醫(yī)院感染診斷與報告

1、醫(yī)院感染的診斷及報告,Quintessence11,醫(yī)院感染的定義,是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前己開始或入院時己存在的感染，醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染,醫(yī)源性感染：是與醫(yī)學(xué)有關(guān)的感染，包括發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)，甚至在醫(yī)院外，與疾病的診斷、治療或預(yù)防有密切關(guān)聯(lián)的感染。范圍較醫(yī)院感染更大。 醫(yī)院感染：在醫(yī)院內(nèi)獲得，并在醫(yī)院內(nèi)發(fā)病，醫(yī)院內(nèi)感染而在醫(yī)院外發(fā)病，以及前一醫(yī)院感染在轉(zhuǎn)院后發(fā)病。醫(yī)院感染涉及在醫(yī)院內(nèi)活動的一切人員，即病人、陪護(hù)、探視者以及醫(yī)院工作人員,感染性疾病是涉及到臨床每個科室的課題,我國將感染性疾病稱為傳

2、染性疾病，即傳統(tǒng)的“傳染病”，而感染性疾病不僅包括了傳統(tǒng)的傳染病，和以往不歸傳染科收治的有明確病原體感染的疾病，而且還包括了一般情況下對健康人并無危害條件致病菌的感染。感染性疾病是一個涵蓋所有致病微生物，通過不同方式引起人體感染并出現(xiàn)臨床癥狀的疾病。幾乎涉及到臨床各個科室,感染性疾病是涉及到臨床每個科室的課題,在醫(yī)療實踐中由于人們?yōu)E用抗生素所導(dǎo)致細(xì)菌、病毒的耐藥性提高，給人類治療感染性疾病提出了新的挑戰(zhàn)。于是人們又開發(fā)更新、更敏感的藥物，致病微生物與人類就這樣道高一尺，魔高一丈，周而復(fù)始的變化著。人類與致病微生物的抗?fàn)帉肋h(yuǎn)繼續(xù)下去,感染,感染是微生物對宿主的異常侵染定致的微生物與宿主之間相

3、互作用的一種生態(tài)景觀。 感染的結(jié)局：微生物是增殖、限制和死亡，宿主是隱性感染、帶菌、健康或顯性感染與死亡。 感染的意義：感染是普遍的，發(fā)病是偶然的，感染是制止感染的最好措施，是保持微生物與其宿主生態(tài)平衡的一種生理功能,感染過程,1.病原體被清除： 在病原體少或毒力低或宿主機(jī)體抵抗力強(qiáng)的情況下-病原體進(jìn)入機(jī)體后被特異性和非特異性免疫機(jī)制所清除,感染過程,2.病原攜帶狀態(tài)： 分潛伏期、恢復(fù)期和健康攜帶 按攜帶病原時間以3個月為界 3個月急性攜帶 3個月慢性攜帶 “健康”病原攜帶者的共同特點(diǎn)是能排病原體而無臨床表現(xiàn)及免疫應(yīng)答。 健康攜帶者和慢性攜帶者常不易為人們識別(MRSA攜帶者)，在醫(yī)院感染中具

4、有重要流行病學(xué)意義,感染過程,3.潛伏性感染： 病原體進(jìn)入機(jī)體后或患某一傳染病后，病原體寄生于人體某一部位，機(jī)體免疫將病原體局限不顯示臨床表現(xiàn)，也不能將病原體清除，當(dāng)機(jī)體免疫功能明顯降低時，病原體又大量復(fù)制或繁殖，出現(xiàn)臨床表現(xiàn),感染過程,4.隱性感染： 又稱亞臨床感染。病原體僅引起宿主發(fā)生特異性免疫應(yīng)答，而不引起或只引起輕度組織損傷，無明顯的癥狀、體征甚至生化改變，只能通過免疫學(xué)檢測才能發(fā)現(xiàn)，但宿主能排除病原體,感染過程,5.顯性感染： 又稱臨床感染，系指病原體侵入人體后，不僅引起免疫應(yīng)答，而且通過病原體本身的作用和變態(tài)反應(yīng)導(dǎo)致組織損傷，引發(fā)病理改變和臨床表現(xiàn),感染因子引起的 “非感染性疾病”

5、,1） 幽門螺旋桿菌引發(fā)潰瘍及胃癌。 2） 巨細(xì)胞病毒、肺炎衣原體感染與冠狀動脈疾病發(fā)病機(jī)制有關(guān)。 3） 腸出血性大腸桿菌O157:H7可引起溶血性尿毒癥綜合癥。 4） 單純皰疹病毒與佰氏柔氏螺旋體引起bell面神經(jīng)癱。 5）人類免疫缺陷病毒（HIV）感染后可發(fā)生Raposi肉瘤（2030%），淋巴瘤（510%），口腔與肛門附近鱗形細(xì)胞癌（12,6.乙型肝炎病毒與丙型肝炎病毒（HBV,HCV），流行病學(xué)證實，認(rèn)為與肝癌發(fā)生有關(guān)。 7. EB病毒可引起鼻咽癌。 8. 單純皰疹病毒可引起宮頸癌。 9. 乳頭狀病毒可誘發(fā)上皮粘膜腫瘤。 10.血吸蟲可引發(fā)膀胱癌，日本血吸蟲引發(fā)直腸癌。 11. 逆轉(zhuǎn)錄

6、病毒HTLV I/II可誘發(fā)淋巴細(xì)胞瘤白血病,感染性疾病的基本條件,1. 具有病原體、傳染性（感染性）、可以引起流行。感染后有免疫性。 2. 有時間性。潛伏期、前驅(qū)期（診斷困難）、癥狀明顯期、恢復(fù)期、后遺癥期。 復(fù)發(fā)：體溫正常后12周，體溫又上升，細(xì)菌又繁殖，炎癥出現(xiàn)。 復(fù)燃：體溫未完全下降至正常，體溫又上升，感染癥狀加重。 上述二種情況均不稱為二次感染,醫(yī)院感染的流行病學(xué)特征,多為散發(fā)性，但可以出現(xiàn)流行或暴發(fā)。后者社會影響和效果更為嚴(yán)重 多為機(jī)會性感染，細(xì)菌耐藥性高，內(nèi)源性感染在增加 具有傳染病的某些特征，但多數(shù)不具有傳染性 涉及環(huán)節(jié)多，控制難度大,醫(yī)院感染流行環(huán)節(jié),感染源 1.外源性：可預(yù)

7、防性感染 (1)病人和病原攜帶者(人和動物) (2)醫(yī)院無生命環(huán)境(物品、液體、食物等） 2.內(nèi)源性：難以預(yù)防性感染 皮膚、上呼吸道和口咽部、泌尿生殖道、胃腸道,外源性感染,病原體來自于： 外環(huán)境、其他病人污染的醫(yī)用設(shè)備和醫(yī)務(wù)人員的手： 傳染性疾患如SARS，輸注性感染如乙、丙型肝炎，植入物相關(guān)感染如人工關(guān)節(jié)感染,內(nèi)源性感染包括： 菌群失調(diào)-二重感染 細(xì)菌移位-主動移位 被動移位 潛在活化(HSV CMV TB,1985年瑞典一位微生物學(xué)家統(tǒng)計出一個健康成人全身寄居的微生物,總量達(dá)1271克，主要為細(xì)菌。 其中眼1克 鼻10克 口腔20克 上呼吸道20克 陰道20克 皮膚200克 胃腸道100

8、0克,醫(yī)院感染流行環(huán)節(jié),傳播途徑 1.呼吸道傳播 2.消化道傳播 3.接觸傳播：直接 間接 血液、體液 侵入性操作 垂直,醫(yī)院感染流行環(huán)節(jié),易感人群 免疫損害宿主和有慢性基礎(chǔ)疾病 老年人和嬰幼兒、營養(yǎng)不良者 長期接受抗菌素治療 長期住院特別是住ICU 接受侵襲性操作診斷治療,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的危險因素,1.收治危重、急救病人多，醫(yī)院感染增多，因為醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，血管導(dǎo)管廣泛應(yīng)用，輸血輸液多，增加了感染機(jī)會。 2.收治老年人、新生兒多 3.器官移植、重難手術(shù)多、手術(shù)時間長 4.侵入性操作多，如導(dǎo)尿管、氣管插管、動靜脈插管、內(nèi)窺鏡、監(jiān)控儀器探頭等的普遍應(yīng)用,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的危險因素,5.電子醫(yī)療儀器和創(chuàng)傷性儀器的

9、頻繁使用 6.抗生素藥物、免疫抑制劑和細(xì)胞毒藥物廣泛應(yīng)用，損傷了機(jī)體正常細(xì)胞，降低了機(jī)體免疫力，擾亂了正常細(xì)菌的生態(tài)平衡，是病人發(fā)生醫(yī)院感染的基礎(chǔ),醫(yī)院感染的診斷原則,1.不完全依賴實驗室的檢查，醫(yī)院感染病例以臨床診斷為主，力求做出病原學(xué)診斷。 2.顯性感染為主,下列情況屬于醫(yī)院感染,1 無明確潛伏期的感染，規(guī)定入院四十八小時后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。 2 本次感染直接與上次住院有關(guān)。 3 在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其它部位新的感染（除外膿毒血癥遷徙灶）,或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上有分出新的病原體（排出污染和原來的混合感染）的感染,下

10、列情況屬于醫(yī)院感染,4. 新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染。 5.由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等感染。 6. 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得感染,下列情況不屬于醫(yī)院感染,1. 皮膚粘膜開放性傷口只有細(xì)菌定植而無炎癥表現(xiàn)。 2. 由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)。 3. 新生兒經(jīng)胎盤獲得（出生后48小時內(nèi)發(fā)?。┑母腥?，如單純皰疹、弓形體病、水痘等。 4. 患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作,醫(yī)院感染的爆發(fā)與流行,流行：指一個醫(yī)院在某一時間段內(nèi)，某種醫(yī)院感染病例不斷發(fā)生，其發(fā)病率超過平?；蚯耙荒晖诘?3倍。 爆發(fā)：指短時期內(nèi)，在某一病人群體中突然發(fā)生3例以上同種同源

11、病原體引起的感染。爆發(fā)是醫(yī)院感染流行的一種方式,醫(yī)院感染診斷依據(jù),1.詳細(xì)的病史(既往史、現(xiàn)病史) 2.疾病發(fā)展過程的記錄 3.實驗室及影像學(xué)檢查結(jié)果 4.易感因素 5.流行病學(xué)資料 6.入院至發(fā)病時間 7.該感染平均潛伏期,診斷程序,一、確定感染(同社會性感染) 二、醫(yī)院感染： 1.入院至發(fā)病時間 2.潛伏期 3.與醫(yī)院環(huán)境醫(yī)用設(shè)施的同源性(病原學(xué)診斷、感染部位診斷) 病原體培養(yǎng)、特異性抗體、影像學(xué),呼吸系統(tǒng),一、上呼吸道感染 二、下呼吸道感染 三、胸膜腔感染,心血管系統(tǒng),一、侵犯心臟瓣膜(包括人工心瓣膜)的心內(nèi)膜炎。 二、心肌炎或心包炎,血液系統(tǒng),一、血管相關(guān)性感染 二、敗血癥 三、輸血相

12、關(guān)性感染,腹部和消化系統(tǒng),一、感染性腹瀉 二、胃腸道感染 三、抗菌藥物相關(guān)性腹瀉 四、病毒性肝炎 五、腹(盆)腔內(nèi)組織感染 六、膜水感染,中樞神經(jīng)系統(tǒng),一、細(xì)菌性腦膜炎、腦室炎 二、顱內(nèi)膿腫(包括腦膿腫、硬膜下和硬膜外膿腫等) 三、椎管內(nèi)感染,泌尿系統(tǒng),泌尿系統(tǒng)(包括腎、腎周圍組織、輸尿管、膀胱、尿道等)感染,手術(shù)部位,一、表淺手術(shù)切口感染 二、深部手術(shù)切口感染 三、器官(或腔隙)感染,皮膚和軟組織,一、皮膚感染 二、軟組織感染 三、褥瘡感染 四、燒傷感染 五、乳腺膿腫或乳腺炎 六、臍炎 七、嬰兒膿皰病,骨、關(guān)節(jié),一、關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊感染 二、骨髓炎 三、錐間盤感染,生殖道,一、外陰切口感染 二、

13、陰道穹隆部感染 三、急性盆腔炎 四、子宮內(nèi)膜炎 五、男女性生殖道的其他感染,口腔：口腔組織的相關(guān)感染。 其他部位：涉及多個器官或系統(tǒng)，而又不適合歸于某系統(tǒng)的感染；通常為病毒感染；如麻疹、風(fēng)疹、傳染性單核細(xì)胞增多癥；病毒性皮疹也應(yīng)列入此類，如單純皰疹、水痘、帶狀皰疹等,輸液及輸血反應(yīng),1 過敏反應(yīng) 存在過敏原； 2 熱原反應(yīng) 存在耐熱超濾微粒 3 菌血癥（一過性或持續(xù)性） 4溶血 只有菌血癥才屬于醫(yī)院感染,漏診常見原因,目前醫(yī)院感染沒有獨(dú)立學(xué)科，不理解 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及其特殊性； 病原學(xué)診斷和影像學(xué)診斷資料少 醫(yī)院質(zhì)控指標(biāo)不當(dāng)； 臨床表現(xiàn)不典型 病歷記錄不完整； 目前部分醫(yī)院未開展前瞻性監(jiān)測,

14、醫(yī)院感染的影響因素和變化趨勢,1.入院時診斷錯誤，如猩紅熱早期誤診為麻疹，鼠傷寒沙門氏菌病誤診為嬰兒腹瀉等。 2.入院時處于另一種傳染病的潛伏期，或同時是另一種病原體的攜帶者。 3.醫(yī)院隔離制度和無菌操作技術(shù)不嚴(yán)格，是導(dǎo)致醫(yī)院感染的重要原因,醫(yī)院感染的影響因素和變化趨勢,4.醫(yī)院管理不善，設(shè)施不全等，增加交叉感染的機(jī)會。 5.病人住院時間和手術(shù)前準(zhǔn)備時間愈長，醫(yī)院感染的機(jī)會愈大。 6.醫(yī)院內(nèi)環(huán)境不同，醫(yī)院感染的發(fā)生率和發(fā)生感染的部位也有差別,醫(yī)院感染率升高的主要原因,1.人群年齡老化，醫(yī)院感染對兩個極端年齡威脅最大。 2.抗生素使用不合理，致使耐藥菌廣泛存在，感染力增強(qiáng)，難以治療控制。 3.激

15、素、免疫抑制劑、抗腫瘤藥物、放射治療的普遍應(yīng)用，機(jī)體抵抗力下降，增加了條件致病菌的致病作用,醫(yī)院感染率升高的主要原因,4.新的診斷和治療器械的應(yīng)用，如纖維內(nèi)窺鏡，尚無有效理想的消毒滅菌方法,醫(yī)院感染病例報告,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及時診斷醫(yī)院感染病例，建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測制度，分析醫(yī)院感染的危險因素，并針對導(dǎo)致醫(yī)院感染的危險因素，實施預(yù)防與控制措施。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染的暴發(fā)，分析感染源、感染途徑，采取有效的處理和控制措施，積極救治患者,醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生以下情形時，應(yīng)當(dāng)于12小時內(nèi)向所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)

16、構(gòu)報告。所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門確認(rèn)后，應(yīng)當(dāng)于24小時內(nèi)逐級上報至省級人民政府衛(wèi)生行政部門。省級人民政府衛(wèi)生行政部門審核后，應(yīng)當(dāng)在24小時內(nèi)上報至衛(wèi)生部,一）5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；（二）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；（三）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果,醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下情形時，應(yīng)當(dāng)按照國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）的要求進(jìn)行報告：（一）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件；（二）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；（三）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染,醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應(yīng)當(dāng)按照中華人民共和國傳染病防治法和國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案的規(guī)定進(jìn)行報告和處理,醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，所在地的疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，查找感染源、感染途徑、感染因素，采取控制措施，防止感染源的傳播和感染范圍的擴(kuò)大。衛(wèi)生行政部門接到報告，