眼表疾病課件

1、眼表疾病,1,眼 表 疾 病(ocular surface disease,OSD,眼表疾病,2,概 述,2021/1/9,2,眼表疾病,3,眼表的臨床意義：是指參與維持眼球表面健康的防護(hù)體系中的所有外眼附屬器，包括結(jié)膜、角膜、眼瞼、淚器及淚膜。 解剖學(xué)上：上、下瞼緣間的整個(gè)眼球表面全部的粘膜上皮，包括角膜上皮、角膜緣上皮和結(jié)膜上皮,2021/1/9,3,眼表疾病,4,2021/1/9,4,眼表疾病,5,一、維持正常眼表的主要因素,一）眼瞼和神經(jīng)反射 主動(dòng)性（保護(hù)性）閉瞼：保護(hù)結(jié)膜、角膜 視神經(jīng)/聽神經(jīng)（傳入弧）面神經(jīng)（傳出?。?非隨意性（瞬目）閉瞼：穩(wěn)定淚膜 510s 1次 三叉神經(jīng)的眼支（

2、傳入弧）面神經(jīng)（傳出?。?眼瞼的保護(hù)性反射很重要，眼表重建和角膜移植術(shù)前必須先行眼瞼重建,2021/1/9,5,眼表疾病,6,二）淚液和淚膜,1、淚液一般性狀 淚液為弱堿性透明液體 水占98.2 除含有少量蛋白和無機(jī)鹽外，尚含有溶菌酶、免疫球蛋白A(IgA)，補(bǔ)體系統(tǒng)，溶素和乳鐵蛋白 正常情況下為等滲性,2021/1/9,6,眼表疾病,7,2、淚膜(tear film) 是通過眼瞼瞬目運(yùn)動(dòng)將淚液涂布在眼表形成的3050m厚的超薄層。 淚膜由外向內(nèi)分3層 脂質(zhì)層：由瞼板腺、Zeis腺分泌 水液層：由淚腺和副淚腺分泌而成 黏蛋白層：由結(jié)膜杯狀細(xì)胞分泌的黏蛋白、結(jié)膜非杯 狀細(xì)胞和角膜上皮細(xì)胞表達(dá)的跨

3、膜蛋白構(gòu)成,2021/1/9,7,眼表疾病,8,3、淚膜的功能,濕潤及保護(hù)角膜和結(jié)膜上皮； 填補(bǔ)上皮間的不規(guī)則界面，保證角膜的光滑； 通過機(jī)械沖刷及內(nèi)含的抗菌成分抑制微生物生長； 為角膜提供氧氣和所需的營養(yǎng)物質(zhì)； 含有大量的蛋白質(zhì)和細(xì)胞因子，調(diào)節(jié)角膜和結(jié)膜的多種細(xì)胞功能,2021/1/9,8,眼表疾病,9,三）眼表上皮及干細(xì)胞 角膜上皮：來源于角膜緣干細(xì)胞，非常重要 結(jié)膜上皮：來源于結(jié)膜干細(xì)胞（穹窿部、瞼緣 皮膚與粘膜結(jié)合處,2021/1/9,9,眼表疾病,10,干細(xì)胞存在于所有自行更新的組織中。是一些壽命長、具有強(qiáng)大細(xì)胞分裂潛力的細(xì)胞，自行繁衍引起細(xì)胞和組織的更新,2021/1/9,10,眼

4、表疾病,11,2021/1/9,11,眼表疾病,12,二、眼表功能單位的完整對(duì)維持眼表 穩(wěn)定的作用,眼表是一個(gè)“整體”概念，參與維持眼表的正常的所有因素，如淚腺、瞼板腺、淚道和眼表上皮組成一個(gè)完整的功能單位，調(diào)節(jié)著眼表細(xì)胞的更新和淚膜的代謝。 當(dāng)調(diào)節(jié)過程的任何環(huán)節(jié)遭受破壞，均可在臨床上出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征,2021/1/9,12,眼表疾病,13,眼表疾病,2021/1/9,13,眼表疾病,14,眼表疾病的概念,眼表疾?。╫cular surface disease,OSD）泛指損害角結(jié)膜眼表正常結(jié)構(gòu)與功能的疾病。 眼表疾病與淚液疾病有關(guān)，又稱為眼表淚液疾病。 眼表疾病包括所有的淺層角膜病、結(jié)膜

5、病及外眼疾病、淚液疾病,2021/1/9,14,眼表疾病,15,一、眼表疾病的病因,臨床上，任何引起眼表損害的疾病，最終將表現(xiàn)為角膜緣干細(xì)胞功能障礙，這是眼表疾病致盲的主要原因。 先天性：先天性無虹膜 最常見 后天性：眼表面外傷（化學(xué)傷、熱燒傷、輻射傷） 慢性炎癥（角結(jié)膜炎、角膜緣炎等） 免疫性炎癥（ Stevens-Johnson綜合征、類天皰瘡 、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等） 醫(yī)源性損傷（手術(shù)或冷凍、藥物） 角膜接觸鏡 眼表腫瘤（鱗狀細(xì)胞癌,2021/1/9,15,眼表疾病,16,1、眼表鱗狀上皮化生 表現(xiàn)為病理性的非角化上皮向角化上皮化生，結(jié)膜的鱗狀上皮化生還伴有杯狀細(xì)胞的喪失。 病因明確，包括化

6、學(xué)傷、Stevens-Johnson綜合癥、眼類天皰瘡等 主要誘因：淚膜穩(wěn)定性下降、角結(jié)膜炎癥，結(jié)膜杯狀細(xì)胞消失又加重淚膜的不穩(wěn)定,2021/1/9,16,二、眼表疾病的分類,眼表疾病,17,2、角膜上皮結(jié)膜化 表現(xiàn)為結(jié)膜上皮侵入角膜替代正常的角膜上皮，在角膜上皮的部位可出現(xiàn)杯狀細(xì)胞。 臨床上分2種：病因明確，損傷造成的角膜緣干細(xì)胞缺乏；病因不明確，可能是基質(zhì)微環(huán)境異常導(dǎo)致的角膜緣干細(xì)胞缺乏。如神經(jīng)麻痹性角膜炎、邊緣性角膜炎、翼狀胬肉等,2021/1/9,17,眼表疾病,18,三、眼表疾病的臨床表現(xiàn),角膜上皮結(jié)膜化 角膜表面或深層新生血管 角膜上皮糜爛，持續(xù)性角膜潰瘍 眼表面干燥 假性翼狀胬肉

7、形成 常有眼紅、干澀、異物感、畏光、視力下降等,2021/1/9,18,眼表疾病,19,四、眼表疾病的治療原則 1 提供上皮生長所需的、相對(duì)健康的基質(zhì)和 基底膜及有活力的上皮干細(xì)胞來源 2 應(yīng)用藥物減輕炎癥和抑制排斥反應(yīng) 3 改善干眼癥狀,2021/1/9,19,眼表疾病,20,眼表重建,1. 提供上皮生長的、相對(duì)健康的基質(zhì)和 基底（ 提供纖維膠質(zhì)支架-結(jié)膜移植、 羊膜移植、板層角膜移植） 2. 存在有活力的眼表上皮干細(xì)胞 （自身殘留、角膜緣干細(xì)胞移植,2021/1/9,20,眼表疾病,21,淚膜穩(wěn)定 淚液涂布、成分等異常影響眼表重建 眼表上皮細(xì)胞的保護(hù)及重建 移植體的微循環(huán) 淚膜穩(wěn)定,202

8、1/1/9,21,眼表疾病,22,干 眼,2021/1/9,22,眼表疾病,23,干眼(dry eye)概念 角結(jié)膜干燥癥又稱為干眼，是指各種原因引起的淚液質(zhì)和量或動(dòng)力學(xué)的異常導(dǎo)致的淚膜穩(wěn)定性下降，并伴有眼部不適和（或）眼表組織病變特征的多種疾病的總稱,2021/1/9,23,眼表疾病,24,病因與分類：1995年美國干眼研究小組 2007年國際干眼病研究會(huì) 淚液生成不足型 水樣液缺乏性干眼癥（ATD） Sjgren綜合征所致干眼癥（SS-ATD) 不伴sjgren綜合征的干眼癥（非SS-ATD）蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼癥 （MGD） 瞼板功能障礙 暴露及角膜接觸鏡所致干眼癥,2021/1/9,24,眼

9、表疾病,25,臨床表現(xiàn) 癥狀：干澀、異物感、燒灼感、畏光、眼紅、視物模糊、視力波動(dòng)、難以名狀的不適、不能耐受有煙塵的環(huán)境等,2021/1/9,25,眼表疾病,26,臨床檢查 1. 淚液分泌實(shí)驗(yàn)(Schirmer test) 2. 淚膜破裂時(shí)間 (break-up time,BUT) 3. 角膜熒光素染色 4. 角、結(jié)膜虎紅染色,2021/1/9,26,眼表疾病,27,1. 淚液分泌實(shí)驗(yàn)(Schirmertest) 用5mm35mm濾紙條，一端5mm處折疊彎曲插入結(jié)膜囊，懸掛在下眼瞼內(nèi)或外中1/3處。測定5min時(shí)，淚液濕潤的長度，10mm/5min為低分泌 ，5mm為干眼癥,2021/1/9,

10、27,眼表疾病,28,2. 淚膜破裂時(shí)間(break-up time,BUT) 目的：檢查粘Pr分泌是否異常，正常為1045秒，10秒為淚膜不穩(wěn)定。 方法：1%熒光素鈉滴入結(jié)膜囊，瞬目23次，裂隙燈藍(lán)光下檢查。令患者向前注視，不瞬目，觀察角膜表面綠色淚液膜破裂所需時(shí)間。表現(xiàn)為“海洋”面上出現(xiàn)黑色小島。BUT指最后一次瞬目到干燥斑出現(xiàn)之間的時(shí)間,2021/1/9,28,眼表疾病,29,3. 角膜熒光素染色 觀察角膜上皮缺損和判斷淚河高度 熒光素能使淚膜染色,2021/1/9,29,眼表疾病,30,4. 角、結(jié)膜虎紅染色 染色陽性者為干燥、失活的上皮細(xì)胞 孟加拉玫瑰紅染色法(Rose Bengal

11、 Staining)，熒光素的衍生物，不能使淚膜染色，但能使失去活性的或擦傷的上皮細(xì)胞染色，粘膜著色,2021/1/9,30,眼表疾病,31,實(shí)驗(yàn)室檢查 1. 淚液滲透壓測定 2. 淚液乳鐵蛋白含量測定 3. 淚液溶菌酸含量測定 4. 淚液羊齒狀物試驗(yàn)(TFT) 5. 淚液清除率檢查(TCR) 6. 活檢及印跡細(xì)胞學(xué)檢查,2021/1/9,31,眼表疾病,32,1. 淚液滲透壓測定 干眼癥升高，312moms/L可診 斷干眼癥 2. 淚液乳鐵Pr含量測定 干眼癥時(shí)乳鐵蛋白Pr含量降低，69歲以前1.04mg/ml，70歲以上0.85mg/ml，可診斷干眼癥,2021/1/9,32,眼表疾病,3

12、3,3. 淚液溶菌酸含量測定 干眼癥時(shí)含量下降，沒有特異性 4. 淚液羊齒狀物試驗(yàn)(TFT) 糖Pr缺乏性干眼癥，不能形成良好的羊齒狀物,2021/1/9,33,眼表疾病,34,5.淚液清除率檢查(TCR) 了解淚液清除有無延遲 6.活檢及印跡細(xì)胞學(xué)檢查 杯狀細(xì)胞密度降低，核/漿比 上皮細(xì)胞磷狀化生，角膜上皮結(jié)膜化,2021/1/9,34,眼表疾病,35,診斷 1.干眼癥的癥狀 2. 淚液分泌減少，淚膜不穩(wěn)定的臨床檢 查證據(jù) 3. 眼表面上皮細(xì)胞的損害 4. 淚液的滲透壓增高,2021/1/9,35,眼表疾病,36,治療 1.水樣液缺乏性干眼癥 2.蒸發(fā)過強(qiáng)型,2021/1/9,36,眼表疾病

13、,37,1. 水樣液缺乏性干眼癥 消除誘因，治療原發(fā)病 補(bǔ)充淚液：人工淚液 玻璃酸鈉、1%甲基纖維素等,2021/1/9,37,眼表疾病,38,減少淚液流失 減少蒸發(fā) 戴硅膠眼罩 濕房鏡 潛水鏡 親水性角膜接觸鏡 眼瞼縫合 淚點(diǎn)封閉 a. 暫時(shí)性：淚點(diǎn)栓子或硅膠塞 b. 永久性：淚點(diǎn)封閉術(shù) （燒灼、 手術(shù)切除,2021/1/9,38,眼表疾病,39,促進(jìn)淚液分泌 用于淚腺組織尚有部分功能者 新斯的明15mg tid 手術(shù)治療 淚膜重建（自體游離頜下腺移植） 瞼裂縫合術(shù)、人工角膜等 sjgrens 綜合征所致干眼癥 用0.1%環(huán)胞霉素A(CsA,2021/1/9,39,眼表疾病,40,2. 蒸發(fā)過