妊娠高血壓疾病指南解讀

1、2015妊娠高血壓疾病指南要點(diǎn),衡陽市婦幼保健院,與ACOG、SOGC和威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)24版對比,一、分類,中國指南（2015,一）妊娠期高血壓 妊娠20周后首次出現(xiàn)高血壓，收縮壓 140mmHg和（或）舒張壓90mmHg， 于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常；尿蛋白（-）,中國指南（2015,二）子癇前期-子癇 1 子癇前期：是在高血壓基礎(chǔ)上并發(fā)存在任一種器官 或系統(tǒng)受累及表現(xiàn) ： 尿蛋白 0.3g/24h， 或尿蛋白/肌酐比值 0.3 或隨機(jī)尿蛋白 （+）； 無蛋白尿但伴有以下任何一種器官或系統(tǒng)受累：心、肺、肝、腎等重要器官，或血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的異常改變，胎盤胎兒受到累及等,中國指南（20

2、15,子癇前期出現(xiàn)下述任一表現(xiàn)可診斷為重度子癇前期： （1）血壓持續(xù)升高：收縮壓 160mmHg和（或）舒張壓 110mmHg； （2）持續(xù)性頭痛、視覺障礙或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn) （3）持續(xù)性上腹部疼痛及肝包膜下血腫或肝破裂表現(xiàn)； （4）肝酶異常：血丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨 酶（AST）水平升高； （5）腎功能受損：尿蛋白 2.0 g/24h；少尿（24h尿量106 mol/L,中國指南（2015,6）低蛋白血癥伴腹水、胸水或心包積液； （7）血液系統(tǒng)異常：血小板計數(shù)呈持續(xù)性下降并低于 100109/L；微血管內(nèi)溶血【表現(xiàn)有貧血、黃疸或血乳 酸脫氫酶（LDH）水平升高】； （8

3、）心力衰竭； （9）肺水腫； （10）胎兒生長受限或羊水過少、胎死宮內(nèi)、胎盤早剝等。 2.子癇：子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其他原因解釋的抽搐,關(guān)于子癇前期“輕與重” 的問題 指南2015,新指南指出了子癇前期病情進(jìn)展的遞進(jìn)性，避免將“輕”與“重”分型。在以往國內(nèi)外的分類中，都將子癇前期劃分出“輕度”與“重度”。 無論從2013年的美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（ACOG）指南還是2014年的澳洲和加拿大指南，一致主張用“非重度”取代“輕度”， 唯恐采用了“輕度” 會使臨床醫(yī)師掉以輕心，忽視其向重度發(fā)展的可能,關(guān)于蛋白尿的定位問題 指南2015,蛋白尿是不可忽視的重要診斷指標(biāo)之一，但不是子癇前期的限定診斷條件

4、。 伴隨對子癇前期多因素發(fā)病多系統(tǒng)受累的認(rèn)識提升，蛋白尿只是腎臟受累及的表現(xiàn)之一；尤其大量蛋白尿多與腎臟疾病以及自身免疫疾病有關(guān)。 蛋白尿可以是子癇前期的首發(fā)臨床表現(xiàn)，也可以在子癇后出現(xiàn)，也可以見到無蛋白尿的子癇前期和子癇,二、降壓,特別強(qiáng)調(diào)產(chǎn)時、產(chǎn)后降壓,降壓,關(guān)于降壓，各國指南 的共同點(diǎn)，就是重度高血壓都強(qiáng)調(diào)積極抗高血 壓治療。 急性、嚴(yán)重高血壓的標(biāo)準(zhǔn)就是收縮壓 160 mmHg 和( 或) 舒張壓110 mmHg。這時腦血 管自我調(diào)節(jié)能力（MAP60140mmHg）受到影響，需要緊急降壓預(yù)防腦血管意外的發(fā)生,降壓過程力求平穩(wěn)，不可波動過大， 血壓不低于 130/80 mmHg， 以保證子

5、宮胎盤血流灌注,中國指南（2015,降壓的目的是預(yù)防心腦血管意外和胎盤早剝等嚴(yán)重母胎并發(fā)癥。 收縮壓 160mmHg和（或）舒張壓 110mmHg的高血 壓孕婦應(yīng)進(jìn)行降壓治療； 收縮壓 140mmHg和（或）舒張壓 90mmHg的高血 壓患者可應(yīng)用降壓藥,安全血壓：160/110mmHg以下 目標(biāo)血壓：140-150/90-100mmHg,急性高血壓的治療,藥物 推薦使用方法 拉貝洛爾 開始20mg靜注，如果效果不滿意，10分鐘后給40mg， 此 后每10分鐘后給80mg，最多兩次，總量小于220mg。 如果 血壓控制不滿意，換藥。 硝苯地平 開始時 10mg口服，必要時30分鐘重復(fù)一次，不主

6、張含服 （血壓下降過快，可能導(dǎo)致心血管事件） 硝普鈉 用于對上述藥物無反應(yīng)時，或者出現(xiàn)高血壓腦病，以 0.25ug/kg/min開始，最大劑量0.5ug/kg/min，產(chǎn)前使用超過 4小時，胎兒可能出現(xiàn)氰化物中毒,三、硫酸鎂防治子癇,硫酸鎂 ACOG（2013,子癇前期行剖宮產(chǎn)的患者，應(yīng)在術(shù)中持續(xù)應(yīng)用硫酸鎂以防子癇發(fā)作（強(qiáng)烈推薦）。 子癇患者應(yīng)給予硫酸鎂解痙治療并且持續(xù)使用硫酸鎂到最后一次抽搐發(fā)生后24小時（強(qiáng)烈推薦,中國指南（2015,1.用法： （1）控制子癇抽搐：靜脈用藥負(fù)荷劑量為46g，溶于10%葡萄糖溶液20ml靜脈推注（1520min），或5%葡萄糖溶液100ml快速靜脈滴注，繼而

7、12g/h靜脈滴注維持。 或者夜間睡眠前停用靜脈給藥，改用肌內(nèi)注射，用法為25%硫酸鎂20ml+2%利多卡因2ml臀部肌內(nèi)注射。24h硫酸鎂總量2530g（I-A）。 對子癇患者主張持續(xù)用藥2448h,中國指南（2015,2）預(yù)防子癇發(fā)作： 負(fù)荷劑量2.55.0g，維持劑量與控制子癇抽搐相同。 一般靜滴812h/日，晚上休息； 在重度子癇前期期待治療中， 避免長期應(yīng)用對胎兒（嬰兒）鈣水平和骨質(zhì)的影響；必要時可間歇性 使用。 引產(chǎn)和產(chǎn)時可以持續(xù)使用硫酸鎂，若剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用要注意產(chǎn)婦心臟功能；產(chǎn)后繼續(xù)使用2448h,心臟病病人 一定要減量,硫酸鎂在保胎、神經(jīng)保護(hù)、子癇的應(yīng)用都強(qiáng)調(diào)48h,評估,四、

8、擴(kuò)容,輸液管理,限制性保守的液體療法適用于典型的子癇前期孕婦， 她們有過多的體液，異常分布在血管內(nèi)外。 大量的補(bǔ)液可能會增加血管外液的不良分布，因此增 加了肺水腫和腦水腫的危險。 對于椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛分娩，晶體液要分劑量緩慢輸注,威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)24版,重度子癇前期液體給的越少越好，存在潛在心衰,中國指南（2015,子癇前期孕婦需要限制補(bǔ)液量以避免肺水腫（II-1B）。 除非有嚴(yán)重的液體丟失（如嘔吐、腹瀉、分娩失血）使血 液明顯濃縮，血容量相對不足或高凝狀態(tài)者，通常不推薦 擴(kuò)容治療（I-E）。 擴(kuò)容療法可增加血管外液體量，導(dǎo)致一些嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā) 生，如心功能衰竭、肺水腫等。 子癇前期孕婦出現(xiàn)少尿如無肌

9、酐水平升高不建議常規(guī)補(bǔ)液 ，持續(xù)性少尿不推薦應(yīng)用多巴胺或呋塞米（I-D,五、鎮(zhèn)靜藥物,中國指南（2015,應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物的目的是緩解孕產(chǎn)婦的精神緊張、焦慮癥狀、改善睡眠、預(yù)防并控制子癇（III-B）。 1.地西泮：2.55.0mg口服，23次/d，或者睡前服用；必要時地西泮10mg肌內(nèi)注射或靜脈注射（2min）。 2.苯巴比妥：鎮(zhèn)靜時口服劑量為30mg，3次/d；控制子癇時肌內(nèi)注射0.1g,中國指南（2015,3.冬眠合劑：冬眠合劑由氯丙嗪（50mg）、哌替啶（100mg）和異丙嗪（50mg）3種藥物組成，通常以1/31/2量肌內(nèi)注射，或以半量加入5%葡萄糖溶液250ml靜脈滴注 由于氯丙嗪可使

10、血壓急劇下降，導(dǎo)致腎及胎盤血流量降低，而且對孕婦及胎兒肝臟有一定損害，也可抑制胎兒呼吸，故僅應(yīng)用于硫酸鎂控制抽搐效果不佳者,六、利尿劑的應(yīng)用,不推薦常規(guī)使用，因?yàn)榇嬖谘簼饪s,中國指南（2015,子癇前期孕婦不主張常規(guī)應(yīng)用利尿劑，僅當(dāng)孕婦出現(xiàn)全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心功能衰竭時，可酌情使用呋塞米等快速利尿劑。 甘露醇主要用于腦水腫，甘油果糖適用于腎功能有損害的孕婦,七、糾正低蛋白血癥,中國指南（2015,嚴(yán)重低蛋白血癥伴腹水、胸水或心包積液者，應(yīng)補(bǔ)充白蛋白或血漿，同時注意配合應(yīng)用利尿劑及嚴(yán)密監(jiān)測病情變化,八、促胎肺成熟,促胎肺成熟,產(chǎn)前皮質(zhì)類固醇治療對于34+6周的子癇前期

11、都是推薦的。（I-A） 對于38+6周的選擇性剖宮產(chǎn)者，產(chǎn)前皮質(zhì)類固醇使用可能也是被推薦用于減少呼吸系統(tǒng)的發(fā)病。（I-B,SOGC（2014,中國指南（2015,孕周34周并預(yù)計在1周內(nèi)分娩的子癇前期孕婦，均應(yīng)接受糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療（I-A）。 用法：地塞米松5mg或6mg，肌內(nèi)注射，每12小時1次，連續(xù)4次；或倍他米松12mg，肌內(nèi)注射，每天1次，連續(xù)2d,不建議增加劑量 不建議縮短時間,九、分娩時機(jī)和方式,小于34孕周的有嚴(yán)重癥狀的子癇前期處理,在第一個2448小時觀察產(chǎn)程和分娩 皮質(zhì)類固醇類，硫酸鎂預(yù)防和抗高血壓藥物 超聲檢查，監(jiān)測胎兒心率、癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查,繼續(xù)期待治療禁忌癥：

12、子癇 不能存活的胎兒 肺水腫 胎兒宮內(nèi)狀況不佳 彌散性血管內(nèi)凝血 胎盤早剝 無法控制的嚴(yán)重高血壓 死產(chǎn),是,孕婦情 況穩(wěn)定 立即終 止妊娠,妊娠達(dá)到34孕周 出現(xiàn)新的禁忌癥 母胎監(jiān)測出現(xiàn)異常 臨產(chǎn)或胎膜早破,是,終止 妊娠,是否有其他的妊娠并發(fā)癥？ 孕周 33+5周 持續(xù)癥狀 HELLP或有部分HELLP綜合征 胎兒生長受限（小于第5百分位數(shù)） 嚴(yán)重羊水過少 舒張末期血流反流（臍動脈多普勒） 臨產(chǎn)或胎膜早破 顯著腎功能障礙,是,糖皮質(zhì)激 素促胎肺 成熟48小 時后終止 妊娠,期待治療： 具備孕產(chǎn)婦和新生兒重癥監(jiān) 護(hù)設(shè)施 胎兒成活-33+6孕周 住院并且停用硫酸鎂 每日進(jìn)行母胎監(jiān)測 生命體征，癥

13、狀和血液檢測 口服抗高血壓藥物,第一檔次,第二檔次,出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，病情穩(wěn)定，立即 終止妊娠,有部分臟器功能損傷,第三檔次,ACOG（2013,中國指南（2015,子癇前期孕婦經(jīng)積極治療，而母胎狀況無改善或者病情持續(xù)進(jìn)展的情況下，終止妊娠是唯一有效的治療措施。 1、終止妊娠時機(jī)： （1）妊娠期高血壓、非重度子癇前期孕婦可期待 至孕37周以后（I-B,中國指南（2015,2）重度子癇前期孕婦：病情、孕周 妊娠不足26周孕婦經(jīng)治療病情危重者建議終止妊娠 孕28周34周： 病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療病情仍加重，應(yīng)終止妊娠； 如病情穩(wěn)定，可以考慮期待治療，并建議轉(zhuǎn)至具備 早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（I-C）。 孕34周孕婦，可考慮終止妊娠。 （3）子癇：控制病情后即可考慮終止妊娠,終止妊娠的方式,分娩方式要考慮病情、胎齡以及宮頸條件3方面： 如無剖宮產(chǎn)指征，非重度子癇前期原則上可陰道試產(chǎn)； 但如果不能短時間內(nèi)陰道分娩，病情有可能加重者， 宜放寬