汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院因公出訪人員申報(bào)表

1、汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院因公出訪人員申報(bào)表姓 名：張三拼 音：Zhang San性 別：男出生日期：1983-10-1身份證號碼：440508XXXXXXXXXXXX出生地點(diǎn)： 廣東 省 汕頭 市(縣)戶口所在地： 廣東 省 汕頭 市(縣)所在部門：醫(yī)學(xué)院 XXX 教研室職務(wù)：教研室主任職稱：教授辦公電話：8890XXXX國內(nèi)手機(jī)：137XXXXXXXX電郵：出訪國家/地區(qū)、城市計(jì)劃出訪時(shí)間出訪天數(shù)出訪國家/地區(qū)邀請人單位、姓名、職務(wù)（含離、抵中國國境當(dāng)日）1 美國，伯克利市2016-10-29至2016-11-2 8天加州大學(xué)伯克利分校生物學(xué)學(xué)院，G. Steven Mar

2、tin，院長2加拿大，哈密爾頓2016-11-2至2016-11-5麥克馬斯特大學(xué)國際事務(wù)辦公室，Ni Jadon, 主任3.出訪路線（含擬乘航班路線、出境城市、經(jīng)停國家/地區(qū)/城市）：汕頭-上海-舊金山-上海-汕頭出訪性質(zhì)： 學(xué)術(shù)會議 合作研究 訪問考察 短期講學(xué) 進(jìn)修培訓(xùn) 參加競賽 學(xué)術(shù)交流 其他： 學(xué)術(shù)會議會議名稱： 2016 East-West Alliance Symposium 2016年東西方聯(lián)盟年會會議主辦國、單位：University of California, Berkeley, USA 美國加州大學(xué)伯克利分校投稿/演講論文題目： /其他任務(wù)類型出訪任務(wù)簡介（含目的和意義

3、）： 訪問加拿大麥克馬斯特大學(xué)，觀摩和學(xué)習(xí)該校的PBL教學(xué)方法，旨在提升我院PBL教學(xué)水平。該出訪任務(wù)是否已納入本年度因公出國（境）計(jì)劃及經(jīng)費(fèi)計(jì)劃中：R 是 否任務(wù)派出單位/科室：_XXX教研室_ 負(fù)責(zé)人：_XXX_ 負(fù)責(zé)人簽字：_XXX_經(jīng)費(fèi)項(xiàng)目：_XXX科研經(jīng)費(fèi)_管理單位：_XXX_ 負(fù)責(zé)人：_XXX_ 負(fù)責(zé)人簽字：_XXX_是否擁有出訪國國籍或永久居住權(quán)： 是 否此次出訪是201_7_年第_1_次因公出國、第_/_次因公赴港/澳/臺申請人承諾：（1）本人所提交的所有材料及信息均真實(shí)準(zhǔn)確，否則，本人愿意承擔(dān)一切后果。（2）本人本次出訪不涉及政治敏感問題、無科技涉密問題及無知識產(chǎn)權(quán)保護(hù)問題。

4、不攜帶涉密載體，不提供涉密資料。本人已閱讀了汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院因公出國（境）管理規(guī)定，同意按規(guī)定內(nèi)容執(zhí)行。此處必須有申請人親筆簽字、及簽署日期（3）本人承諾只到訪或經(jīng)停獲批的城市或地區(qū)，若擅自改變行程，一切后果和責(zé)任均由本人承擔(dān)，派出單位不負(fù)責(zé)善后。申請人（簽名）： 年 月 日 注意：以下內(nèi)容，請務(wù)必按照要求簽字、加蓋公章，否則無效。1、此8個(gè)欄目必須按照要求報(bào)相應(yīng)部門負(fù)責(zé)人審核、簽署，注明“蓋章”的地方，必須加蓋公章，否則無效。2、“學(xué)院主管領(lǐng)導(dǎo)意見”一欄，須由醫(yī)學(xué)院主管附屬醫(yī)院的院領(lǐng)導(dǎo)（僅限附屬醫(yī)院員工的申請）、醫(yī)學(xué)院主管外事的院領(lǐng)導(dǎo)簽字。所在科室：_負(fù)責(zé)人：_簽字：_ 年 月 日所屬部處室/

5、主管行政部門：_負(fù)責(zé)人：_簽字：_ （蓋章） 年 月 日注：教研室/實(shí)驗(yàn)室，須由教務(wù)處或科研處負(fù)責(zé)人簽署。附屬醫(yī)院：_醫(yī)院負(fù)責(zé)人：_簽字：_ （蓋章） 年 月 日人事部門負(fù)責(zé)人：_簽字：_年 月 日注：根據(jù)人事關(guān)系報(bào)相關(guān)人事部門負(fù)責(zé)人審核簽字。醫(yī)學(xué)院人事處負(fù)責(zé)人：_簽字：_（蓋章） 年 月 日注：附屬醫(yī)院人員使用醫(yī)學(xué)院經(jīng)費(fèi)，須由醫(yī)學(xué)院人事處審核簽字。醫(yī)學(xué)院黨政辦公室意見：形式審查：_負(fù)責(zé)人：_簽字：_ 年 月 日對外合作交流處意見：學(xué)院主管領(lǐng)導(dǎo)意見： 批準(zhǔn)出訪 天。簽字：_年 月 日大學(xué)國際交流合作處/港澳臺事務(wù)辦公室意見：批準(zhǔn)出訪 天。簽字：_年 月 日大學(xué)主管領(lǐng)導(dǎo)意見： 批準(zhǔn)出訪 天。簽字：_年 月 日對外合作交流處核實(shí)是否已提交出訪報(bào)告： 是 否 績效報(bào)告于_年_月_日前提交批件號：實(shí)際出訪時(shí)間：20 年 月 日至20 年 月 日任