中國(guó)加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)

1、中國(guó)加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)（2016）中國(guó)加速康復(fù)外科專家組一、前言 加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）指為使患者快速康復(fù)，在圍手術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低再入院風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用。近年來，ERAS理念在全球的應(yīng)用已逐步拓展至骨科、心胸外科、婦產(chǎn)科、泌尿外科、普通外科等領(lǐng)域，均取得了良好效果。但目前ERAS理念在國(guó)內(nèi)尚處于不斷完善與發(fā)展的過程中，正在逐步形成中國(guó)特色的ERAS路徑。在此背景下，普通外科、麻醉科、胸心外科、神

2、經(jīng)外科等領(lǐng)域的專家結(jié)合文獻(xiàn)及ERAS在國(guó)內(nèi)開展的實(shí)際情況，共同制定此共識(shí)，以進(jìn)一步規(guī)范并促進(jìn)多學(xué)科綜合診療模式下ERAS理念在國(guó)內(nèi)臨床實(shí)踐中的應(yīng)用。二、術(shù)前準(zhǔn)備 完善的術(shù)前準(zhǔn)備可使患者具有充分的心理準(zhǔn)備和良好的生理?xiàng)l件，包括術(shù)前宣教、營(yíng)養(yǎng)篩查、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物及抗血栓治療、個(gè)體化的血壓和血糖控制及相應(yīng)的管理方案等。 （一）術(shù)前宣教 多數(shù)患者在術(shù)前存在不同程度的恐慌與焦慮情緒，擔(dān)心手術(shù)的成功與安全，害怕術(shù)中術(shù)后的疼痛及并發(fā)癥，個(gè)別患者還會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的緊張、恐懼、悲觀等負(fù)面情緒，均會(huì)造成不良的應(yīng)激反應(yīng)，妨礙手術(shù)的順利進(jìn)行與術(shù)后的康復(fù)。個(gè)體化的宣教是ERAS成功與否的獨(dú)立預(yù)后因素，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在術(shù)前通

3、過口頭或書面形式向患者及家屬介紹圍手術(shù)期治療的相關(guān)知識(shí)及促進(jìn)康復(fù)的各種建議，緩解患者緊張焦慮情緒，以使患者理解與配合，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)。 （二）營(yíng)養(yǎng)不良的篩查和治療 營(yíng)養(yǎng)不良是術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)后因素，篩查與治療營(yíng)養(yǎng)不良是術(shù)前評(píng)估的重要內(nèi)容，在促進(jìn)快速康復(fù)方面具有重要意義。歐洲營(yíng)養(yǎng)與代謝協(xié)會(huì)建議采用以下指標(biāo)判斷患者是否存在重度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：（1）6個(gè)月內(nèi)體重下降10%15%或更高；（2）患者進(jìn)食量低于推薦攝入量的60%，持續(xù)10 d；（3）體重指數(shù)18.5 kg/m2；（4）清蛋白65歲、肥胖、有吸煙史、支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病等，推薦術(shù)前1周至術(shù)后3個(gè)月行霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療。霧化吸入支氣

4、管舒張劑可有效降低迷走神經(jīng)張力，緩解反應(yīng)性高張高阻狀態(tài)，預(yù)防支氣管痙攣及其他圍手術(shù)期氣道并發(fā)癥。合并基礎(chǔ)肺部疾病如哮喘、慢性阻塞性肺疾病的患者推薦使用2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物維持吸入至手術(shù)當(dāng)日。四、麻醉管理的優(yōu)化 隨著技術(shù)的進(jìn)步與管理理念的更新，麻醉已不局限于提供良好的手術(shù)條件與保障患者術(shù)中的安全，其貫穿于術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中處理及術(shù)后康復(fù)等整個(gè)圍手術(shù)期的諸多環(huán)節(jié)，在ERAS的實(shí)施中具有舉足輕重的作用。（一）麻醉前評(píng)估和處理 麻醉的術(shù)前評(píng)估和處理主要包括5個(gè)方面。 1心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)功能評(píng)估。 2外科術(shù)后急性腎功能不全的預(yù)后因素：年齡56歲，男性，急診手術(shù)，胸腔和腹腔內(nèi)手術(shù)，需要口服藥物或胰島

5、素治療的糖尿病，充血性心力衰竭，腹水，高血壓，術(shù)前輕、中度腎功能不全等。 3貧血：貧血是術(shù)后并發(fā)癥和死亡的獨(dú)立預(yù)后因素，需進(jìn)行良好的術(shù)前評(píng)估與處理。 4治療的優(yōu)化：患者戒煙、戒酒，積極治療合并癥，力爭(zhēng)達(dá)到最佳狀態(tài)。 5麻醉前用藥：術(shù)前加強(qiáng)與患者交流，減輕患者緊張焦慮情緒，可使用短效抗焦慮與鎮(zhèn)痛藥物，老年患者應(yīng)替換苯二氮類藥物。（二）麻醉選擇 1麻醉方法：全身麻醉、區(qū)域阻滯及兩者的聯(lián)合使用等均為ERAS理念下可選的麻醉方式，既能滿足鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、提供良好的手術(shù)條件等基本要求，亦能有效減少手術(shù)應(yīng)激，有利于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。 2麻醉藥物：盡可能使用短效藥物。常用藥物如下：（1）吸入全身麻醉藥物：七氟醚

6、、地氟醚；（2）靜脈全身麻醉藥物：丙泊酚、依托咪酯。老年患者盡可能避免使用咪達(dá)唑侖；（3）肌松藥：首選中效肌松藥，如羅庫(kù)溴銨、維庫(kù)溴銨及順阿曲庫(kù)銨等，避免使用長(zhǎng)效肌松藥；（4）阿片類藥物：芬太尼、舒芬太尼及瑞芬太尼等。 全身麻醉誘導(dǎo)可以應(yīng)用短效藥物，如丙泊酚、瑞芬太尼等。為了使患者快速蘇醒及恢復(fù)，麻醉維持階段可用靜脈麻醉藥丙泊酚或輔以短效吸入麻醉劑。近期研究結(jié)果表明，瑞芬太尼可降低神經(jīng)外科患者術(shù)后腦缺血性損傷風(fēng)險(xiǎn)及心肌損傷風(fēng)險(xiǎn)。（三）麻醉管理 1麻醉深度管理：無論采用何種全身麻醉方法，均需達(dá)到適合的麻醉深度。既要避免術(shù)中知曉，也要避免麻醉過深；既有利于快速蘇醒，也有利于減少麻醉不良反應(yīng)。建議行

7、麻醉深度監(jiān)測(cè)。（1）吸入麻醉：維持吸入麻醉劑呼氣末濃度0.71.3個(gè)最低肺泡有效濃度，或腦電雙頻指數(shù)4060；（2）靜脈麻醉：維持腦電雙頻指數(shù)4060；（3）老年患者避免長(zhǎng)時(shí)間腦電雙頻指數(shù)80%）吸入；采用肺保護(hù)性機(jī)械通氣策略。 3肌松監(jiān)測(cè)和術(shù)后殘余肌松作用的預(yù)防：（1）術(shù)中使用足量肌松藥以確保外科術(shù)野的暴露，創(chuàng)造良好的手術(shù)條件；（2）腹腔鏡手術(shù)建議采用深度肌松，以改善顯露、降低人工氣腹壓力、減少并發(fā)癥；（3）術(shù)中評(píng)估神經(jīng)肌肉阻滯程度，推薦進(jìn)行肌松監(jiān)測(cè)，避免肌松藥過量，并有助于指導(dǎo)氣管拔管；（4）術(shù)畢可在機(jī)械通氣的保護(hù)下等待肌松藥作用的自然消失，也可使用膽堿酯酶抑制劑逆轉(zhuǎn)非去極化肌松藥的作用。

8、無論采用何種策略，均需確認(rèn)患者咽喉部保護(hù)性反射已經(jīng)恢復(fù)且4個(gè)成串刺激比值0.9時(shí)方可拔除氣管導(dǎo)管。 4術(shù)中保溫：術(shù)中監(jiān)測(cè)體溫，可采用預(yù)加溫、提高手術(shù)室室溫、使用液體加溫裝置、加溫毯、暖風(fēng)機(jī)等措施維持患者術(shù)中中心體溫36 。 5液體治療：液體治療的目的是通過優(yōu)化循環(huán)容量以改善組織灌注，應(yīng)使患者的血容量和心血管功能相匹配，避免容量不足及容量過負(fù)荷。（1）中小手術(shù)可遵循“標(biāo)準(zhǔn)方案”（生理需要量+術(shù)前液體喪失量+液體再分布量+麻醉后血管擴(kuò)張）補(bǔ)充平衡晶體液，基礎(chǔ)量為12 mlkg1h1，按需給予12 L的補(bǔ)充劑量；術(shù)中失血量可按11補(bǔ)充晶體液、膠體液和（或）血制品；監(jiān)測(cè)呼吸頻率、心率和血氧飽和度，據(jù)此

9、評(píng)估患者的容量狀況及麻醉深度，評(píng)估容量和心血管功能的匹配程度。（2）復(fù)雜性手術(shù)需要精準(zhǔn)的補(bǔ)液方案，采用“目標(biāo)導(dǎo)向液體治療”策略，完善監(jiān)測(cè)，避免血管外容量過負(fù)荷及組織水腫。（3）目標(biāo)導(dǎo)向液體治療：建立血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（每搏輸出量、心排血量、收縮壓變異率、脈壓變異率及每搏輸出量變異率等）后，以12 mlkg1h1平衡鹽晶體液為基礎(chǔ)，根據(jù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn)。以每搏輸出量為例，當(dāng)每搏輸出量下降時(shí)，給予200250 ml膠體液或平衡鹽晶體液；若每搏輸出量增加10%15%或更高，繼續(xù)補(bǔ)充200 ml液體；如每搏輸出量增加少于10%，停止補(bǔ)液試驗(yàn)，繼續(xù)給予基礎(chǔ)補(bǔ)液。（4）使用血管活性藥物治療區(qū)域阻滯后血管擴(kuò)

10、張導(dǎo)致的低血壓。（5）現(xiàn)有證據(jù)表明，術(shù)中首選補(bǔ)充平衡鹽晶體溶液。 6血糖控制：術(shù)中使用胰島素控制血糖接近正常（10 mmol/L），并注意避免低血糖。 7預(yù)防下肢深靜脈血栓形成：建議術(shù)中使用下肢加壓裝置預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。 8預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐：患者發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐的預(yù)后因素包括：女性、不吸煙、術(shù)后惡心嘔吐或暈動(dòng)癥病史、美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)低、高度緊張焦慮、偏頭痛；使用吸入麻醉藥、使用氧化亞氮、使用阿片類藥物、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、腹腔鏡手術(shù)方式等。降低術(shù)后惡心嘔吐基礎(chǔ)風(fēng)險(xiǎn)的推薦措施有：應(yīng)用局部麻醉，避免全身麻醉；避免使用吸入麻醉藥；靜脈麻醉藥首選丙泊酚；適當(dāng)水化；盡量限制使用阿片類藥物等。五、疼痛治療

11、 疼痛是患者術(shù)后主要的應(yīng)激因素之一，可導(dǎo)致患者術(shù)后早期下床活動(dòng)或出院時(shí)間延遲，阻礙外科患者術(shù)后康復(fù)、影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。因此，疼痛治療是ERAS非常重要的環(huán)節(jié)，其目標(biāo)包括：良好的鎮(zhèn)痛效果；較小的不良反應(yīng)和并發(fā)癥；維護(hù)良好的器官功能；有利于患者術(shù)后康復(fù)；較高的性價(jià)比。提倡建立由麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)師、護(hù)理與藥劑人員組成的術(shù)后急性疼痛管理團(tuán)隊(duì)，以提高術(shù)后疼痛治療質(zhì)量，提高患者的舒適度和滿意度，減少術(shù)后并發(fā)癥。（一） 原則及方法 1預(yù)防性鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛：預(yù)防性鎮(zhèn)痛是通過對(duì)患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后全程的疼痛管理，達(dá)到預(yù)防中樞和外周敏化的效果，從而減少急性疼痛向慢性疼痛的轉(zhuǎn)化。多模式鎮(zhèn)痛是聯(lián)合應(yīng)用各種方法或

12、藥物，從而達(dá)到減少阿片類藥物的用量及其不良反應(yīng)的目的。 2方法：（1）神經(jīng)阻滯：胸部手術(shù)推薦椎旁阻滯與置管，腹部盆腔手術(shù)推薦腹橫肌平面阻滯、腹直肌后鞘阻滯，上肢手術(shù)推薦臂叢神經(jīng)阻滯和置管，下肢手術(shù)推薦腰叢、股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)阻滯與置管。（2）椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛：常用于胸部與上腹部手術(shù)。（3）靜脈鎮(zhèn)痛：門診手術(shù)和小手術(shù)術(shù)后可采用單次或間斷靜脈注射給藥鎮(zhèn)痛。一般術(shù)后鎮(zhèn)痛采用持續(xù)靜脈注射給藥，推薦使用患者自控鎮(zhèn)痛方法，達(dá)到持續(xù)鎮(zhèn)痛和迅速抑制暴發(fā)痛的目的。（4）口服給藥：常用口服藥物有對(duì)乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥物、可待因、曲馬多、羥考酮、氫嗎啡酮，丁丙諾啡速釋制劑、控釋制劑和緩釋制劑，以及對(duì)乙酰氨基酚與可待因

13、、曲馬多或羥考酮的復(fù)合制劑等。適用于：術(shù)前口服給藥預(yù)防性鎮(zhèn)痛；清醒、非胃腸道手術(shù)、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)良好患者的術(shù)后輕中度疼痛控制；靜脈鎮(zhèn)痛后口服給藥延續(xù)鎮(zhèn)痛；其他途徑鎮(zhèn)痛的補(bǔ)充。（5）皮下或肌肉注射給藥：常用藥物包括非甾體類抗炎藥物、曲馬多、哌替啶、嗎啡和羥考酮的注射劑。適用于門診和短小手術(shù)后單次給藥，連續(xù)使用不超過5 d。（6）切口局部浸潤(rùn)：采用長(zhǎng)效局部麻醉藥物羅哌卡因可達(dá)到術(shù)后12 h的切口鎮(zhèn)痛效果，常和其他方式復(fù)合使用。 3藥物選擇：（1）多種藥物聯(lián)合使用應(yīng)遵循個(gè)體化原則。不同藥物的作用機(jī)制不同，藥物聯(lián)合應(yīng)用可發(fā)揮協(xié)同或相加作用，減少各個(gè)藥物的劑量和不良反應(yīng)，達(dá)到最大效應(yīng)-不良反應(yīng)比。局部

14、麻醉藥推薦使用中長(zhǎng)效藥物，如羅哌卡因和布比卡因。弱阿片類藥物主要用于輕中度急性疼痛的治療；強(qiáng)阿片類藥物可用于中重度疼痛的治療，如舒芬太尼、嗎啡、羥考酮等，建議小劑量分次滴定使用阿片類藥物，以使用最少的藥物得到最好的鎮(zhèn)痛效果，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。非甾體類抗炎藥物與選擇性環(huán)氧合酶2抑制劑，可用于：術(shù)前預(yù)防性鎮(zhèn)痛；減少阿片類藥物的用量，進(jìn)而減少其不良反應(yīng)，改善鎮(zhèn)痛效果；治療鎮(zhèn)痛泵停止使用后的殘余痛；阻止痛敏感形成，預(yù)防術(shù)后慢性疼痛。（2）鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用方案：阿片類藥物或曲馬多與對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)乙酰氨基酚每日用量1.52.0 g，可減少20%40%的阿片類藥物用量；對(duì)乙酰氨基酚與非甾體類抗炎

15、藥物聯(lián)合應(yīng)用，兩者各使用常規(guī)劑量的1/2，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同作用；阿片類藥物或曲馬多與非甾體類抗炎藥物聯(lián)合應(yīng)用，可減少20%50%的阿片類藥物用量，并可抑制中樞和外周敏化，降低術(shù)后疼痛轉(zhuǎn)化成慢性疼痛的發(fā)生率；阿片類藥物與局部麻醉藥聯(lián)合用于硬膜外鎮(zhèn)痛；氯.胺.酮、曲馬多、加巴噴丁、普瑞巴林等與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用，實(shí)施多靶點(diǎn)鎮(zhèn)痛。（二）術(shù)后疼痛治療的評(píng)估和不良反應(yīng)處理 應(yīng)及時(shí)采用視覺模擬評(píng)分法、數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表、語言等級(jí)評(píng)定量表等對(duì)患者靜息與運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛強(qiáng)度進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)評(píng)估術(shù)后疼痛治療的效果，評(píng)估并積極治療惡心嘔吐、瘙癢、腸麻痹等不良反應(yīng)。六、減少手術(shù)應(yīng)激 應(yīng)激是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)對(duì)疾病及醫(yī)療行為的刺激

16、所產(chǎn)生的反應(yīng)，可以影響多器官和多系統(tǒng)，包括促進(jìn)分解代謝、降低免疫功能、導(dǎo)致血栓形成、抑制胃腸道功能、加重心血管和呼吸系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，甚至誘發(fā)器官功能不全等。手術(shù)后由于激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及炎性應(yīng)激反應(yīng)，代償不足或代償過度均可致術(shù)后器官功能障礙。減少手術(shù)應(yīng)激是ERAS理念的核心原則，也是患者術(shù)后康復(fù)得以加速的基礎(chǔ)。手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中失血、低溫、不適當(dāng)?shù)囊后w治療、術(shù)后疼痛及患者長(zhǎng)期不活動(dòng)等引起的應(yīng)激反應(yīng)，是發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的重要病理生理基礎(chǔ)。減少手術(shù)應(yīng)激的基本原則為精準(zhǔn)、微創(chuàng)及損傷控制。（一）應(yīng)激性黏膜病變（stress-related mucosal disease，SRMD） SRMD是嚴(yán)重應(yīng)激所致急性胃腸

17、道功能障礙的重要表現(xiàn)，74%100%的危重患者可發(fā)生不同程度的SRMD。在這些患者中，15%50%表現(xiàn)為隱性出血，5%25%為顯性出血，0.6%5.0%為大出血，出血患者病死率高達(dá)50%。顱腦損傷后，SRMD發(fā)生率高達(dá)91%。顱腦損傷并發(fā)庫(kù)欣潰瘍后，出血率和出血病死率分別高達(dá)47%和50%。預(yù)防和治療SRMD將有助于提高圍手術(shù)期安全性、縮短住院時(shí)間和降低醫(yī)療費(fèi)用。藥物預(yù)防SRMD的目標(biāo)是控制胃內(nèi)pH值4，SRMD出血后的胃內(nèi)pH值需要提高到至少6，以促進(jìn)血小板聚集和防止血栓溶解。研究證實(shí)，質(zhì)子泵抑制劑可有效預(yù)防SRMD，減少術(shù)后上消化道出血及出血所致的死亡風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而縮短住院時(shí)間。（二）微創(chuàng) 手

18、術(shù)中的精細(xì)操作、采用微創(chuàng)技術(shù)、愛護(hù)組織、減少術(shù)中創(chuàng)傷與出血及縮短手術(shù)時(shí)間等，均可減輕術(shù)后炎性應(yīng)激反應(yīng)的程度。（三）藥物干預(yù) 應(yīng)激導(dǎo)致白細(xì)胞介素6等促炎因子的激活，誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征，而復(fù)雜手術(shù)后的全身炎癥反應(yīng)綜合征與患者的預(yù)后密切相關(guān)。通過藥物調(diào)控降低機(jī)體的炎癥反應(yīng)可以降低發(fā)生并發(fā)癥和器官功能失常的風(fēng)險(xiǎn)。常用抗炎藥物有糖皮質(zhì)激素、水解酶抑制劑、非甾體類抗炎藥物等等。糖皮質(zhì)激素是經(jīng)典的抑制炎癥反應(yīng)、減輕應(yīng)激的藥物，圍手術(shù)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有助于減輕手術(shù)應(yīng)激、減輕疲勞從而促進(jìn)恢復(fù)，但也會(huì)增加切口愈合不良、SRMD、高血糖、感染的風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)用需謹(jǐn)慎。廣譜水解酶抑制劑等藥物能抑制多種炎癥介質(zhì)的釋放

19、，如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素1或6等，達(dá)到減輕炎癥反應(yīng)的效果，目前已被推薦用于肝切除圍手術(shù)期管理。七、術(shù)后相關(guān)問題處理原則 包括術(shù)后監(jiān)測(cè)、導(dǎo)管管理、切口管理、促進(jìn)腸功能恢復(fù)及早期活動(dòng)等，是連接術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)與術(shù)后康復(fù)的橋梁。處理得當(dāng)，能夠使手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)減輕到最小程度，緩解術(shù)后焦慮，減少并發(fā)癥，有助于促進(jìn)患者快速康復(fù)，縮短住院時(shí)間。（一）引流管的留置與拔除 選擇性應(yīng)用各類導(dǎo)管，盡量減少使用或盡早拔除，有助于減少感染等并發(fā)癥，減少對(duì)術(shù)后活動(dòng)的影響及患者術(shù)后康復(fù)的心理障礙。 手術(shù)后不推薦常規(guī)使用鼻胃管，僅在發(fā)生胃排空延遲時(shí)選擇性使用。Meta分析及系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果均表明，與常規(guī)留置鼻胃管相比，不使用鼻胃

20、管減壓的患者肺部并發(fā)癥明顯減少，排氣及飲食時(shí)間提前，住院時(shí)間縮短，腹部并發(fā)癥并未增加。 應(yīng)避免使用導(dǎo)尿管或盡早拔除，因其可影響患者的術(shù)后活動(dòng)、增加感染風(fēng)險(xiǎn)，是住院時(shí)間延長(zhǎng)的獨(dú)立預(yù)后因素。無特殊情況下，術(shù)后12 d即可拔除導(dǎo)尿管。對(duì)于導(dǎo)尿管預(yù)計(jì)留置時(shí)間超過4 d的結(jié)直腸及盆腔手術(shù)，可選擇恥骨上膀胱穿刺引流術(shù)，有助于減輕患者的不適感，降低泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率。 傳統(tǒng)理念中，術(shù)后應(yīng)常規(guī)留置引流管以防治積液、出血、吻合口瘺及感染等并發(fā)癥。近年來Meta分析結(jié)果顯示，吻合口周圍引流管留置與否對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥及結(jié)局并無明顯影響，留置引流管可能影響患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，增加術(shù)后并發(fā)癥并延長(zhǎng)住院時(shí)間。因此，不

21、推薦常規(guī)留置引流管，在手術(shù)創(chuàng)面存在感染，吻合口存在血運(yùn)不佳、張力過大及可能導(dǎo)致愈合不良的其他因素等情形下，建議留置引流管。胰腺手術(shù)需常規(guī)放置腹腔引流管。（二）切口管理 注意術(shù)后切口的清潔及監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理切口并發(fā)癥如血腫、傷口裂開及傷口感染等。根據(jù)患者年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、切口部位、局部血供等決定縫線拆除時(shí)間。（三）促進(jìn)腸功能恢復(fù) 術(shù)后腸麻痹可推遲患者早期經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間，是決定患者術(shù)后（尤其是腹部術(shù)后患者）住院時(shí)間長(zhǎng)短的主要因素之一。預(yù)防術(shù)后腸麻痹的措施包括：多模式鎮(zhèn)痛、減少阿片類藥物用量、控制液體入量、實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)、使用選擇性外周阿片受體拮抗劑、不留置鼻胃管、咀嚼口香糖、早期進(jìn)食和下床活動(dòng)等。目

22、前缺乏高質(zhì)量的證據(jù)支持使用某種特定藥物可刺激術(shù)后腸功能恢復(fù)。（四）早期下床活動(dòng) 長(zhǎng)期臥床不僅增加下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)產(chǎn)生其他不良影響，如胰島素抵抗、肌蛋白丟失、肺功能損害及組織氧合不全等。研究結(jié)果顯示，術(shù)后13 d早期下床活動(dòng)與ERAS成功與否明顯相關(guān)。應(yīng)積極鼓勵(lì)患者從術(shù)后第1天開始下床活動(dòng)并完成每日制定的活動(dòng)目標(biāo)，如術(shù)后第1天下床活動(dòng)12 h，至出院時(shí)每天下床活動(dòng)46 h。術(shù)后充分鎮(zhèn)痛是促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)的重要保障。八、營(yíng)養(yǎng)支持 營(yíng)養(yǎng)支持治療是指在飲食攝入不足或不能攝入的情況下，通過腸內(nèi)或腸外途徑進(jìn)行補(bǔ)充，為患者提供全面、充足的機(jī)體所需各種營(yíng)養(yǎng)素，以達(dá)到預(yù)防和糾正患者營(yíng)養(yǎng)不良，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的耐受力，促進(jìn)患者早日康復(fù)的目的。合理的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分了解機(jī)體各種狀況下的代謝變化，正確進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，選擇合理的營(yíng)養(yǎng)支持途徑，提供合適的營(yíng)養(yǎng)底物，盡可能地避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生。（一）盡快恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食 術(shù)后患者應(yīng)盡快恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，可降低感染風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，且不增加吻合口瘺發(fā)生率。關(guān)于早期進(jìn)食時(shí)間，不同疾病有所差異；直腸或盆腔手術(shù)患者，術(shù)后4 h即可開始進(jìn)食；結(jié)腸及胃切除術(shù)后1 d開始進(jìn)食進(jìn)水，并根據(jù)自身耐受情況逐步增加攝入量；胰腺手術(shù)則可根據(jù)患者耐受情況在術(shù)后34 d逐漸恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。另外還可根據(jù)患者意愿恢復(fù)進(jìn)食；一項(xiàng)多中心臨床