急性呼吸窘迫綜合征

1、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是指由各種肺內(nèi)和肺外致病因素所導(dǎo)致的急性彌漫性肺損傷和進(jìn)而發(fā)展的急性呼吸衰竭。主要病理特征是炎癥導(dǎo)致的肺微血管通透性增高，肺泡腔滲出富含蛋白質(zhì)的液體，進(jìn)而導(dǎo)致肺水腫及透明膜形成，常伴肺泡出血。主要病理生理改變是肺容積減少、肺順應(yīng)性降低和嚴(yán)重通氣/血流比例失調(diào)。臨床表現(xiàn)為呼吸窘迫、頑固性低氧血癥和呼吸衰竭，肺部影像學(xué)表現(xiàn)為雙肺滲出性病變?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】（一）病因引起ARDS的原因或危險(xiǎn)因素很多，可以分為肺內(nèi)因素（直接因素）和肺外因素（間接因素），但是這些直接和間接因素及其所引起的炎癥反應(yīng)、影像改變及病理生理反應(yīng)常常相互重疊。ARDS的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素包括：1.肺炎2

2、.非肺源性感染中毒癥3.胃內(nèi)容物吸入4.大面積創(chuàng)傷5.肺挫傷6.胰腺炎7.吸入性肺損傷8.重度燒傷9.非心源性休克10.藥物過(guò)量11.輸血相關(guān)急性肺損傷12.肺血管炎13.溺水 （二）發(fā)病機(jī)制ARDS的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。盡管有些致病因素可以對(duì)肺泡膜造成直接損傷，但是ARDS的本質(zhì)是多種炎癥細(xì)胞（巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、血小板）及其釋放的炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子間接介導(dǎo)的肺臟炎癥反應(yīng)。ARDS是系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的肺部表現(xiàn)。SIRS即指機(jī)體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的炎癥瀑布反應(yīng)；機(jī)體與SIRS同時(shí)啟動(dòng)的一系列內(nèi)源性抗炎介質(zhì)和抗炎性?xún)?nèi)分泌激素引起的抗炎反應(yīng)稱(chēng)為代償性抗炎

3、癥反應(yīng)綜合征（CARS）。如果SIRS和CARS在疾病發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)平衡失調(diào)，則會(huì)導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS）。ARDS是MODS發(fā)生時(shí)最早受累或最常出現(xiàn)的臟器功能障礙表現(xiàn)。炎癥細(xì)胞和炎癥介質(zhì)是啟動(dòng)早期炎癥反應(yīng)與維持炎癥反應(yīng)的兩個(gè)主要因素，在ARDS的發(fā)生發(fā)展中起關(guān)鍵作用。炎癥細(xì)胞產(chǎn)生多種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，最重要的是腫瘤壞死因子-（TNF-）和白細(xì)胞介素-1（IL-1），導(dǎo)致大量中性粒細(xì)胞在肺內(nèi)聚集、激活，并通過(guò)“呼吸暴發(fā)”釋放氧自由基、蛋白酶和炎癥介質(zhì)，引起靶細(xì)胞損害，表現(xiàn)為肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷，肺微血管通透性增高和微血栓形成，大量富含蛋白質(zhì)和纖維蛋白的液體滲出至肺

4、間質(zhì)和肺泡，形成非心源性肺水腫，透明膜形成，進(jìn)一步導(dǎo)致肺間質(zhì)纖維化。【病理】ARDS的病理改變?yōu)閺浡苑闻輷p傷，主要表現(xiàn)為肺廣泛性充血水腫和肺泡腔內(nèi)透明膜形成。病理過(guò)程可分為三個(gè)階段：滲出期、增生期和纖維化期，三個(gè)階段常重疊存在。ARDS肺臟大體表現(xiàn)為暗紅色或暗紫紅色的肝樣變，重量明顯增加，可見(jiàn)水腫、出血，切面有液體滲出，故有“濕肺”之稱(chēng)。顯微鏡下可見(jiàn)肺微血管充血、出血、微血栓形成，肺間質(zhì)和肺泡腔內(nèi)有富含蛋白質(zhì)的水腫液及炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。經(jīng)過(guò)約72小時(shí)后，由凝結(jié)的血漿蛋白、細(xì)胞碎片、纖維素及殘余的肺表面活性物質(zhì)混合形成透明膜，伴灶性或大面積肺泡萎陷。可見(jiàn)I型肺泡上皮細(xì)胞受損壞死。經(jīng)1-3周以后，逐

5、漸過(guò)渡到增生期和纖維化期。可見(jiàn)型肺泡上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞增生和膠原沉積。部分肺泡的透明膜經(jīng)吸收消散而修復(fù)，亦可有部分形成纖維化。ARDS患者容易合并或繼發(fā)肺部感染，可形成肺小膿腫等炎癥改變。 【病理生理】由于肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷，肺泡膜通透性增加，引起肺間質(zhì)和肺泡水腫；肺表面活性物質(zhì)減少，導(dǎo)致小氣道陷閉和肺泡萎陷不張。通過(guò)CT觀察發(fā)現(xiàn)，ARDS肺形態(tài)改變具有兩個(gè)特點(diǎn)，一是肺水腫和肺不張?jiān)诜蝺?nèi)呈“不均一”分布，即在重力依賴(lài)區(qū)（仰臥位時(shí)靠近背部的肺區(qū)）以肺水腫和肺不張為主，通氣功能極差，而在非重力依賴(lài)區(qū)（仰臥位時(shí)靠近前胸壁的肺區(qū)）的肺泡通氣功能基本正常；二是由于肺水腫和肺泡萎陷，使

6、功能殘氣量和有效參與氣體交換的肺泡數(shù)量減少，因而稱(chēng)ARDS患者的肺為“嬰兒肺”或“小肺”。上述病理和肺形態(tài)改變可引起嚴(yán)重通氣/血流比例失調(diào)、肺內(nèi)分流和彌散障礙，造成頑固性低氧血癥和呼吸窘迫。呼吸窘迫的發(fā)生機(jī)制主要有：低氧血癥刺激頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器，反射性刺激呼吸中樞，產(chǎn)生過(guò)度通氣；肺充血、水腫刺激毛細(xì)血管旁J感受器，反射性使呼吸加深、加快，導(dǎo)致呼吸窘迫。由于呼吸的代償，PaCO2最初可以降低或正常。極端嚴(yán)重者，由于肺通氣量減少以及呼吸窘迫加重呼吸肌疲勞，可發(fā)生高碳酸血癥。 【臨床表現(xiàn)】ARDS大多數(shù)于原發(fā)病起病后72小時(shí)內(nèi)發(fā)生，幾乎不超過(guò)7天。除原發(fā)病的相應(yīng)癥狀和體征外，最早出現(xiàn)的癥

7、狀是呼吸增快，并呈進(jìn)行性加重的呼吸困難、發(fā)紺，常伴有煩躁、焦慮、出汗等。其呼吸困難的特點(diǎn)是呼吸深快、費(fèi)力，患者常感到胸廓緊束、嚴(yán)重憋氣，即呼吸窘迫，不能用通常的吸氧療法改善，亦不能用其他原發(fā)心肺疾?。ㄈ鐨庑?、肺氣腫、肺不張、肺炎、心力衰竭）解釋。早期體征可無(wú)異常，或僅在雙肺聞及少量細(xì)濕啰音；后期多可聞及水泡音，可有管狀呼吸音。 【影像及實(shí)驗(yàn)室檢查】（一）X線(xiàn)胸片早期可無(wú)異常，或呈輕度間質(zhì)改變，表現(xiàn)為邊緣模糊的肺紋理增多，繼之出現(xiàn)斑片狀以至融合成大片狀的磨玻璃或?qū)嵶兘?rùn)影。其演變過(guò)程符合肺水腫的特點(diǎn)，快速多變；后期可出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化的改變。（二）動(dòng)脈血?dú)夥治龅湫偷母淖優(yōu)镻aO2降低，PaCO2降

8、低，pH升高。根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治龊臀胙鯘舛瓤捎?jì)算肺氧合功能指標(biāo)，如肺泡-動(dòng)脈氧分壓差P（A-a）O2、肺內(nèi)分流（QS/QT）、呼吸指數(shù)P（A-a）O/PaO2、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）等指標(biāo)，對(duì)建立診斷、嚴(yán)重性分級(jí)和療效評(píng)價(jià)等均有重要意義。 目前在臨床上以PaO2/FiO2最為常用，PaO2的單位采用mmHg，F(xiàn)iO2為吸入氧濃度（吸入氧分?jǐn)?shù)），如某位患者在吸入40%氧氣的條件下，PaO2為80mmHg，則PaO2/FiO2為80/0.4= 200mmHg。PaO2/FiO2正常值為400500mmHg，300mmHg是診斷ARDS的必要條件?？紤]到ARDS的病理生理特點(diǎn)，新的ARDS柏

9、林定義對(duì)監(jiān)測(cè)PaO2/FiO2時(shí)患者的呼吸支持形式進(jìn)行了限制，規(guī)定在監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鰰r(shí)患者應(yīng)用的呼氣末正壓（PEEP）/持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）不低于5cmH2O。早期由于過(guò)度通氣而出現(xiàn)呼堿，pH可高于正常，PaCO2低于正常。后期若出現(xiàn)呼吸肌疲勞或合并代謝性酸中毒，則pH可低于正常，甚至出現(xiàn)PaCO2高于正常。 （三）床邊呼吸功能監(jiān)測(cè)ARDS時(shí)血管外肺水增加、肺順應(yīng)性降低、出現(xiàn)明顯的肺內(nèi)右向左分流，但無(wú)呼吸氣流受限。上述改變，對(duì)ARDS疾病嚴(yán)重性評(píng)價(jià)和療效判斷有一定的意義。（四）心臟超聲和Swan-Ganz導(dǎo)管檢查有助于明確心臟情況和指導(dǎo)治療。通過(guò)置入Swan-Ganz導(dǎo)管可測(cè)定肺動(dòng)脈楔壓

10、（PAWP），這是反映左心房壓較為可靠的指標(biāo)。PAWP一般18mmHg則支持左心衰竭的診斷。考慮到心源性肺水腫和ARDS有合并存在的可能性，目前認(rèn)為PAWP18mmHg并非ARDS的排除標(biāo)準(zhǔn)，如果呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)不能完全用左心衰竭解釋時(shí)，應(yīng)考慮ARDS診斷?！驹\斷】根據(jù)ARDS柏林定義，滿(mǎn)足如下4項(xiàng)條件方可診斷ARDS。1.明確誘因下1周內(nèi)出現(xiàn)的急性或進(jìn)展性呼吸困難。2.胸部X線(xiàn)平片/胸部CT顯示雙肺浸潤(rùn)影，不能完全用胸腔積液、肺葉/全肺不張和結(jié)節(jié)影解釋。3.呼吸衰竭不能完全用心力衰竭和液體負(fù)荷過(guò)重解釋。如果臨床沒(méi)有危險(xiǎn)因素，需要用客觀檢查（如超聲心動(dòng)圖）來(lái)評(píng)價(jià)心源性肺水腫。4.低氯血癥 根

11、據(jù)PaO2/FiO2確立ARDS診斷，并將其按嚴(yán)重程度分為輕度、中度和重度3種。需要注意的是上述氧合指數(shù)中PaO2的監(jiān)測(cè)都是在機(jī)械通氣參數(shù)PEEP/CPAP不低于5cmH2O的條件下測(cè)得；所在地海拔超過(guò)1000m時(shí)，需對(duì)PaO2/FiO2進(jìn)行校正，校正后的PaO2/FiO2=（PaO2/FiO2）（所在地大氣壓值/760）。輕度：200mmHgPaO2/FiO2300mmHg中度：100mmHgPaO2/FiO2200mmHg重度：PaO2/FiO2100mmHg【鑒別診斷】上述ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)是非特異的，建立診斷時(shí)必須排除大面積肺不張、心源性肺水腫、高原肺水腫、彌漫性肺泡出血等，通常能通過(guò)

12、詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、體檢和X線(xiàn)胸片、心臟超聲及血液化驗(yàn)等作出鑒別。心源性肺水腫患者臥位時(shí)呼吸困難加重，咳粉紅色泡沫樣痰，肺濕啰音多在肺底部，對(duì)強(qiáng)心、利尿等治療效果較好；鑒別困難時(shí)，可通過(guò)測(cè)定PAWP、超聲心動(dòng)圖檢測(cè)心室功能等作出判斷井指導(dǎo)治療?！局委煛恐委熢瓌t與一般急性呼吸衰竭相同主要治療措施包括：積極治療原發(fā)病、氧療、機(jī)械通氣以及調(diào)節(jié)液體平衡等。（一）原發(fā)病的治療是治療ARDS的首要原則和基礎(chǔ)，應(yīng)積極尋找原發(fā)病并予以徹底治療。感染是ARDS的常見(jiàn)原因，也是ARDS的首位高危因素，而ARDS又易并發(fā)感染，所以對(duì)所有患者都應(yīng)懷疑感染的可能，除非有明確的其他導(dǎo)致ARDS的原因存在。治療上宜選擇廣譜抗生素

13、。（二）糾正缺氧采取有效措施盡快提高PaO2。一般需高濃度給氧，使PaO260mmHg或Sa O290%。輕癥者可使用面罩給氧，但多數(shù)患者需使用機(jī)械通氣。（三）機(jī)械通氣盡管ARDS機(jī)械通氣的指征尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為一旦診斷為ARDS，應(yīng)盡早進(jìn)行機(jī)械通氣。輕度ARDS患者可試用無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPPV），無(wú)效或病情加重時(shí)盡快氣管插管行有創(chuàng)機(jī)械通氣。機(jī)械通氣的目的是維持充分的通氣和氧合，以支持臟器功能。由于ARDS肺病變具有“不均一性”和“小肺”的特點(diǎn)，當(dāng)采用較大潮氣量通氣時(shí)，氣體容易進(jìn)入順應(yīng)性較好、位于非重力依賴(lài)區(qū)的肺泡，使這些肺泡過(guò)度擴(kuò)張，造成肺泡上皮和血管內(nèi)皮損傷，加重肺損傷；而萎陷的

14、肺泡在通氣過(guò)程中仍處于萎陷狀態(tài)，在局部擴(kuò)張肺泡和萎陷肺泡之間產(chǎn)生剪切力，也可引起嚴(yán)重肺損傷。因此ARDS機(jī)械通氣的關(guān)鍵在于：復(fù)張萎陷的肺泡并使其維持開(kāi)放狀態(tài)，以增加肺容積和改善氧合，同時(shí)避免肺泡過(guò)度擴(kuò)張和反復(fù)開(kāi)閉所造成的損傷。目前，ARDS的機(jī)械通氣推薦采用肺保護(hù)性通氣策略，主要措施包括合適水平的PEEP和小潮氣量。1 .PEEP的調(diào)節(jié) 適當(dāng)水平的PEEP可使萎陷的小氣道和肺泡再開(kāi)放，防止肺泡隨呼吸周期反復(fù)開(kāi)閉，使呼氣末肺容量增加，并可減輕肺損傷和肺泡水腫，從而改善肺泡彌散功能和通氣/血流比例，減少肺內(nèi)分流，達(dá)到改善氧合和肺順應(yīng)性的目的。但PEEP可增加胸內(nèi)正壓，減少回心血量，并有加重肺損傷的

15、潛在危險(xiǎn)。因此在應(yīng)用PEEP時(shí)應(yīng)注意：對(duì)血容量不足的患者，應(yīng)補(bǔ)充足夠的血容量以代償回心血量的不足；同時(shí)不能過(guò)量，以免加重肺水腫。從低水平開(kāi)始，先用5cmH2O，逐漸增加至合適的水平，爭(zhēng)取維持PaO2大于60mmHg而FiO2小于0.6。一般PEEP水平為818cmH2O。2.小潮氣量 ARDS機(jī)械通氣采用小潮氣量，即68ml/kg，旨在將吸氣平臺(tái)壓控制在30 35cmH2O以下，防止肺泡過(guò)度擴(kuò)張。為保證小潮氣量，可允許一定程度的CO2潴留和呼吸性酸中毒（pH 7.257. 30），即允許性高碳酸血癥。合并代謝性酸中毒時(shí)需適當(dāng)補(bǔ)堿。迄今為止，對(duì)ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)如何選擇通氣模式尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

16、壓力控制通氣可以保證氣道吸氣壓不超過(guò)預(yù)設(shè)水平，避免呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷，因而較容量控制通氣更常用。其他可選的通氣模式包括雙相氣道正壓通氣、反比通氣、壓力釋放通氣等，并可聯(lián)用肺復(fù)張法、俯臥位通氣等進(jìn)一步改善氧合。（四）液體管理為減輕肺水腫，應(yīng)合理限制液體入量，以可允許的較低循環(huán)容量來(lái)維持有效循環(huán)，保持肺臟處于相對(duì)“干”的狀態(tài)。在血壓穩(wěn)定和保證臟器組織灌注前提下，液體出入量宜輕度負(fù)平衡，可使用利尿藥促進(jìn)水腫的消退。關(guān)于補(bǔ)液性質(zhì)尚存在爭(zhēng)議，由于毛細(xì)血管通透性增加，膠體物質(zhì)可滲至肺間質(zhì)，所以在ARDS早期，除非有低蛋白血癥，不宜輸注膠體液。對(duì)于創(chuàng)傷出血多者，最好輸新鮮血；輸庫(kù)存1周以上的血時(shí)，應(yīng)加用微過(guò)濾

17、器，以免發(fā)生微栓塞而加重ARDS。（五）營(yíng)養(yǎng)支持與監(jiān)護(hù)ARDS時(shí)機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，應(yīng)補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)。靜脈營(yíng)養(yǎng)可引起感染和血栓形成等并發(fā)癥，應(yīng)提倡全胃腸營(yíng)養(yǎng)，不僅可避免靜脈營(yíng)養(yǎng)的不足，而且能夠保護(hù)胃腸黏膜，防止腸道菌群異位。ARDS患者應(yīng)入住ICU，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)呼吸、循環(huán)、水電解質(zhì)、酸堿平衡及其他重要臟器的功能，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。（六）其他治療糖皮質(zhì)激素、表面活性物質(zhì)、魚(yú)油和吸入一氧化氮等在ARDS中的治療價(jià)值尚不確定?！绢A(yù)后】文獻(xiàn)系統(tǒng)綜述提示ARDS的病死率為36% -44%。預(yù)后與原發(fā)病和疾病嚴(yán)重程度明顯相關(guān)。繼發(fā)于感染中毒癥或免疫功能低下患者并發(fā)條件致病菌引起的肺炎患者預(yù)后極差。ARDS單純