽字,壓瘡的新定義,壓瘡是長期受到壓力、摩擦力、剪切力的作用，導(dǎo)致皮膚和皮下組織、肌肉的局限性的損傷，常常

3、發(fā)生于骨隆突處。（NPUAP，美國國家壓瘡專家組，2007,壓瘡的分期,傳統(tǒng)分期方法：瘀血紅潤期（期壓瘡） 炎性浸潤期（期壓瘡） 潰瘍期（期壓瘡） 最新分期方法：期、期、期和期 補充可疑深部組織損傷期和不可分期,新的壓瘡的分期- 期,期 皮膚完整，非蒼白，但發(fā)紅，僅有單純表皮受損害及軟組織發(fā)炎，沒有淤腫。深色皮膚也可表現(xiàn)較臨近皮膚顏色加深，皮膚可能表現(xiàn)溫度更高或更低。皮膚一致性變硬，或表現(xiàn)疼痛,期 皮膚部分變厚，破損累及表皮或真皮層，潰瘍僅限于表皮，臨床可見患者有破皮、漿液性小水泡，干性 濕性淺潰瘍，而無腐敗組織,新的壓瘡的分期- 期,期 皮膚全部增厚或脫失，深及皮下組織，可見皮下脂肪，但不見

4、或不能直接捫及骨、肌腱或肌肉，但創(chuàng)面存在或部分出現(xiàn)腐敗組織,新的壓瘡的分期- 期,期 完全變厚的皮膚已經(jīng)脫失，可看見或直接捫及骨、肌腱和肌肉，創(chuàng)面部分或全部存在腐敗組織和焦痂,新的壓瘡的分期- 期,各期壓瘡的傷口特點及處理-期,傷口特點 局部皮膚完 整，有指壓不變 白的紅腫，與周 圍組織比，可能 有疼痛、硬結(jié)、 松軟、熱或涼等 表現(xiàn)。膚色較深 者不易判斷，處 于高危狀態(tài),處理方案,1.保護(hù)皮膚 2.促進(jìn)血運,護(hù)理目標(biāo),1.完全減壓 2.選擇大于病變面積2-3的潰瘍貼或透明貼保護(hù)，促進(jìn)淤血吸收，硬結(jié)軟化,用物選擇,1.小的軟枕 2.敷料,透明貼或潰瘍貼,真皮層部分缺損，表現(xiàn)為有光澤或干的淺表，開

5、放的潰瘍，口床呈粉紅色，沒有腐肉或淤腫（淤腫顯示可疑深部軟組織損傷）。也可表現(xiàn)為一個完整或破潰的水皰,處理方案,1.完全減壓 2.如有水皰，剪開皰皮充分引流 3.生理鹽水清洗傷 口或皰皮下創(chuàng)面， 蘸干傷口周圍皮膚 4.滲出液較少時， 使用潰瘍帖或透明 貼覆蓋傷口；如果 滲出液較多，則使 用泡沫敷料覆蓋,傷口特點,護(hù)理目標(biāo),1.促進(jìn)上皮爬行 2.促進(jìn)新生上皮組織,用物選擇,各期壓瘡的傷口特點及處理-期,敷料,透明貼、潰瘍貼、泡沫敷料,清創(chuàng)膠或藻酸鹽敷料+泡沫敷料或銀離子抗菌敷料,傷口特點,全皮層缺損?？梢娖は轮?，但沒有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部組織，可有潛行和竇道，鼻梁、耳、枕

6、部和踝部沒有皮下組織，因此III期潰瘍較表淺。而一些肥胖的部位會非常深,護(hù)理目標(biāo),1.清除腐肉 2.減少死腔 3.促進(jìn)肉芽組織生長 4.預(yù)防和控制感染,處理方案,1.完全減壓 2.生理鹽水清洗傷口 3.刮去或剪除腐肉，使用清創(chuàng)膠+泡沫敷料，或銀離子敷料。 經(jīng)過以上處理，傷口床變?yōu)榧t色后，使用藻酸鹽敷料填充，外層覆蓋泡沫敷料或銀離子敷料,用物選擇,各期壓瘡的傷口特點及處理-期,敷料和（或）清創(chuàng)膠,傷口特點,全層皮缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。傷口床可能會部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會有潛行和竇道，可能深及肌肉和（或）支撐組織（如：筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊），有時伴有骨髓炎，鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下

7、組織因此IV期 潰瘍會比較淺表,護(hù)理目標(biāo),1.清除焦痂和腐肉 2.保護(hù)暴露的骨骼、肌腱或肌肉 3.減少死腔 4.控制感染,處理方案,1.完全減壓 2.生理鹽水清洗傷口 3.外科清創(chuàng)；在骨骼、肌腱、肌肉暴露部位使用清創(chuàng)膠保濕。 4.無感染但有焦痂、滲液少的，外層覆蓋潰瘍帖；無感染但滲液多的，外層覆蓋泡沫敷料；有感染的外層覆蓋銀離子敷料 5.肉芽組織生長良好，包圍骨骼、肌腱后，按照III期 第4步處理傷口,用物選擇,各期壓瘡的傷口特點及處理-期,清創(chuàng)膠和敷料,清創(chuàng)膠+潰瘍貼（或銀離子抗菌敷料,補充：可疑深部組織損傷期,傷口特點,局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色，或有血泡，伴有疼痛、局部硬結(jié)、熱或涼等表

8、現(xiàn)，可能會發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋，即便接受最好的治療，也可能會快速發(fā)展成為深層組織的破潰,護(hù)理目標(biāo),1.保護(hù)皮膚 2.觀察發(fā)展趨勢,處理方案,1.完全減壓 2.有血泡、黑軟者無菌操作剪開皰皮，徹底引流。 3.密切觀察發(fā)展趨勢，惡化者依據(jù)期治療原則處理,用物選擇,透明貼 潰瘍貼 泡沫敷料,敷料,補充：不可分期,傷口特點,全層皮缺損，傷口床腐肉（黃色、棕褐色、灰色或褐色）和（或）焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋。只有徹底清創(chuàng)后才能測量傷口真正的深度，否則無法分期,護(hù)理目標(biāo),1.清除焦痂和腐肉 2.根據(jù)清創(chuàng)后情況決定下一步方案,處理方案,1.完全減壓 2. 生理鹽水清洗傷口 3.外科清創(chuàng) 4.難切除

9、的焦痂和腐肉，可用無菌刀片在表面劃痕后，使用清創(chuàng)膠潰瘍貼或透明貼溶解,用物選擇,清創(chuàng)膠+敷料,清創(chuàng)膠+透明貼 或潰瘍貼,壓瘡風(fēng)險評估的工具和方法,Braden量表廣泛實用于臨床 Norton量表主要適用于老年人 Shannol量表國內(nèi)較少使用 Waterlow量表國內(nèi)較少使用,壓瘡風(fēng)險評估的實施,考慮以下因素對患者發(fā)生壓瘡危險的影響： 1.局部因素 主要物理力是壓力、摩擦力、剪切力,通常是23種力聯(lián)合作用所致。而持續(xù)性垂直性壓力是引起壓瘡的最主要原因。 2.全身因素引起壓瘡的全身因素包括昏迷、癱瘓、全身營養(yǎng)不良、年老、體弱、長期發(fā)熱、惡病質(zhì)、水腫等,認(rèn)知功能損害是壓瘡的一個重要危險因素 感覺喪

10、失感覺喪失的患者感受不到過度壓迫的疼痛刺激,從而不會自動變換體位或者要求變換體位。 麻醉及應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑麻醉及應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑的患者也是發(fā)生壓瘡的高發(fā)人群。 營養(yǎng)不良是發(fā)生壓瘡的最重要的危險因素之一,同時還是直接影響壓瘡愈合的因素。 組織血流灌注不足導(dǎo)致組織缺氧,影響組織的營養(yǎng)供給,皮膚抵抗力下降,壓瘡風(fēng)險評估的實施,Braden皮膚評估表,Braden量表評分項目： 感覺,1分-完全受限 2分-極度受限 3分-輕度受限 4分-沒有改變,Braden量表評分項目：潮濕,1分-持續(xù)潮濕 2分-非常潮濕 3分-偶爾潮濕 4分-很少潮濕,Braden量表評分項目：活動能力,1分-臥床不起 2分-可以坐輪椅或椅

11、子 3分-偶爾行走 4分-經(jīng)常行走,Braden量表評分項目：移動能力,1分-完全不能移動 2分-嚴(yán)重受限 3分-輕度受限 4分-不受限制,Braden量表評分項目：營養(yǎng)狀態(tài),1分-非常差 2分-可能不足 3分-適當(dāng) 4分-良好,Braden量表評分項目：摩擦力和剪切力,1分-有問題 2分-潛在危險 3分-無明顯問題,Braden量表分值及其意義,18分：沒有危險 15-18分：輕度危險 13-14分：中度危險 10-12分：高度危險 9分：極度危險 該表敏感性為83-100，特異性為64-77,保護(hù)足跟,潮濕管理,營養(yǎng)管理,摩擦力和剪切力管理,只要18分，就存在壓瘡 風(fēng)險，應(yīng)該立即著手預(yù)防

12、管理,避免壓瘡預(yù)防和護(hù)理的誤區(qū),按摩 熱烤（紅外線照射） 消毒劑的使用（碘伏、酒精） 氣圈 油膏涂抹 冰敷,課題小結(jié),壓瘡主要是由壓力、剪切力、摩擦力作用而產(chǎn)生。 根據(jù)不同的皮膚或傷口表現(xiàn)，臨床上將壓瘡分為四期 處于不同分期的壓瘡選擇不同的敷料護(hù)理，但減壓是所有壓瘡護(hù)理的必不可少的措施。 運用Braden量表進(jìn)行壓瘡風(fēng)險管理是行之有效的方法 避免使用對壓瘡防治弊大于利的方法，如對已經(jīng)有危險的皮膚進(jìn)行按摩、涂擦消毒液等等,參考文獻(xiàn),趙清閣.采用Braden評分法針對危險因素預(yù)防壓瘡J.中國實用神經(jīng)疾病雜志,2011 ,14 (6 ) :6 張燕,彭文.壓瘡的危險因素分析及護(hù)理研究現(xiàn)狀J.中國醫(yī)藥導(dǎo),2012,14(2):304-305 段吉芳.壓瘡的