護理管理工作規(guī)范第四版護理不良事件報告處理制度

1、八、護理不良事件報告處理制度護理不良事件的概念及分類見第四章第四節(jié)1. 在護理活動中必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律， 行政法規(guī)，部門規(guī)章和診 療護理規(guī)范、常規(guī)，遵守護理服務(wù)職業(yè)道德規(guī)范。2. 各護理單元有防范處理護理不良事件的預案。3. 醫(yī)院（護理部）建立有效的不良事件上報流程，保證信息上報及時、有效 及保密。4. 凡是在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在患者轉(zhuǎn)運過程中發(fā)生的非疾病本身造成的異常 醫(yī)療事件均屬不良事件（見第四章第四節(jié)），需要主動上報，根據(jù)不良事件的嚴 重程度，積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。5. 各護理單元應建立護理不良事件登記本，及時據(jù)實登記。6. 發(fā)生護理不良事件后的報告后，應

2、立即口頭報告值班醫(yī)生、護理組長或高 級責任護士， 及時評估事件發(fā)生后的影響， 積極采取挽救或搶救措施， 將損害減 少至最低。必要時同時上報科主任、護士長，科主任、護士長接報告立即到現(xiàn)場 組織搶救，同時報主管部門、主管領(lǐng)導及主管院長。7應在 24 小時內(nèi)填寫護理不良事件報告表并報告。由本人登記發(fā)生不 良事件的經(jīng)過、 分析原因、 后果及本人對不良事件的認識和建議。 不論是院外發(fā) 生或本院發(fā)生壓瘡，一旦發(fā)現(xiàn)，都應填寫“壓瘡報告單”。8. 發(fā)生護理不良事件的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng) 領(lǐng)導或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴重程度給予處理。9發(fā)生護理不良事件后，有關(guān)的記錄、標本、化驗結(jié)果及相關(guān)藥品

3、、器械 均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。10. 護士長應負責組織對本單元發(fā)生的不良事件進行調(diào)查，組織科內(nèi)討論， 分析管理制度、 工作流程及層級管理等方面存在的問題， 確定事件的原因并提出 改進意見或方案，填寫護理不良事件調(diào)查處理表。護士長將討論結(jié)果和改進 意見或方案呈交科護士長， 科護士長要對科室意見或方案提出建設(shè)性意見， 并在 1周內(nèi)連報表報送護理部。必要時可進行根本原因分析（ RCA，制定改進措施、 進行效果追蹤。 科護士長應參加討論， 或根據(jù)討論結(jié)果及改進意見提出建設(shè)性意 見11. 護理事故的管理按醫(yī)療事故處理條例參照執(zhí)行。12. 護理部對 I 級、 II 級不良事件要組織護理質(zhì)量管理

4、委員會調(diào)查，對事件 進行討論找出工作流程或質(zhì)量管理體系中的問題， 以便有針對性地針對制定防范 措施。 對發(fā)生的護理不良事件，提交處理意見；造成不良影響時，應做好有關(guān) 善后工作。13. 醫(yī)院建立主動上報不良事件獎勵制度，發(fā)生不良事件的科室或個人，如 不按規(guī)定報告， 有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導或他人發(fā)現(xiàn)， 須按情節(jié)嚴重給予相應處理。九、患者告知制度1. 根據(jù)侵權(quán)責任法、 醫(yī)療事故處理條例等法律法規(guī)，醫(yī)院及護理部制定患者告知制度。向患者說明病情和醫(yī)療措施等。2. 護士在實施各項護理操作及某種特殊治療前，應先向患者及家屬進行詳 細的說明，以使其明白治療的過程、潛在的危險、副作用和預期結(jié)果，并進行相 應的配合

5、。3、患者有權(quán)接受按其所能明白的方式提供的治療護理信息，也有權(quán)接受和 拒絕治療。4、護士在進行危險性較大或侵入性護理操作技術(shù)時，應及時向患者說明醫(yī) 療風險，并在相關(guān)的“護理知情同意單”上經(jīng)患者或家屬簽名同意后， 才能進行。 不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。5、護士在講解時應使用規(guī)范的方式及患者能夠明白的語言向患者（家屬） 說明病情和醫(yī)療護理措施， 要是使用患者明白的語言， 對語言理解有困難的患者， 宜使用文字資料與圖示。6、告知或說明要在患者完全理解的情況下進行，對患者反饋的意見應予以 確認，并記錄于病歷之中7、當患者需實施自我護理時，護士應為患者（或）和陪護人員提

6、供健康教 育，應包括潛在并發(fā)癥的預防方法和應急措施。8、患者在病情不穩(wěn)定的情況下堅持外出時，應告知患者外出后可能造成的 后果及注意事項，使患者理解，并辦理好相關(guān)手續(xù)。9、患者入院后應對患者進行安全告知，如熱水袋使用安全、電插座的使用 規(guī)定、放火安全、防盜安全、熱水器的使用、安全警示、防跌倒警示。10、應用保護性約束時， 應向患者及家屬說明約束的目的， 經(jīng)家屬或患者同 意并簽名后方可進行約束，護士應認真做好護理記錄。11、因病情危重， 患者不易翻身或家屬堅決拒絕翻動患者時， 應告知患者及 家屬后果，并請家屬簽名，護士應認真做好護理記錄。12、護士操作過程中要耐心、細心、誠心地對待患者，熟練各項操

7、作技術(shù)， 盡可能減輕由操作帶來的不適及痛苦。 無論何種原因?qū)е虏僮魇r， 應禮貌道 歉，取得患者諒解。13、患者使用一次性醫(yī)療用品時（除普通注射器和輸液器外），均應遵循此 告知程序。 護士要向患者或家屬解釋該一次性醫(yī)療用品使用的目的、 必要性，以 征得同意。14、各?？埔鶕?jù)本?？谱o理工作的特點， 制定具?？铺厣母嬷贫群椭?情同意書。十、護理文書書寫制度（1）臨床護理文書是指護士在護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表 資料的總和，是護士觀察、評估、判斷患者問題，以及為解決患者護理問題而執(zhí) 行醫(yī)囑，護囑或?qū)嵤┳o理行為的記錄， 有利于保護醫(yī)患雙方合法權(quán)益， 減少醫(yī)療 糾紛。臨床護理文書包

8、括醫(yī)囑單、護囑單、護理記錄單、手術(shù)護理記錄單、手術(shù) 安全核對單等。（2）護士書寫護理記錄要符合衛(wèi)生部和廣東省衛(wèi)生廳的要求。（3）護理記錄是護士對住院患者在整個住院期間是病情觀察、采取的治療護 理措施及護理效果的記錄。 臨床護士使用表格式護理記錄單為臨床科室內(nèi)所有患 者提供護理記錄。重癥監(jiān)護病房的護士使用危重癥監(jiān)護單進行記錄。內(nèi)容包括生命體征、出 入量、根據(jù)患者病情和護理需要而提出的觀察、 護理重點項目及特殊情況記錄等。必要時可以選擇使用“專科護理單”或者在“護理記錄單”上體現(xiàn)為防范護 理風險而為患者采取的護理評估及護理措施的內(nèi)容。（4）護理記錄的書寫應該客觀、真實、準確、及時、動態(tài)、完整、規(guī)范

9、，反 映護理工作的連續(xù)性。不重復記錄。護理文書應當按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫， 文字工整，字跡清晰、表達準確、語句通順、標點正確、簡明扼要。（5）病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時應當用雙線畫在錯字上，保留原紀錄清楚、 可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或除原來 的字跡。（6）護理文書書寫應當使用中文和醫(yī)學術(shù)語。通用的外文縮寫或無正式中文 譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。（7）護理文書應當使用藍墨墨水或碳素墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲 線的繪畫用藍色及紅色。（8）護理文書應當明確權(quán)限和職責，由執(zhí)行者簽全名并負責。實習期或試用 期護士書寫護理記錄，由持有護士執(zhí)業(yè)資格

10、證并注冊的護士審閱簽名后方可生 效。進修護士由護理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況作出認定后方可書寫護 理記錄；認定前，進修護士書寫的護理記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護士修改并簽名。（9）護理文書書寫要體現(xiàn)護理行為的科學性、規(guī)范性，要體現(xiàn)護理專業(yè)自身 護理專業(yè)自身的特點， 專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平； 重點記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療 護理全過程及治療護理效果。（10）調(diào)整護理文書書寫的時間。 護理記錄不是交接班記錄， 不應在交接班時 間書寫，護理文書書寫應當體現(xiàn)“適時性”，即在完成護理觀察、評估或措施后 即刻書寫，隨時做隨時記錄，有問題、有處理措施、有病情變化、有治療護理成 效要隨時記錄。 同一患者在同一責任護士班次內(nèi)可以出現(xiàn)多個時間點的記錄， 反 映病情及治療護理工作的動態(tài)性。（11）調(diào)整護理文書書寫的場所和方式。 各類護理文書書寫場所應當隨著 “流 動護理作站（車）”前移到病房或任何護理工作的場所。護士在那里工作就在那 里記錄，隨時做（觀察、評估）隨時記。（12