營養(yǎng)系列量表_第1頁
營養(yǎng)系列量表_第2頁
營養(yǎng)系列量表_第3頁
營養(yǎng)系列量表_第4頁
營養(yǎng)系列量表_第5頁
已閱讀5頁,還剩2頁未讀 繼續(xù)免費(fèi)閱讀

下載本文檔

版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請(qǐng)進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)

文檔簡(jiǎn)介

1、附件一:患者一般情況調(diào)查表編號(hào) 日期 請(qǐng)根據(jù)您的個(gè)人情況,在最適合您情況的內(nèi)容前面打勾,或在橫線上填寫相應(yīng)內(nèi)容。您提供的信息,我們將絕對(duì)保密。1、 姓名 2、 性別: 男 女3、 年齡: 歲4、 民族: 族5、 婚姻狀況: 未婚 已婚 離異 喪偶6、 最高教育程度: 未上過學(xué) 小學(xué) 初中 高中或中專 大學(xué)或以上7、 聯(lián)系電話: 8、 QQ號(hào)或微信號(hào): 9、 習(xí)慣睡覺時(shí)間: 19:00以后 20:00以后 21:00以后 22:00以后 23:00以后10、家庭住址: 以下條目由責(zé)任護(hù)士填寫11、疾病診斷: 12、手術(shù)方式: 13、臨床分期: 14、病理結(jié)果: 15、是否做基因檢測(cè): 是 結(jié)果

2、否16、刀口愈合情況: 一期愈合 二期愈合 三期愈合17、營養(yǎng)狀況: 良好 一般 差18、自理能力: 不能自理 部分自理 完全自理19、心理狀態(tài): 良好 焦慮 抑郁 恐懼20、家庭經(jīng)濟(jì)狀況: 好 一般 差21、家庭支持: 好 一般 差22、疼痛分級(jí): 0級(jí) I 級(jí) II級(jí) III級(jí)23、出院時(shí)間: 24、疾病轉(zhuǎn)歸: 治愈 好轉(zhuǎn) 自動(dòng)出院25、出院后照顧者: 獨(dú)居 與家人居住26、門診復(fù)診時(shí)間: 附件二:住院病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表病區(qū): 床號(hào): 住院號(hào): 姓名: 性別: 年齡:(一)營養(yǎng)受損評(píng)分 小結(jié): 分項(xiàng)目是否評(píng)分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)BMI18.5 (3分)若嚴(yán)重胸腹水、水腫得不到準(zhǔn)確BMI值時(shí),用白蛋白替

3、代(按ESPEN 2006),即5%是在:3個(gè)月內(nèi) (1分);2個(gè)月內(nèi) (2分);1個(gè)月內(nèi) (3分)在最近1周內(nèi)有膳食攝入減少?較從前減少:25%-50% (1分)50%-75% (2分)75%-100% (3分)注:小結(jié)得分取表中1個(gè)最高平均值;或以上項(xiàng)目均不符合評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)者,小結(jié)得分為0分。(二)疾病嚴(yán)重程度評(píng)分 小結(jié): 分NRS 2002列出了有文獻(xiàn)支持的疾病診斷否是評(píng)分營養(yǎng)需要量輕度增加髖骨骨折,慢性疾病有急性并發(fā)癥,肝硬化,COPD,血液透析,糖尿病1營養(yǎng)需要量中度增加腹部大手術(shù),腦卒中,嚴(yán)重肺炎,血液惡性疾病2營養(yǎng)需要量重度增加顱腦損傷,骨髓移植,ICU住院患者(APACHE10分)

4、3注:(1)對(duì)于符合上述列出的明確診斷者,則無需評(píng)價(jià)下表。(2)對(duì)于不符合上述列出的明確診斷者,請(qǐng)參考下表標(biāo)準(zhǔn),依照調(diào)查者的理解進(jìn)行分析。疾病程度嚴(yán)重否是評(píng)分輕度 慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療?;颊咛撊醯恍枧P床。蛋白質(zhì)需要量略有增加,但可以通過口服和補(bǔ)充來彌補(bǔ)。1中度 患者需要臥床,如大手術(shù)后,蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增加,但大多數(shù)人仍可以通過人工營養(yǎng)得到恢復(fù)。2重度 患者在加強(qiáng)病房中靠機(jī)械通氣支持,蛋白質(zhì)需要量增加而且不能被腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持所彌補(bǔ),但是通過腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持可使蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少。3注:小結(jié)得分取表中相應(yīng)的評(píng)分值;若以上項(xiàng)目均不符合疾病營養(yǎng)需要量程度者,小結(jié)得分為0

5、分。(三)年齡評(píng)分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):年齡70歲(0分);年齡70歲(1分)(四)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總評(píng)分: 分(營養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分+疾病嚴(yán)重程度評(píng)分+年齡評(píng)分)結(jié)果判斷:(1)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總評(píng)分3分:患者處于營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),制定一般性營養(yǎng)支持計(jì)劃;(2)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總評(píng)分3分:每2周復(fù)查營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。調(diào)查者: 調(diào)查日期:附件三:病人提供的主觀整體營養(yǎng)狀況評(píng)量表Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment(PG-SGA)PG-SGA 病史問卷表2.膳食攝入(飯量) 與我的正常飲食相比,上個(gè)月的飯量:無改變(0)大于平常(0)小于平常(1) 我現(xiàn)在的進(jìn)食: 普食但少于正

6、常飯量(1) 固體食物很少(2) 流食(3) 僅為營養(yǎng)添加劑(4) 各種食物都很少(5) 僅依賴管飼或靜脈營養(yǎng)(6) Box 2評(píng)分: Pg-SGA設(shè)計(jì)中的Box1-4由病人來完成,其中Box1和3的積分為每項(xiàng)得分的累加,Box2和4的積分基于病人核查所得的最高分。1.體重(見工作表1)我現(xiàn)在的體重是 kg.我的身高是 m.1個(gè)月前我的體重是 kg.6個(gè)月前我的體重是 kg. 最近2周內(nèi)我的體重: 下降(1) 無改變(0) 增加(0)Box1評(píng)分: 4.活動(dòng)和功能上個(gè)月我的總體活動(dòng)情況是: 正常,無限制(0) 與平常相比稍差,但尚能正?;顒?dòng)(1) 多數(shù)事情不能勝任,但臥床或坐著的時(shí)間不超過12

7、小時(shí)(2) 活動(dòng)很少,一天多數(shù)時(shí)間臥床或坐著(3) 臥床不起,很少下床(3) Box 4評(píng)分: 3.癥狀最近2周我存在以下問題影響我的飯量 沒有飲食問題(0) 無食欲,不想吃飯(3) 惡心(1) 嘔吐(3) 便秘(1) 腹瀉(3) 口腔疼痛(2) 口腔干燥(1) 味覺異?;驘o(1) 食物氣味干擾(1) 吞咽障礙(2) 早飽(1) 疼痛:部位?(3) 其他*(1) *例如:情緒低落,金牙或牙齒問題Box3評(píng)分: Box 1-4的合計(jì)評(píng)分(A): 5.疾病及其與營養(yǎng)需求的關(guān)系(見工作表2) 所有相關(guān)診斷(詳細(xì)說明): 原發(fā)疾病分期:I II III IV 其他 年齡 評(píng)分(B): 6.代謝需要量(

8、見工作表3) 評(píng)分(C): 7.體格檢查(見工作表4) 評(píng)分(D): PG-SGA總評(píng)分 評(píng)分 A+B+C+D總體評(píng)量(見工作表2)A級(jí) 營養(yǎng)良好B級(jí) 中度或可疑營養(yǎng)不良C級(jí) 嚴(yán)重營養(yǎng)不良病人姓名: 年齡: 住院號(hào): 臨床醫(yī)生簽名: 記錄日期:營養(yǎng)支持的推介方案:根據(jù)PG-SGA總評(píng)分確定相應(yīng)的營養(yǎng)干預(yù)措施,其中包括對(duì)病人及家屬的教育指導(dǎo)、針對(duì)癥狀的治療手段如藥物干預(yù)、恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持。0-1 此時(shí)無需干預(yù),常規(guī)定期進(jìn)行營養(yǎng)狀況評(píng)分2-3 由營養(yǎng)師、護(hù)士或臨床醫(yī)生對(duì)病人及家屬教育指導(dǎo),并針對(duì)癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行恰當(dāng)?shù)乃幬锔深A(yù)4-8 需要營養(yǎng)干預(yù)及針對(duì)癥狀的治療手段9 迫切需要改善癥狀的治療措施和

9、恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持附件四:患者術(shù)后營養(yǎng)管理評(píng)價(jià)指標(biāo)記錄表病區(qū): 床號(hào): 住院號(hào): 姓名: 性別: 年齡:疾病診斷: 手術(shù)方式: 返回病房時(shí)間: 出院時(shí)間: 1.體驗(yàn)指標(biāo):患者術(shù)后饑餓感: 無 輕度 中度 重度患者術(shù)后口渴感: 無 輕度 中度 重度患者術(shù)后咽喉不適感:無 輕度 中度 重度2.康復(fù)指標(biāo):平均住院日: 首次排氣時(shí)間: ( 小時(shí))隨訪復(fù)查時(shí)間:3.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):出院前一天血清白蛋白水平: g/L 4.并發(fā)癥指標(biāo):患者術(shù)后24小時(shí)是否發(fā)生惡心、嘔吐: 是 否 護(hù)士簽名: 記錄日期: 年 月 日附件五:護(hù)理服務(wù)質(zhì)量滿意度調(diào)查表住院患者護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查表尊敬的病友/家屬:您好! 為了深入貫徹落實(shí)

10、衛(wèi)生部以“夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理、提供滿意服務(wù)”優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程活動(dòng),不斷完善和提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量,請(qǐng)您對(duì)我們的工作給予客觀、真實(shí)的評(píng)價(jià),非常感謝您的支持與配合!請(qǐng)您在所選擇的項(xiàng)目上打“”。項(xiàng) 目滿意基本滿意不滿意5分4分1分1、當(dāng)您入院來到病房時(shí),護(hù)士是否對(duì)您熱情接待?2、您在住院期間,是否知道你的主治醫(yī)生主管護(hù)士是誰?3、護(hù)士有給您介紹呼叫器的使用方法、病床操作方式、衛(wèi)浴設(shè)施嗎?4、住院期間護(hù)士能主動(dòng)幫助、指導(dǎo)您保持個(gè)人清潔衛(wèi)生嗎?5、您在住院期間床單、被套、病人服能保持清潔整齊嗎?6、當(dāng)您遇到問題或有疑問時(shí),護(hù)士對(duì)您說話的態(tài)度是否親切?7、當(dāng)您呼喚護(hù)士時(shí),護(hù)士是否及時(shí)來到?8、護(hù)士給您做治療時(shí),是否事先為您做解釋?9、護(hù)士給您做護(hù)理時(shí),是否耐心細(xì)致?10、護(hù)士操作時(shí)會(huì)保護(hù)您的隱私嗎?11、夜班護(hù)士是否定時(shí)巡視病房?12、夜班護(hù)士對(duì)您的服務(wù)是否周到?13、護(hù)士為您主動(dòng)提供飲食指導(dǎo)嗎?14、護(hù)士主動(dòng)為您介紹用藥、檢查、手術(shù)等相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)嗎?15、護(hù)

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請(qǐng)下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請(qǐng)聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會(huì)有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲(chǔ)空間,僅對(duì)用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對(duì)用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對(duì)任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請(qǐng)與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對(duì)自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

最新文檔

評(píng)論

0/150

提交評(píng)論