流腦和乙腦的診斷鑒別診斷與治療參考PPT

1、1,流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎診斷鑒別診斷與治療,2,流行性乙型腦炎 Epidemic Encephalitis B,3,基本概念,定義：乙腦是由乙型腦炎病毒引起，經(jīng)蚊蟲叮咬傳播，以腦實(shí)質(zhì)炎癥為主的急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳染病。 臨床特征：高熱、意識(shí)障礙、抽搐、病理反射及腦膜刺激癥。 重癥病人可出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭，病死率較高可有后遺癥,4,臨床表現(xiàn),潛伏期：412天，一般1014天。 初期：病程1-3天。 極期：病程410天（腦炎期）。 恢復(fù)期：多在病程2周左右。極期過(guò)后，逐漸恢復(fù)。重病人可有恢復(fù)期癥狀。 后遺癥期：恢復(fù)期癥狀超過(guò)6個(gè)月仍不恢復(fù),5,臨床表現(xiàn),初期:急性起病，高熱，頭痛，嘔吐，

2、倦怠及嗜睡頭痛是最早出現(xiàn)和最常見的癥狀。持續(xù)34天。 極期：此期除全身毒血癥狀加重外，突出表現(xiàn)為腦損害癥狀。 -高熱：所有病人都有發(fā)熱，體溫與病情成正比，常在12天內(nèi)達(dá)高峰，3940以上，輕者35天，重者可達(dá)34周以上。 -意識(shí)障礙：輕者嗜睡，重者昏迷。意識(shí)障礙程度越深，時(shí)間越長(zhǎng)，病情越重。經(jīng)過(guò)順利者，710天可恢復(fù),6,臨床表現(xiàn),極期 -抽搐：出現(xiàn)于疾病早期，是乙腦嚴(yán)重癥狀之一，多見于小兒重癥病人（5070%），與高熱同存。 -呼吸衰竭：是乙腦最嚴(yán)重的癥狀。主要為中樞性呼吸衰竭，有時(shí)可因呼吸道痰阻、呼吸肌麻痹等導(dǎo)致外周性呼吸衰竭。 -其它：循環(huán)衰竭（多見于老年病人），應(yīng)激性潰瘍（多見于重癥病

3、人,7,臨床表現(xiàn),恢復(fù)期 -體溫在25天漸至正常。 -精神神經(jīng)癥狀逐日好轉(zhuǎn)，一般于2周左右恢復(fù)，部分病人在13個(gè)月才可恢復(fù)。個(gè)別重病人可有神志障礙，多汗，吞咽困難，四肢癱瘓等癥狀，且持續(xù)時(shí)間很長(zhǎng)。 后遺癥期 -恢復(fù)期癥狀在6個(gè)月內(nèi)仍未恢復(fù)，稱為后遺癥。 -發(fā)生率約520%。 -以失語(yǔ)、癱瘓及精神失常最為多見,8,并發(fā)癥及后遺癥,并發(fā)癥：發(fā)生率910，主要有肺部感染、褥瘡、敗血癥、泌尿系感染、應(yīng)激性潰瘍等。 后遺癥：發(fā)生率720，主要有神經(jīng)系統(tǒng)，精神系統(tǒng)，植物神經(jīng)系統(tǒng)等。 病死率310，重癥病例15,9,臨床類型,10,實(shí)驗(yàn)室檢查,血象：白細(xì)胞增多(1020)109/L，中性粒細(xì)胞占80%以上。

4、 腦脊液：壓力增高，外觀清亮，白細(xì)胞增高，多在(50500)106/L，早期以多核細(xì)胞增高為主，后期以單核細(xì)胞增高為主，蛋白輕度增高，糖與氯化物正常。 血清學(xué)檢查 -一個(gè)月內(nèi)未接種乙腦疫苗者，血或腦脊液中抗乙腦病毒IgM抗體陽(yáng)性。 -恢復(fù)期血清中抗乙腦病毒IgG抗體或乙腦病毒中和抗體滴度比急性期有4倍以上升高者。 -或急性期抗乙腦病毒IgG抗體陰性，恢復(fù)期陽(yáng)性。 病原學(xué)檢查 -早期感染者腦脊液或血清中分離出乙腦病毒。 -或檢測(cè)出乙腦病毒的特異性核酸,11,診斷原則,根據(jù)流行病學(xué)資料和臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，綜合分析后作出疑似診斷、臨床診斷。 確定診斷須依靠血清學(xué)或病原學(xué)檢查,12,診斷標(biāo)準(zhǔn)（疑似

5、診斷病例,流行病學(xué)史 -在乙腦流行地區(qū)居住，在蚊蟲叮咬季節(jié)發(fā)病或發(fā)病前25天內(nèi)在蚊蟲叮咬季節(jié)曾去過(guò)乙腦流行地區(qū)。 臨床表現(xiàn) -發(fā)熱、頭痛、噴射性嘔吐、意識(shí)障礙等。 實(shí)驗(yàn)室檢查 -血象：白細(xì)胞增多(1020)109/L，中性粒細(xì)胞占80%以上,13,診斷標(biāo)準(zhǔn)（臨床診斷,流行病學(xué)史 -在乙腦流行地區(qū)居住，在蚊蟲叮咬季節(jié)發(fā)病或發(fā)病前25天內(nèi)在蚊蟲叮咬季節(jié)曾去過(guò)乙腦流行地區(qū)。 臨床表現(xiàn) -發(fā)熱、頭痛、噴射性嘔吐、意識(shí)障礙等。 實(shí)驗(yàn)室檢查 -血象：白細(xì)胞增多(1020)109/L，中性粒細(xì)胞占80%以上。 -腦脊液：壓力增高，外觀清亮，白細(xì)胞增高，多在(50500)106/L，早期以多核細(xì)胞增高為主，后

6、期以單核細(xì)胞增高為主，蛋白輕度增高，糖與氯化物正常,14,診斷標(biāo)準(zhǔn)（確定診斷病例,疑似或臨床診斷基礎(chǔ)上，具以下之一者 -血清學(xué)檢查 一個(gè)月內(nèi)未接種乙腦疫苗者，血或腦脊液中抗乙腦病毒IgM抗體陽(yáng)性。 恢復(fù)期血清中抗乙腦病毒IgG抗體或乙腦病毒中和抗體滴度比急性期有4倍以上升高者。 或急性期抗乙腦病毒IgG抗體陰性，恢復(fù)期陽(yáng)性。 -病原學(xué)檢查 早期感染者腦脊液或血清中分離出乙腦病毒。 或檢測(cè)出乙腦病毒的特異性核酸。 在臨床診斷或確定診斷基礎(chǔ)上，進(jìn)行臨床分型診斷,15,鑒別診斷,乙腦誤診為其它疾病的誤診率前3位分別為：除乙腦外其它病毒性腦炎、散發(fā)性腦炎、腦血管疾病。 其它疾病誤診為乙腦的誤診率前3位

7、分別為：結(jié)核性腦膜炎、化膿性腦膜炎、其它病毒性腦炎19例,16,鑒別診斷（與腮腦,乙腦誤診為腮腦者占到首位，將其它病腦誤診為乙腦的病例中腮腦占33.3%。 誤診主要是因乙腦病人亦可出現(xiàn)腮腺腫大。（一組61例確診的乙腦病人中合并腮腺腫大者占32.8%），死亡的伴有腮腺腫大的乙腦病人腮腺組織病理檢查均為正常，提示乙腦病毒本身就可引起非特異性腮腺腫大,17,鑒別診斷（與單皰腦炎,腦脊液改變類似于乙腦，若在夏秋季節(jié)極易與乙腦相混淆。 此病常有額葉及顳葉受損的定位癥狀，腦電圖顯示局限性慢波 重癥者因腦出血壞死性病變其腦脊液可呈黃色，細(xì)胞數(shù)中以紅細(xì)胞為主。 確診亦有賴于腦脊液和/或血清的特異性抗體、抗原的

8、檢測(cè),18,鑒別診斷（與結(jié)腦,結(jié)腦誤診為乙腦較多，占到其它腦炎誤診為乙腦的首位。 結(jié)腦四季散發(fā)，病情復(fù)雜誤診率達(dá)30%以上。 頭痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，腦膜刺激征較為顯著，但意識(shí)障礙較輕，出現(xiàn)較晚。 部分重癥結(jié)腦病人亦可急性起病短期內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙。 對(duì)此部分病例確診有待于對(duì)病情綜合分析及病原學(xué)檢測(cè),19,治 療（一,一般治療 護(hù)理：翻身、拍背、吸痰防止繼發(fā)感染。 輸液：維持水電解質(zhì)紊亂。 鼻飼：高熱量流食,20,治 療（二,對(duì)癥治療 -高熱處理：物理降溫為主，必要時(shí)亞冬眠。 -抽搐處理：鎮(zhèn)靜、脫水、吸氧、降溫。 -呼衰處理：氣管插管、氣管切開、呼吸機(jī),21,治 療（三,藥物治療 -至今無(wú)特效藥物治療，中

9、西醫(yī)結(jié)合治療是目前治療乙腦的有效方法 -病毒唑、干擾素、丙球、胞二磷膽堿、安宮牛黃丸、清開靈等。 -納洛酮在控制抽搐、降溫、催醒等方面有明顯作用，0.01-0.02mg/kg/次、肌注、Q6H，直至神志轉(zhuǎn)清,22,流行性腦脊髓膜炎 Epidemic Cerebrospinal Meningitis,23,基本概念,流行性腦脊髓膜炎（流腦) 是由腦膜炎雙球菌引起的急性化膿性腦膜炎.為呼吸道傳染病。 主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱,頭痛,嘔吐,皮膚粘膜瘀點(diǎn)瘀斑及腦膜刺激征.重者可有敗血癥性休克和腦實(shí)質(zhì)損害，腦脊液呈化膿性改變,24,臨床表現(xiàn),潛伏期 110天，一般23天 臨床分型 普通型（90）。 暴發(fā)型（休

10、克型、腦膜腦炎型、混合型。 輕型（非典型型,25,臨床表現(xiàn)（普通型,前驅(qū)期 -大多數(shù)患者無(wú)癥狀，部分患者有上呼吸道感染癥狀。 持續(xù)1 2天。 敗血癥期 -毒血癥癥狀，高熱寒戰(zhàn)，頭痛，嘔吐，周身不適等，重要體征皮膚粘膜淤點(diǎn)或淤斑 （70）持續(xù)12天,26,臨床表現(xiàn)（普通型,腦膜炎期 -高熱、毒血癥持續(xù)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重；顱壓，腦膜的炎癥表現(xiàn)。 恢復(fù)期 -體溫正常，體征消失?？诖桨捳睢?-13周內(nèi)痊愈,27,臨床表現(xiàn)（暴發(fā)休克型,起病急，高熱寒戰(zhàn)，全身毒血癥狀加重。 皮膚粘膜淤點(diǎn)淤斑廣泛，且融合伴中心壞死。 休克。 合并DIC。 多無(wú)腦膜刺激征。 腦脊液檢查多無(wú)異常,28,臨床表現(xiàn)（暴發(fā)腦膜腦

11、炎型,腦實(shí)質(zhì)損傷表現(xiàn)重。 迅速出現(xiàn)意識(shí)障礙。 錐體束征陽(yáng)性。 呼吸衰竭。 可有腦疝,29,臨床表現(xiàn)（輕型,臨床表現(xiàn)為低熱、輕微頭痛、咽痛等上呼 吸道感染癥狀；皮膚粘膜可有少量細(xì)小出血點(diǎn)；亦可有腦膜刺激征。 腦脊液多無(wú)異常。 咽培養(yǎng)可有腦膜炎雙球菌,30,臨床表現(xiàn)（嬰幼兒流腦的特點(diǎn),臨床癥狀不典型 -有呼吸道癥狀和消化道癥狀。 -煩躁不安、尖聲哭叫、驚厥及囟門隆起。 -腦膜刺激征可不明顯,31,臨床表現(xiàn)（老年流腦的特點(diǎn),暴發(fā)型發(fā)生率高 -呼吸道癥狀多，意識(shí)障礙明顯，瘀斑多。 -病程長(zhǎng)，并發(fā)癥、夾雜癥多，預(yù)后差，病死率17.6%,高于成人的1.19%。 -重者，WBC可能不高,32,實(shí)驗(yàn)室檢查,血

12、象：白細(xì)胞總數(shù)增加，多在2.0109/L中性粒細(xì)胞升高在8090%以上。 細(xì)菌學(xué)檢查 -涂片：取皮膚瘀點(diǎn)處的組織液或離心沉淀后的腦脊液做涂片染色 細(xì)菌陽(yáng)性率約6080%。 -培養(yǎng)：取血或腦脊液，應(yīng)在使用抗菌藥物前進(jìn)行培養(yǎng),33,實(shí)驗(yàn)室檢查,腦脊液檢查 -病初或暴發(fā)型敗血癥，腦脊液外觀多為澄清，細(xì)胞數(shù)、蛋白和糖量尚無(wú)改變時(shí)，往往僅表現(xiàn)為壓力增高。 -典型的流腦腦膜炎期，壓力常增高至200毫米水柱以上，外觀呈渾濁米湯樣甚或膿樣；白細(xì)胞數(shù)明顯增高至1.0109/L以上，并以中性粒細(xì)胞為主；糖及氯化物明顯減少 蛋白含量增高,34,實(shí)驗(yàn)室檢查,病原學(xué) -瘀點(diǎn)（斑）組織液、腦脊液涂片檢測(cè)，可在中性粒細(xì)胞內(nèi)

13、見到革蘭陰性腎形雙球菌。 -腦脊液、血液培養(yǎng)腦膜炎奈瑟菌陽(yáng)性。 -腦脊液、血液腦膜炎奈瑟菌特異性核酸片斷檢測(cè)陽(yáng)性。 血清學(xué) -急性期腦脊液、血液及尿液Nm群特異性多糖抗原檢測(cè)陽(yáng)性。 -恢復(fù)期血清流腦特異性抗體檢測(cè)，其效價(jià)較急性期呈4倍或4倍以上升高,35,診斷標(biāo)準(zhǔn),帶菌者 -無(wú)臨床癥狀和體征，咽拭子培養(yǎng)腦膜炎奈瑟菌陽(yáng)性或腦膜炎奈瑟菌特異性核酸片斷檢測(cè)陽(yáng)性,36,診斷標(biāo)準(zhǔn)（疑似診斷病例,流行病學(xué)史 -冬春季節(jié)發(fā)病，1周內(nèi)有流腦病人密切接觸史，或當(dāng)?shù)赜斜静“l(fā)生或流行。 臨床表現(xiàn) -發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腦膜刺激征等中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染感染癥狀。 實(shí)驗(yàn)室檢查 -末梢血WBC明顯增加，中性粒細(xì)胞占80-90%

14、以上；腦脊液檢查符合化腦改變,37,診斷標(biāo)準(zhǔn)（臨床診斷病例,符合疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)。 皮膚、粘膜出現(xiàn)瘀點(diǎn)或瘀斑,38,診斷標(biāo)準(zhǔn)（確定診斷病例,疑似病例或臨床診斷病例+以下任何一項(xiàng)者 -病原學(xué) 瘀點(diǎn)（斑）組織液、腦脊液涂片檢測(cè)，可在中性粒細(xì)胞內(nèi)見到革蘭陰性腎形雙球菌。 腦脊液、血液培養(yǎng)腦膜炎奈瑟菌陽(yáng)性。 腦脊液、血液腦膜炎奈瑟菌特異性核酸片斷檢測(cè)陽(yáng)性。 -血清學(xué) 急性期腦脊液、血液及尿液Nm群特異性多糖抗原檢測(cè)陽(yáng)性。 恢復(fù)期血清流腦特異性抗體檢測(cè)，其效價(jià)較急性期呈4倍或4倍以上升高。 在確定診斷基礎(chǔ)上，依據(jù)血清群檢測(cè)的結(jié)果做出病原學(xué)分群診斷,39,鑒別診斷（與高熱驚厥,嬰幼兒期（主要發(fā)生在出生后6

15、個(gè)月至3歲）最常見的驚厥原因（約占30%）。 各種非中樞神經(jīng)系統(tǒng)的急性感染均可能引起。 高熱驚厥多發(fā)生在急驟高熱開始后12小時(shí)內(nèi)，發(fā)作時(shí)間短暫，發(fā)作停止后神志即可恢復(fù)正常。 在一次疾病過(guò)程中極少發(fā)作2次以上,40,鑒別診斷（肺炎球菌腦膜炎,好發(fā)于嬰幼兒老年人。 -大部分病人有肺炎中耳炎、乳突炎、鼻旁竇炎等感染灶，部分病人繼發(fā)于顱腦外傷骨折之后或腦外科術(shù)后。 -肺炎球菌腦膜炎的瘀點(diǎn)較為少見 少數(shù)病人患本病后可反復(fù)發(fā)作，此為本病的特點(diǎn)之一,41,鑒別診斷（流感嗜血桿菌腦膜炎,常見于嬰幼兒，尤其是1歲以下嬰兒。 起病較為緩慢，病初多有明顯的上呼吸道感染、肺炎、或中耳炎。 經(jīng)數(shù)日至12周后出現(xiàn)腦膜炎癥狀，其癥狀與其它化腦相似皮膚、黏膜瘀點(diǎn)少見。 確診有賴于腦脊液涂片、腦脊液或血細(xì)菌培養(yǎng),42,治 療,普通型的治療 -一般治療：密切監(jiān)護(hù)、做好護(hù)理、預(yù)防并發(fā)癥、保持足夠液體及維持水電平衡 病原治療 -青霉素 2040萬(wàn)U/kg/日 氯霉素 成人23g/日，兒童50mg/日，5天 羅氏芬1-2g1/日 對(duì)癥處理：降溫、脫水等,43,暴發(fā)型流腦的治療,病原治療 -青霉素40萬(wàn)U/kg，q8h。 -氯霉素：成人1.5g、q12h，兒童50mg/kg、q12h 或三代頭孢菌素靜脈滴注 首劑加倍,44,暴發(fā)型流腦的治療,抗休克治療 -補(bǔ)充血容量 -糾正