支持性心理治療導(dǎo)

1、支持性心理治療導(dǎo)論,第一節(jié) 支持性心理治療的基本原則,起源 20世紀(jì)初 一種相對(duì)與精神分析來(lái)說(shuō)治療目標(biāo)更為局限的治療方法 支持性心理治療：應(yīng)對(duì)癥狀；對(duì)意識(shí)問(wèn)題或沖突進(jìn)行工作。 精神分析：人格得到成長(zhǎng)；潛意識(shí)沖突所產(chǎn)生的癥狀被咨客意識(shí)到，通過(guò)修通得以消除。 狹義定義：支持性心理治療是一種利用諸如建議、勸告和鼓勵(lì)等方式來(lái)對(duì)心理嚴(yán)重受損的患者進(jìn)行治療；基于心理動(dòng)力學(xué)理論。 廣義定義：支持性心理治療是一種有廣泛適用性的治療方法 ，是最常用的一種個(gè)別心理治療；基于由咨客治療經(jīng)驗(yàn)獲得的對(duì)該療法的闡述和解釋,第一節(jié) 支持性心理治療的基本原則,定義 二元治療：一方面直接改善癥狀；另外維持、 重建自尊或提高自信

2、、自我功能和適應(yīng)技能。 為了達(dá)到目標(biāo)，治療師需要檢查咨客的現(xiàn)實(shí)或 移情性人際關(guān)系，以及情緒或者行為的過(guò)去和 當(dāng)前模式。 通過(guò)對(duì)患者的直接觀察而支持患者的防御，減 輕患者的焦慮，增加患者的適應(yīng)能力,第一節(jié) 支持性心理治療的基本原則,心理治療譜系 嚴(yán)重受損 中度受損 輕度受損 - 支持性 支持-表達(dá)性 表達(dá)-支持性 表達(dá)性 支持性心理治療與表達(dá)性心理治療之間的一個(gè)重要區(qū)別是：支持性心理治療一般不討論移情，視移情為一種關(guān)系；表達(dá)性心理治療中，分析移情是理解咨客內(nèi)心世界的一個(gè)主要方法,第一節(jié) 支持性心理治療的基本原則,例子 咨 客：你考慮事情的思路總是很清楚。我總?cè)锹闊?，而你總能知道?wèn)題在哪，如何解決

3、。 治療師：謝謝。每個(gè)人總是說(shuō)得容易做的難。（支持性心理治療） 咨 客：我覺(jué)得準(zhǔn)時(shí)到這里似乎越來(lái)越難了?？偸堑阶詈笠豢虝?huì)冒出一些事情。我很抱歉我遲到了。 治療師：我們能改變一下你的治療時(shí)間，讓你能更容易準(zhǔn)時(shí)來(lái)這兒，但是我覺(jué)得也許真正的越來(lái)越難以準(zhǔn)時(shí)到這兒的原因，是你開(kāi)始猶豫是否要繼續(xù)接受治療。（表達(dá)性心理治療,第一節(jié) 支持性心理治療的基本原則,治療聯(lián)盟 “好的父母”：安慰、撫慰、鼓勵(lì)、養(yǎng)育、包容、限制設(shè)置以及面質(zhì)自我破壞行為。 治療聯(lián)盟（患者與治療師的關(guān)系）被視為治療非常有效的要素，但是只有當(dāng)治療關(guān)系出現(xiàn)了問(wèn)題，治療可能受到破壞時(shí)，才需要討論治療聯(lián)盟,第二節(jié) 目標(biāo)與行為模式,治療師的基本立場(chǎng)是

4、關(guān)鍵 表達(dá)性心理治療：“盡你所能地運(yùn)用表達(dá)性，當(dāng)你感到必要時(shí)給予支持” 支持性心理治療：“盡可能地運(yùn)用支持性，當(dāng)你感到需要時(shí)運(yùn)用分析性,第二節(jié) 目標(biāo)與行為模式,對(duì)話(huà)式會(huì)談的基本原理 互動(dòng)性 治療師的行為會(huì)暴露自己，通過(guò)這種方式，移情關(guān)系最大程度地重現(xiàn)了咨客與以前重要客體的關(guān)系。 積極的治療關(guān)系以及治療師讓咨客感覺(jué)到治療師在指導(dǎo)咨客獲得改善，會(huì)直接減輕咨客的無(wú)助感。 支持或者忽略為潛意識(shí)目標(biāo)服務(wù)的防御，以保護(hù)焦慮或有其他不愉快情緒的咨客,第二節(jié) 目標(biāo)與行為模式,行為模式 支持性心理治療通過(guò)教育、鼓勵(lì)、勸告、示范和預(yù)期性指導(dǎo)等方法來(lái)幫助咨客達(dá)到改善自我功能和適應(yīng)性技能的治療目標(biāo)。 “移情治愈,第二

5、節(jié) 目標(biāo)與行為模式,心理動(dòng)力學(xué)簡(jiǎn)介 指人的精神生活中意識(shí)與潛意識(shí)部分的相 互作用，是對(duì)人的行為意義的解釋。 從癥狀與功能失調(diào)中去理解患者。 例子：一位健康、在讀大學(xué)一年級(jí)的學(xué) 生，第一次從大學(xué)回家為母親過(guò)母親節(jié)， 離開(kāi)家時(shí)因?yàn)橐患∈屡c父母發(fā)生了一場(chǎng)大爭(zhēng)執(zhí)， 臨走時(shí)感到很憤怒。他沒(méi)有意識(shí)到其實(shí)自己的一 部分是想繼續(xù)呆在家里（依賴(lài)家人）。通過(guò)帶著 憤怒的情緒離開(kāi)家里，保護(hù)了想待在家里的那一 部分自己不會(huì)因?yàn)椴坏貌浑x開(kāi)家而感到難過(guò),第二節(jié) 目標(biāo)與行為模式,心理動(dòng)力學(xué)去想治療的一個(gè)重要假設(shè)是：未被意識(shí)到的情感導(dǎo)致當(dāng)前不愉快的感受或不適應(yīng)性行為，認(rèn)為到這些情感有助于減輕這些不愉快感受與不適應(yīng)性行為，但

6、通常只認(rèn)識(shí)到這些潛藏的情感還不夠，還需要在意識(shí)層面作出采取更有效地應(yīng)對(duì)方式的決定，也就是支持性心理治療的重點(diǎn)：適應(yīng)性技能。 咨 客：我請(qǐng)住我隔壁的那個(gè)家伙和我一起去商場(chǎng)，但他說(shuō)沒(méi)時(shí)間。他比我更不想做。 治療師：你感覺(jué)如何？ 咨 客：我還可以。他不必如此。（推脫，否認(rèn)自己的情緒反應(yīng)） 治療師：你說(shuō)得對(duì)，他不必如此。你分析的對(duì)。（表?yè)P(yáng)）不過(guò)我是問(wèn)你有什么感受，而你給了我你的分析。（對(duì)峙；含蓄地提問(wèn)） 咨 客：我沒(méi)有任何感覺(jué)。 治療師：許多人會(huì)對(duì)你所說(shuō)的那件事感到失望或憤怒雖然這種感覺(jué)并不能控制別人，但是了解你自己有什么感覺(jué)卻很重要，否則你對(duì)影響自己的事情就不能做出一個(gè)好的決定。（教導(dǎo)，正常化,第三

7、節(jié) 干預(yù)（說(shuō)什么,表?yè)P(yáng) 給予足夠的表?yè)P(yáng)本身就是一種很好的支持性技術(shù) 注意：表?yè)P(yáng)是作為適應(yīng)性行為的強(qiáng)化刺激因子，前提是患者認(rèn)同該表?yè)P(yáng)?！案嬖V你母親其實(shí)你一直都知道自己很討厭，這是不錯(cuò)的一步，你認(rèn)為呢？” 錯(cuò)誤的表?yè)P(yáng)比什么都不說(shuō)還要糟。虛偽和欺騙不利于良好的關(guān)系。 患者：今天早上他一走進(jìn)我的房間就說(shuō)：“你怎么還賴(lài)在床上？”她不尊重我，我15歲就知道我媽很變態(tài)。 治療師1：你解釋的很好。 治療師2：對(duì)你來(lái)說(shuō)說(shuō)出這些事情并不是一件容易的事情。你做了很大的努力,第三節(jié) 干預(yù)（說(shuō)什么,對(duì)患者感覺(jué)不好的事情進(jìn)行表?yè)P(yáng)，會(huì)起到相反的作用。 患者：我感覺(jué)糟透了。在家里什么都沒(méi)做。 治療師：上星期除了坐在家里，還做

8、了什么別的事情嗎？（尋求細(xì)節(jié)） 患者：哦，看了一場(chǎng)電影 治療師：非常好?。ㄖ委煄煵⒉幻靼状诵袨閷?duì)患者來(lái)說(shuō)意味著什么，應(yīng)該進(jìn)一步尋求反饋來(lái)了解伴隨此行為的想法與感受,第三節(jié) 干預(yù)（說(shuō)什么,保證：誠(chéng)懇，同時(shí)必須讓患者感到治療時(shí)能夠理解其特定的出境。并且要在治療師的專(zhuān)業(yè)能力范圍內(nèi)做出保證。 “正?；睂?duì)大多數(shù)人而言是一種恰當(dāng)?shù)谋ＷC技術(shù) 患者：祖母去世我非常難過(guò)，但是我居然沒(méi)有眼淚。 治療師：這是正常的。這樣的狀態(tài)也是一種悲傷的反應(yīng)。 諺語(yǔ)和格言是另外一種形式的“正?；?“己所不欲勿施于人,第三節(jié) 干預(yù)（說(shuō)什么,鼓勵(lì) 人們總會(huì)期待努力會(huì)得到回報(bào)，鼓勵(lì)會(huì)喚起記憶。 勸告是鼓勵(lì)的另外一種類(lèi)型。 患者：我

9、胃口還可以，睡得也還行，就是沒(méi)有辦法做事情。 治療師：一個(gè)沮喪的人總覺(jué)得努力只會(huì)徒勞，因此不會(huì)想去嘗試著做事情。而要擺脫這樣的感覺(jué)就是強(qiáng)迫著自己做事，即使不喜歡。走出第一步很不容易，一旦邁出第一步就距離成功不遠(yuǎn)了。 鼓勵(lì)的另外一層含義是“給予希望” 患者：上星期我只為我的盆栽澆一澆水，除一除草。我的情緒很糟糕。 治療師：D最嚴(yán)重的表現(xiàn)之一就是讓人變得悲觀和絕望。過(guò)去那些美好的事情都僅僅被用來(lái)證明現(xiàn)在的你是如何的糟糕。這就是疾病本身的癥狀。對(duì)現(xiàn)在的你而言，做你所能夠做的就可以了。一點(diǎn)點(diǎn)的做出改變，小小的改善就足夠好了,第三節(jié) 干預(yù)（說(shuō)什么,合理化和重構(gòu) 從不同的角度看待事物； 避免唐突的感覺(jué)，同

10、時(shí)要避免爭(zhēng)論或矛盾。 患者：我兒子的房間總是一團(tuán)糟，太可怕了。 治療師：你知道15歲的男孩子大都是這樣的。是什么原因讓你明明知道這些但卻不能接受呢,第三節(jié) 干預(yù)（說(shuō)什么,建議 治療師向患者提供建議可以滿(mǎn)足依賴(lài)性的患者，但卻可能會(huì)剝奪其自身成長(zhǎng)的機(jī)會(huì)。在下面的例子，治療師2的建議比治療師1更為有效： 治療師：你應(yīng)該定期做些運(yùn)動(dòng)。 患者：為什么？ 治療師1：每個(gè)人都應(yīng)該這樣。肥胖對(duì)健康有害。 治療師2：許多研究表明運(yùn)動(dòng)能夠改善抑郁癥狀。它能減少藥物的使用劑量。即使你做了但沒(méi)有效果，也不會(huì)有什么損失的。 只有當(dāng)患者認(rèn)為治療師的建議與自己的需要相關(guān)時(shí)，建議才有意義。 對(duì)于功能?chē)?yán)重受損的患者，應(yīng)該就日常

11、生活給予合適的建議： 例子：早上起床時(shí)，你應(yīng)該穿好衣服，整理床鋪。形成一種有規(guī)律的生活是很重要的。 只有給予患者的報(bào)告或陳述的事實(shí)之下的建議才是合適有效的,第三節(jié) 干預(yù)（說(shuō)什么,預(yù)期性指導(dǎo) 預(yù)先演練或者稱(chēng)預(yù)期性指導(dǎo)技術(shù)在支持性心理治療中也同樣有效。目的是通過(guò)事先考慮將來(lái)的實(shí)際行動(dòng)中可能會(huì)碰到那些問(wèn)題或障礙，然后研究相應(yīng)的應(yīng)對(duì)策略。 預(yù)期性指導(dǎo)技術(shù)對(duì)慢性精神分裂癥患者尤為重要，因?yàn)檫@些患者在新的場(chǎng)合中更易感到擔(dān)憂(yōu)，對(duì)一些社交性暗示和自身的行為反應(yīng)缺乏信心，害怕被拒絕，并且難以堅(jiān)持到底,第三節(jié) 干預(yù)（說(shuō)什么,減輕和預(yù)防焦慮 避免以質(zhì)問(wèn)的方式問(wèn)問(wèn)題，可以先告訴患者有關(guān)詢(xún)問(wèn)或檢查的目的，以最大限度地減

12、輕患者的焦慮： 治療師1：我想問(wèn)一些問(wèn)題，以檢查你的記憶和注意力。 治療師2：你說(shuō)你主要擔(dān)心跟女兒的關(guān)系，又出現(xiàn)了什么新問(wèn)題了嗎？ 治療師3：你父親死的時(shí)候你感到悲傷嗎？有些人反應(yīng)不大，這還好。有些人當(dāng)時(shí)沒(méi)有任何反應(yīng)，但實(shí)際上內(nèi)心深處有悲傷而無(wú)法表達(dá)。 預(yù)先告訴患者在治療中哪些事情可能會(huì)引發(fā)焦慮是最大限度地減輕患者在治療中出現(xiàn)焦慮的有效技術(shù)。 例子：剛才由于我們正在討論的話(huà)題讓你感到心煩而不得不中斷了?，F(xiàn)在我想再次回到那個(gè)話(huà)題。我想知道當(dāng)你母親再婚，你繼父的孩子們搬進(jìn)你家的時(shí)候，發(fā)生了一些什么事情？ 治療師征詢(xún)患者的同意，是否繼續(xù)討論可能會(huì)引起患者焦慮的話(huà)題，這樣可以避免加重患者的焦慮不安；

13、例子：你覺(jué)得我們還可以繼續(xù)討論這個(gè)話(huà)題嗎,第三節(jié) 干預(yù)（說(shuō)什么,拓展患者的意識(shí) 澄清：總結(jié)、解釋或組織患者所說(shuō)的話(huà)。 面質(zhì)：意味著讓患者注意到他沒(méi)有意識(shí)到或企圖回避的行為、想法以及情感模式。 闡述：有些研究者認(rèn)為闡述的工作是將患者當(dāng)前的情感、想法和行為與過(guò)去的事件或與治療師的關(guān)系聯(lián)系起來(lái),第四節(jié) 支持性心理治療適應(yīng)癥與禁忌癥,適應(yīng)癥 危機(jī)： 功能與適應(yīng)能力較好，只是在面對(duì)急性、巨大或非同尋常的應(yīng)激時(shí)才出現(xiàn)問(wèn)題的人，處于危機(jī)時(shí)比較適合接受支持性心理治療。 包括急性危機(jī)、適應(yīng)障礙、軀體疾病、物質(zhì)濫用障礙、突然喪親和述情障礙。 慢性疾病,第四節(jié) 支持性心理治療適應(yīng)癥與禁忌癥,禁忌癥 對(duì)于譫妄狀態(tài)、其

14、他器質(zhì)性精神障礙、藥物中毒以及癡呆晚期任何心理治療都是沒(méi)有效果的。 對(duì)于TOURETTE綜合征、急性青少年抑郁、驚恐障礙、強(qiáng)迫障礙以及神經(jīng)性貪食癥認(rèn)知行為治療療效更好一些,第五節(jié) 治療關(guān)系,基本原則 為了維持治療聯(lián)盟，在支持性心理治療中一般不對(duì)朝向治療師的正性情感和正性移情進(jìn)行重點(diǎn)討論。 為了能夠預(yù)料并避免治療的破壞，治療時(shí)需對(duì)疏遠(yuǎn)及負(fù)性反應(yīng)保持警惕。 當(dāng)通過(guò)臨床討論仍無(wú)法解決患者-治療師之間的問(wèn)題時(shí)，治療時(shí)應(yīng)將討論主題轉(zhuǎn)向治療關(guān)系。 治療時(shí)可通過(guò)澄清和面質(zhì)，而非解釋的方法，來(lái)修正患者歪曲的想法和觀念。 如果用間接方法仍無(wú)法解決負(fù)性移情或治療僵局時(shí)，治療師應(yīng)該采用更為直接、明確的方法對(duì)治療關(guān)系

15、進(jìn)行討論。 只有在處理負(fù)性移情時(shí)，治療師才有必要使用適當(dāng)?shù)谋磉_(dá)性技術(shù)。 治療聯(lián)盟能允許患者傾聽(tīng)治療師所說(shuō)的話(huà)，而一旦換成其他人這樣說(shuō)，患者是不會(huì)接受的。 有時(shí)候治療師在表達(dá)意見(jiàn)，令患者感到被批評(píng)時(shí)，須用愉快或支持性的方式表達(dá)，或者預(yù)先給予指導(dǎo),第五節(jié) 治療關(guān)系,移情：支持性和表達(dá)性方法 移情關(guān)系 移情客體 患者 現(xiàn)實(shí)關(guān)系 治療師 表達(dá)性 患者的交流 箭頭的長(zhǎng)短相當(dāng)與交流焦點(diǎn)的相對(duì)強(qiáng)度 治療師的交流 橢圓邊界的厚度隨治療焦點(diǎn)的強(qiáng)度而變化,第五節(jié) 治療關(guān)系,移情關(guān)系 移情客體 患者 現(xiàn)實(shí)關(guān)系 治療師 支持性 患者的交流 箭頭的長(zhǎng)短相當(dāng)與交流焦點(diǎn)的相對(duì)強(qiáng)度 治療師的交流 橢圓邊界的厚度隨治療焦點(diǎn)的強(qiáng)

16、度而變化,第五節(jié) 治療關(guān)系,精神分析中的移情 指向某人的特殊關(guān)系.它的主要特征是對(duì)一位不適宜人物的感覺(jué)體驗(yàn),而實(shí)際上是指向另一個(gè)人.移情是一種重復(fù),是對(duì)某種舊的客體關(guān)系的重新翻版,是一種年代錯(cuò)誤或時(shí)間錯(cuò)誤.在過(guò)去面對(duì)某人的沖動(dòng),情感,防御等轉(zhuǎn)移到現(xiàn)在的另一個(gè)人身上.這是一種本能的無(wú)意識(shí)現(xiàn)象,出現(xiàn)移情反應(yīng)的人并不意識(shí)到這種錯(cuò)誤. 移情在本質(zhì)上是對(duì)過(guò)去客體關(guān)系反應(yīng)的重復(fù).它為了讓嚴(yán)重的挫折和創(chuàng)傷尋找相關(guān)的機(jī)會(huì)以獲得滿(mǎn)足.作為移情反應(yīng)原發(fā)性動(dòng)力的客體是早期童年經(jīng)歷中的重要人物:父母,撫養(yǎng)人,愛(ài),懲罰,安慰的給予者,同胞兄弟的競(jìng)爭(zhēng)者.移情反應(yīng)易于指向后來(lái)生活中起到特殊作用的人物:情人,領(lǐng)導(dǎo),官方權(quán)威人

17、物,醫(yī)生,教師,著名人士. 移情為精神分析時(shí)患者無(wú)意識(shí)地將自己與早期的某些客體的關(guān)系或情感反應(yīng)方式在治療師身上重現(xiàn)，曾經(jīng)的心理經(jīng)歷包括創(chuàng)傷被喚醒，生動(dòng)地反映至治療師的身上。對(duì)移情的分析和處理是精神分析治療主要過(guò)程和載體,第五節(jié) 治療關(guān)系,移情產(chǎn)生的原因 患者本能地受到挫折、尋求滿(mǎn)足是移情現(xiàn)象產(chǎn)生的基本動(dòng)機(jī)。心滿(mǎn)意足的人、情感冷淡的人是很少會(huì)產(chǎn)生移情反應(yīng)的。心滿(mǎn)意足的人可以根據(jù)外部世界的要求和機(jī)會(huì)調(diào)整他們的行為。情感冷淡的人已經(jīng)撤退進(jìn)一個(gè)更自戀的世界中去了。神經(jīng)癥患者陷于各種沒(méi)有被解決的神經(jīng)癥性的沖突中而處于一種持續(xù)的本能性不滿(mǎn)意狀態(tài)中，結(jié)果導(dǎo)致患者處于一種隨時(shí)準(zhǔn)備移情的狀態(tài)中 。 不能直接釋放

18、的被阻抑著的沖動(dòng)尋求倒退性的和歪曲的途徑以期到達(dá)意識(shí)的和能動(dòng)的水平。移情行為是被壓抑著的情感和沖動(dòng)的回歸。分析師成為被壓抑著的沖動(dòng)尋求釋放的重要目標(biāo)，因?yàn)榛颊甙逊治鰩熡米鞅磉_(dá)即時(shí)沖動(dòng)的機(jī)會(huì)，這樣他就不用面對(duì)原先的客體了,第五節(jié) 治療關(guān)系,正移情與負(fù)移情 正移情 愛(ài)，喜歡，信任，多情，關(guān)心，欽佩，迷戀，忠實(shí)，欲望，思慕，柔情，尊敬，沒(méi)有性行為，非浪漫的，溫和式的愛(ài)造就了工作聯(lián)盟。 經(jīng)驗(yàn)不足或生活不幸福的分析師會(huì)在面對(duì)病人強(qiáng)烈的愛(ài)時(shí)會(huì)產(chǎn)生反移情，出現(xiàn)兩種形式：一種滿(mǎn)足她的愿望；一種粗暴和憤怒地對(duì)待病人愛(ài)的誘惑。 面對(duì)分析需要分析師共情，中立和堅(jiān)定，治療師不得不耐心等待這種強(qiáng)烈的情感慢慢平復(fù)。然后治

19、療師把自己做為一個(gè)模特提供給病人讓她了解和觀察她愛(ài)的情感。 具體臨床表現(xiàn)：依賴(lài)：早到；不愿結(jié)束；對(duì)分析師提要求；沒(méi)有滿(mǎn)足會(huì)感到失望、憤怒，甚至抑郁、自殺,第五節(jié) 治療關(guān)系,負(fù)移情 恨、憤怒、敵意、不信任、憎惡、辛酸、嫉妒、不喜歡、輕視、討厭、害怕 負(fù)性移情比正性移情難發(fā)現(xiàn)得多，如果不能發(fā)現(xiàn)并做足夠的分析，常常會(huì)引起治療的僵局，會(huì)導(dǎo)致病人付諸行動(dòng)而中斷治療。與正性移情相比，分析師處理負(fù)性移情應(yīng)該更加主動(dòng)一些，積極關(guān)注和追蹤。 具體臨床表現(xiàn)：認(rèn)為醫(yī)生不夠資格；敵意 移情必須小心處理,第五節(jié) 治療關(guān)系,為什么要處理移情 當(dāng)病人不能意識(shí)到這些自己的感受而無(wú)動(dòng)于衷時(shí)，這種情況會(huì)變得更為復(fù)雜，病人內(nèi)心強(qiáng)烈的感受遭到了壓抑，隔離和轉(zhuǎn)移。 分析師人性的弱點(diǎn)也會(huì)引起偶然的敵意反應(yīng)，分析工作是痛苦的，需要不斷修復(fù)。 移情反應(yīng)發(fā)源于病人塵封的過(guò)去，過(guò)去的許多無(wú)意識(shí)退行的情感正在尋找一個(gè)釋放的途徑。 分析師中性的同情態(tài)度不易引起某些病人過(guò)長(zhǎng)的敵意。 移情現(xiàn)象是最大的阻抗的來(lái)源，同時(shí)又是精神分析治療最強(qiáng)有力的工具。移情反應(yīng)是過(guò)去的重復(fù)，是沒(méi)有回憶的重現(xiàn)。從這個(gè)意義上講，所有的移情現(xiàn)象都有一個(gè)阻抗的成分。另一個(gè)方面，患者對(duì)分析師的反應(yīng)為分析師架設(shè)了一條最